實施社區衛生服務屬地管理對兒童計劃免疫管理和傳染病控制的影響

[摘要] 目的 了解、對比廣州市黃石街實施社區衛生服務屬地管理前后0～3歲兒童計劃免疫接種情況、兒童家長計劃免疫和傳染病知識知曉率變化，分析影響兒童及時接種的因素，探討社區衛生服務屬地管理模式對兒童計劃免疫和傳染病控制工作的意義。 方法 采用PPS抽樣的方法，對黃石街0～3歲兒童及家長進行調查。 結果 黃石街社區衛生服務中心實施社區衛生服務屬地管理前后卡介苗、脊灰疫苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、麻疹成分疫苗和乙腦疫苗“六苗”的全程接種率分別為90.00%、97.50%，全程接種及時率分別為84.76%、95.00%。實施屬地管理前后兒童家長計劃免疫和傳染病知識知曉率分別為86.46%、93.16%。影響兒童及時接種的因素包括家長對疫苗及傳染病的認識、間隔時間、接種次數等因素。 結論 實施社區屬地管理對提高兒童計劃免疫接種率，控制轄區傳染病起到積極作用。

[關鍵詞] 社區衛生服務；屬地管理 ；計劃免疫；接種及時率；影響因素

[中圖分類號] R186 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）21-0003-03

計劃免疫是控制與消滅相應傳染病的最有效、最方便、最經濟的手段[1]。目前黃石街計劃免疫工作已進入了一個相對穩定的高接種率、低發病率的鞏固階段，用接種率、發病率等指標來評價計劃免疫工作質量很難發現其中的薄弱環節，在評價機體接種后免疫效果的指標中，抗體滴度是最準確、最客觀的指標之一，疫苗的全程及時接種是保證機體產生高抗體滴度的前提，及時接種率的提高，可使接種對象在短期內產生更持久的免疫能力，能更好地應對突發性傳染性疾病的暴發流行[2]。

黃石街社區衛生服務中心于2010年6月開始實施社區衛生服務屬地管理，該管理模式是通過分片區設置公共衛生服務工作室，組建由全科醫生、全科護士、公衛醫師、健康教育管理師組成的社區責任醫師團隊定時下工作室開展工作，提供有關預防服務內容，包括：①通過與居委會溝通，及時掌握轄區內兒童計劃免疫漏種情況、嬰兒出生、兒童遷入、遷出等信息。②提供預防接種咨詢，為適齡兒童制定詳細的計劃免疫時間安排表，預約到社區衛生服務中心接受疫苗接種。③定期開展計劃免疫、傳染病健康知識講座，發放各類預防接種知識宣傳單，播放疫苗預防相關疾病的宣傳片，開辟計劃免疫宣傳欄。④發揮公共衛生聯絡員、社區樓長、片長、社區志愿者共同參與的工作機制，加強主動搜索，并借助各界力量進行計劃免疫知識宣傳和適齡兒童計劃免疫動員。

為了解黃石街實施屬地管理（以下簡稱“管理”）前后兒童計劃免疫及時接種率、兒童家長相關知識知曉情況，分析影響兒童計劃免疫及時接種的因素，探討實施屬地管理對轄區兒童計劃免疫管理和傳染病控制的意義，為優化管理模式，促進兒童計劃免疫、傳染病管理提供科學依據， 本文于2009年12月（管理前1年）及2012年12月（管理后2年）對本地區0～3 歲兒童開展計劃免疫相關情況進行調查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象

黃石街0～3歲戶籍兒童和居住在黃石街滿3個月的常住兒童及其家長。

1.2方法

（1）采用WHO推薦的用于估計接種率的按概率比例抽樣方法（PPS抽樣方法），從黃石街14個社區（村委）中隨機抽取3個社區（居委），按0～1歲、1～2歲、2～3歲三個年齡段，每個年齡段抽取40名常住兒童及其家長進行調查。（2）資料整理采用Epidata 3.0軟件建立數據庫雙錄入，資料分析采用SPSS13.0軟件。

1.3調查內容

包括一般情況、0～3歲“六苗”接種情況、兒童家長對計劃免疫及相關傳染病的知識知曉情況、兒童未及時接種的原因等。

1.4 評價標準

及時接種的判斷：按衛生部規定的免疫起始月齡和接種時間間隔開始接種，并在1個月內或完成最后1劑向后推遲1個月完成全程接種。即卡介苗在出生1個月內完成；乙肝疫苗首針在24 h內接種，其他兩針在6個月內完成；脊灰疫苗三劑在出生后5個月內完成，百白破三針在出生后6個月內完成，含麻疹成分疫苗、乙腦初種在出生9個月內完成；乙腦、含麻疹成分疫苗、百白破疫苗加強在出生后24個月內完成為及時。

