一期根治術配合中藥化腐生肌治療肛門直腸周圍膿腫94例的臨床觀察

[摘要] 目的 探討肛門直腸周圍膿腫合理、有效的治療方法。 方法 采用一期根治術配合中藥化腐生肌治療肛門直腸周圍膿腫94例。 結果 94例患者全部一期治愈，其中2例出現肛門滲液，其他病例未出現術后并發癥。全部病例術后隨訪0.5～5年，無患者復發和形成肛瘺。術后配合中藥化腐清創換藥，對促進局部傷口愈合有明顯的積極的影響。 結論 一期根治術配合中藥化腐生肌治療可使患者避免二次手術，并能減輕患者再手術的痛苦和經濟負擔，是治療肛門直腸周圍膿腫合理有效的、值得推廣的方法。

[關鍵詞] 肛門直腸周圍膿腫；一期根治術；化腐生肌；中藥

[中圖分類號] R657.1+5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0109-02

肛周膿腫是肛腸科常見病，需手術治療才能治愈。術后創面大、滲出多，愈合遲緩，患者痛苦不堪，如何促進創面愈合并預防復發成為目前肛周膿腫治療領域研究的重點。2007年3月～2012年3月我們采用一期根治術配合中藥化腐生肌治療肛門直腸周圍膿腫94例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入患者基本情況：男83例，女11例；年齡13～89歲，平均（36.4±11.7）歲；病程3～10 d。其中肛周皮下膿腫17例（18.1%），低位肌間隙膿腫32例（34%），肛管后間隙膿腫12例（12.8%），坐骨直腸間隙膿腫28例（29.8%），其中雙側坐骨直腸間隙膿腫4例，合并直腸黏膜下膿腫2例，高位肌間隙膿腫5例（5.3%）。

1.2 治療方法

取截石位，常規消毒、鋪無菌巾，采用鞍區阻滯或靜脈全麻。待肛管松弛后，做肛門直腸指檢，明確內口位置，用兩把組織鉗將肛門牽開，暴露出感染的肛竇（凹陷、腫大、充血），以彎止血鉗探入內口，有時可以見到膿液溢出，以此證明內口找到。將彎止血鉗指向膿腫方向并撐開，從內口向膿腫波動最明顯處，沿彎止血鉗切開，如果膿腫部位單一或表淺（在外括約肌淺層、肛管后間隙），就可以全部切開，如果膿腫多發或部位深在（累及外括約肌深層和恥骨直腸肌以上間隙膿腫、直腸后間隙膿腫合并坐骨直腸窩膿腫、雙側坐骨直腸窩膿腫），就部分切開，在這一過程中應盡可能探尋原發內口及繼發內口，所有發生病變和感染的肛隱窩應全部切除，否則極易復發。肛周膿腫的切開引流，對于暗腔的處理態度應該積極，需要從基底部完全搔扒、打開，切開引流后所有臨床癥狀如發熱、墜脹、炎性反應可隨之消失。在切開膿腔的開放和壞死組織的徹底清除時應注意男性和女性之間的區別：對男性而言，膿腫切開引流后發現有暗腔向前方陰莖部延伸時，搔扒時應避免損傷尿道部及鄰近組織；對女性則需注意嚴禁將肛門前方的肛門外括約肌皮下部切斷，以防止術后出現肛門功能障礙。我們在本臨床觀察研究過程中還發現，在肛竇感染明確甚至擠壓有膿液流出的情況下，以探針逆向探查肛竇，若探針可輕易探入膿腔，則該膿腫是原發性膿腫的可能性大，可沿探針逆向切開膿腔，挑斷部分肛門內括約肌，充分開放直腸內的引流，這一點對括約肌間型膿腫尤為重要；然后將切口向外延長，將外括約肌皮下部有選擇性地一并切斷，使引流徹底通暢，方能有利于愈合。具體方法選擇如下：①淺層切開，保留深層括約肌，掛橡皮筋，視具體情況，決定掛線松緊度，使之緩慢勒割斷部分或全部肛管直腸環[6]。②在主切口旁再做1個或2個開窗切口，與主切口形成對口引流，掛松浮橡皮筋引流。搔扒膿腔，用雙氧水沖洗，填油紗條，紗布加壓包扎。術后用我院自制的紅紗條換藥，每日2次，祛毒湯（加入方劑主要成分）熏洗坐浴，每日2次。

2 結果

本組94例患者，全部隨訪0.5～5年，無一例復發或形成肛瘺，全部一次性治愈，治愈率100%，患者住院時間9～62 d，平均（23.8±9.1）d，其中2例出現肛門有少量滲液，其他病例未出現明顯術后并發癥。

3 討論

中醫認為，肛癰一癥，術后創面濕熱未盡，余邪羈留，熱毒內蘊，氣血瘀阻，不通則痛；加之手術損傷經絡，氣機不利，氣血運行不暢，導致氣滯血瘀，故而容易留邪而進展為肛瘺；氣機運行不利，氣血不能輸布肌膚、腠理，創面失于榮養，則愈合遲緩。

現代醫學認為于肛周術后為開放性創面，神經末梢暴露，故疼痛明顯；壞死組織不斷液化排出，導致創口組織微循環、毛細血管瘀滯阻塞，加上排便、創口引流等因素，存在著污染與修復、再污染再修復的矛盾，所以肛周膿腫手術中處理和術后換藥對避免進一步形成肛瘺至關重要。

治療肛門直腸周圍膿腫的傳統方法是切開引流，不處理內口。由于沒有處理內口，多數引流后的膿腫形成肛瘺，其結果是復發和再次手術，患者要承受更多的痛苦，花費更多的時間和費用[11]。我們采用一期根治術配合中藥化腐生肌換藥治療肛門直腸周圍膿腫，可以臨床一期治愈[8，12]，使患者避免了二次手術，減輕了患者的痛苦和經濟負擔。

手術要點：①準確尋找并處理內口是手術成敗的關鍵。我們主要采用直視下尋找內口的方法，“一觸二看三切開”。先通過直腸指診，仔細觸摸，在齒線附近可以觸及到凹陷、硬結，患者對感染的肛隱窩觸痛敏感，可以有助于確定內口，再在直視下查看內口，看是否與所觸及的凹陷、硬結是同一部位，因為在肛腺感染的急性炎癥期，其所對應的肛竇常充血、腫大，旁邊有增生、肥大的肛乳頭，用蚊式鉗再仔細探查，探查時避免暴力、盲目而造成竇道，如果肛竇深達1 cm以上，就可以確定為內口[5]。當準確找到內口時，常常有膿液溢出，最后，沿止血鉗將內口切開。遇到個別患者（本組有3例）直腸指診，未觸及到明顯的凹陷、硬結，直視下不能準確找到內口時，就采用逆行尋找內口的方法，先在膿腫波動最明顯處以肛門為中心作放射狀切口，用止血鉗分離肌間隙，見有膿液排出，用探針從切口穿進，另一手指在直腸內做引導，在齒線附近最薄弱處確定內口。②正確處理肛管直腸環是術后肛門功能好壞的關鍵[3]。如果肛腺感染化膿，向上侵犯肛管直腸環以上的骨盆直腸間隙和高位的坐骨直腸間隙，或侵犯2個以上肛腺和多個肌間隙，如果一次性完全切開，必然會過度損傷肛管直腸環而導致大便失禁，如果僅做單純切開排膿，不處理內口，就會形成高位肛瘺，還需行二次手術，增加患者的痛苦[1]。因此，在切開排膿時一方面直接用手指分離開纖維隔，另一方面分離出恥骨直腸肌和外括約肌深層，掛橡皮筋，10 d時緊線1次，用20 d左右的時間將深層括約肌緩慢勒割切開，這樣可以避免過度損傷肛管直腸環[7]，而且橡皮筋還有引流的作用[9，10]，避免傷口過早粘連。坐骨直腸窩膿腫、高位肌間膿腫、直腸黏膜下膿腫存在保留括約肌問題。③徹底清除死腔，切開后，用手指在膿腔內觸摸探查，分離開所有的纖維隔，用刮匙搔扒腔內的壞死組織。④切口要足夠大，呈“V”形，使引流通暢[4]，如果膿腫波及的范圍大或到對側，一個切口不能充分引流，為避免過多損傷，就要保留皮橋，做對口引流，兩個切口之間掛浮線，于術后5～7 d拆掉。