2 結果

2.1 “六苗”接種情況和及時接種情況

管理后，六苗全程接種率從管理前90.00%上升到97.50%，六苗及時接種率從84.76%上升到95.00%，差異均有統計學意義。從各單苗看，“六苗”基礎性免疫管理前后無統計學差異（P > 0.05）；加強免疫管理后全程接種率明顯提高，差異有統計學意義（P < 0.05）；除卡介苗和乙肝外，其他疫苗管理前后“六苗”及時接種率差異有統計學意義（P < 0.05），見表1。

2.2 不同年齡段兒童“六苗”及時接種情況

0～1歲、1～2歲年齡組管理后及時率比管理前有顯著提高，差異有統計學差意義（P < 0.05）。2～3歲年齡組管理前后差異無統計學意義（P > 0.05），見表2。

2.3 兒童家長計劃免疫、傳染病知識和變化情況

兒童家長計劃免疫、傳染病知識總體知曉率管理后比管理前有提高，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3 。

2.4 影響兒童疫苗及時接種的多因素分析

以2012年調查兒童六苗全程及時接種率為應變量，及時接種賦值為0，非及時接種賦值為1，在α = 0.1 檢驗水平下，對六苗全程及時接種率的可能影響因素進行單因素分析，結果表明，相關知識知曉率、接種次數、接種間隔時間3 個變量對兒童六苗全程及時接種率有影響（P < 0.05）。將上述變量進行多因素Logistic 回歸分析，采用向前逐步回歸法引入自變量，建立非條件Logistic 回歸模型。結果表明，相關知識得分、接種間隔時間是影響兒童接種及時率的保護因素，說明提高相關知識知曉率、間隔時間不要太短能提高及時接種率，接種次數是危險因素，說明接種次數越多，接種及時率越低，見表4。

3 討論

調查結果顯示，黃石街實施社區衛生服務管理兩年后，0～3歲兒童疫苗全程接種率和及時率均有顯著提高，這可能與實施社區衛生服務屬地管理模式，醫師團隊加強與居委會溝通，發揮公共衛生聯絡員、社區樓長、片長、社區志愿者共同參與的工作機制，借助各界力量主動搜索漏種兒童，對適齡兒童進行計劃免疫的動員，及時提醒并預約家長到社區進行預防有關，管理后兒童家長計劃免疫、傳染病知識知曉率有大幅度提高，經Logistic 回歸分析，家長對計劃免疫相關知識知曉率是影響兒童及時接種的因素，這與相關研究對預防接種知識了解越多，其接種率越高[3]是相符的，說明通過社區衛生服務屬地管理模式能促進家長相關知識知曉率的提高，促進兒童計劃免疫的及時接種，控制相應傳染病的發生與流行，值得廣泛推廣[4]。

在社區衛生服務管理前后，卡介苗和乙肝的及時接種率差異無統計學意義，這可能與部分醫院尚未實行產科接種[1]，少數嬰兒出生時有接種禁忌證[5]等因素有關， 首針及時免疫是提供有效免疫保護的關鍵，能減少兒童暴露疾病的危險性[1]，加強乙肝疫苗計劃免疫管理，對保持較高乙肝疫苗接種率有指導意義[6]，在今后社區衛生服務屬地管理中，可通過加強居民健康教育，特別是對孕產婦宣教，動員孕產婦到正規醫院進行分娩。

從年齡段看，0～1歲、1～2歲組兒童在實施社區衛生屬地管理后六苗全程接種率、及時率均有所提高，而2～3歲組管理前后統計學無意義，可能黃石街社區衛生服務屬地管理模式于2010年6月份開始實施，2～3歲組開始計劃免疫接種正處于實施管理前半年以及剛開始實施管理初步探索階段，故這類人群預防接種干預效果還未體現出來。

經多因素非條件Logistic 回歸分析，影響兒童及時接種因素包括相關知識知曉程度、間隔時間、接種次數等因素，嬰兒期家長普遍重視程度較高，但這時期接種最頻繁，容易導致不及時接種，可通過實施一類疫苗優先接種、重點疾病優先接種原則；合理實施聯合免疫；漏種疫苗較多時采用最小間隔等措施以減少疫苗漏種[1]；隨著兒童年齡增大，1歲開始接種頻次減少，兒童家長接受預防接種的信息量減少，關注程度降低，主動性差[7]，這段時期主要以重心在發揮多部門協作加強主動監測[8]，搜索漏種兒童。預防接種工作是一項復雜的社會工程，只有遵循政府負責、社會參與、部門配合的原則，廣泛開展社會動員和宣教，才能更有效地提高兒童的疫苗接種及時率[9，10]。

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（收稿日期：2013-05-13）