術后換藥：①我們的所有病例的創面為開放創面，以利于引流及愈合，一般不予縫合，如發現有傷口形成“橋形”愈合或縫合傷口發生縫線反應或合并感染者，應立即拆除縫線并徹底敞開創口，常規而言，縫合傷口5～7 d拆線較為合適。換藥時見肉芽組織新鮮、嫩紅色或嫩粉色為預后良好，如果換藥時觀察肉芽組織生長不平整并高出表皮或皮緣對合較差，應作適當的處理和修剪；②高位或復雜膿腫術中掛線者，如術后7～9 d所掛皮筋仍未脫落者，可緊皮筋或換線再掛，以求短時間內切斷括約肌組織；我們總結發現，傷口填塞紗條時，應以“緊貼創面、直達內口、外緊內松”為原則，誘使傷口肉芽“從下至上、從內至外”生長，這樣就能在最大程度上避免形成“橋形”愈合，在臨床上獲得最佳的手術治療效果；③采用我院制劑紅紗條，成分有京紅粉、朱砂面、凡士林，混合成膏，均勻涂于紗布上，經高壓消毒后備用。紅紗條具有止血鎮痛、抑菌消炎、化腐提毒、祛瘀生肌之功效[2]。換藥時，將紅紗條填至傷口底部，一方面有引流作用，另一方面可使深部的壞死組織盡快液化，促進肉芽組織生長，加快傷口愈合。

我們還發現，配合簡單的有一定中醫特色的飲食調護，能縮短患者住院時間，如清淡飲食，忌食辛辣、腥膻、肥甘厚膩食物，尤其是辣椒、蔥蒜、芥末、韭菜、姜等辛辣刺激性食物會加重肛周膿腫術后患者的病情，此時可有選擇性地多攝入一些如蔬菜、水果、豆類等含維生素和纖維素較多的食物，這些食物可以使大便較易排出，若飲食不當可導致大便干燥或排便次數增多，干硬的糞便排出時，不僅疼痛劇烈引起括約肌痙攣，增加患者痛苦，還容易擦傷肛管的皮膚、黏膜或撕破肛瓣，使細菌從傷口進入肛周組織引起感染；排便次數增多后大便污染和刺激創面，二者均會增加傷口愈合的時間。

[參考文獻]

[1] 李國棟，寇玉明. 肛腸病學[M]. 北京：中國中醫藥出版社，1996：133.

[2] 榮文舟. 肛腸病術后換藥方法與藥物配制[J]. 中國醫刊，2000，35（11）：52-53.

[3] 劉明，李慧. 兩種方法治療肛周膿腫療效評價[J]. 中國當代醫藥，2009，16（15）：183-184.

[4] 段志恒，孫海榮. 內口切開Ⅰ期治療肛周膿腫的臨床治療分析[J]. 中國社區醫師，2010，12（18）：72.

[5] 李建立. 一次行根治高位復雜肛周膿腫術式探討[J]. 實用臨床醫藥雜志，2011，15（5）：72-73.

[6] 張道春. 一次性根治術治療肛周膿腫176例體會[J]. 山西醫藥雜志，2011，40（5）：485-486.

[7] 楊玉蘭. 一期根治術治療肛周膿腫256例療效觀察[J]. 云南中醫中藥雜志，2010，31（9）：32-33.

[8] 李春雨，聶敏，王軍，等. 切開掛線術與切開引流術治療肛周膿腫的療效評價[J]. 中國現代醫學雜志，2007，17（2）：203-205，208.

[9] 周在龍，谷云飛. 保留括約肌一期根治低位肛周膿腫25例[J]. 長春中醫藥大學學報，2007，23（5）：51-52.

[10] 劉長松. 肛門直腸周圍膿腫52例根治性手術經驗[J]. 中國普通外科雜志，2002，11（11）：663-664.

[11] 秦建平，周泠. 肛周膿腫術后辨證分期換藥臨床觀察[J]. 遼寧中醫雜志，2007，34（9）：1281-1282.

[12] 高瑞忠，許長年. 一期根治術治療肛周膿腫的臨床對照研究[J]. 山西醫科大學學報，2006，37（3）：290-291，295.

（收稿日期：2013-05-29）