昂丹司瓊不同時間及不同劑量給藥在預防婦科腹腔鏡手術PONV的臨床效果

[摘要] 目的 探討昂丹司瓊不同時間及不同劑量給藥預防婦科腹腔鏡手術術后惡心嘔吐的臨床效果。 方法 選擇全麻下行婦科腔鏡手術的患者100例為研究對象，分為四組，每組25例。第一組在麻醉誘導前5 min昂丹司瓊8 mg靜脈注射；第二組手術結束時昂丹司瓊8 mg靜脈注射；第三組麻醉誘導前5 min昂丹司瓊4 mg靜脈注射；第四組整個麻醉期間未使用任何抗嘔吐藥物。比較四組術后24 h內惡心嘔吐的發生率及程度。 結果 第一組、第二組、第三組無效例數顯著低于第四組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 昂丹司瓊能有效降低術后惡心嘔吐的發生率，且臨床效果與不同時間和不同劑量無明顯關系。

[關鍵詞] 昂丹司瓊；婦科手術；全麻；腹腔鏡手術

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）21-0082-03

術后惡心嘔吐是常見的術后并發癥。近年來對術后惡心嘔吐的認識逐漸加深，臨床上也逐漸出現相關的防治方法。昂丹司瓊作為一種止吐藥物用于預防術后惡心嘔吐逐漸得到麻醉醫師的認可，但是具體的使用時間以及使用劑量在臨床上卻有較大分歧[1]。本研究選擇婦科腹腔鏡手術的患者100例，分為四組，分別給予不同的昂丹司瓊使用方案，比較臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2012年12月在我院行全麻下腹腔鏡手術的婦科患者100例為研究對象，其中腹腔鏡下卵巢腫瘤剔除術33例，腹腔鏡下輸卵管修復整形術42例，腹腔鏡下移位妊娠探查術25例。年齡21～46歲。ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除有惡心嘔吐病史、暈動癥病史、吸煙史、長期使用激素患者，排除伴有惡心嘔吐等胃腸疾病的患者以及顱腦疾病的患者。按照入院先后順序分為四組。四組患者一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（x±s，n = 25）

1.2麻醉方法

完善術前檢查及準備，入室前30 min苯巴比妥鈉0.1 g及阿托品0.5 mg肌肉注射。入手術室后，常規進行心電圖、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度檢測。開放靜脈通道，乳酸鈉林格注射液500 mL靜脈滴注。根據患者術中血壓及出血情況補充代血漿。咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼（3～4） μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、異丙酚（1.5～2.0） mg/kg進行麻醉誘導。3～5 min后氣管內插管，聯接麻醉機，間歇正壓通氣。術中呼氣末的CO2分壓維持35～40 mmHg。異丙酚（6～10） mg/（kg·h）及瑞芬太尼（0.15～0.20） μg/（kg·min）泵入，維庫溴銨間斷靜脈推注。手術結束時追加0.05 mg芬太尼。術中氣腹壓力13～15 mmHg，血氧飽和度>98%。術后清醒后，肌注阿托品0.5 mg，新斯的明1 mg，拮抗肌松藥。第一組患者在麻醉誘導前5 min靜脈注射昂丹司瓊（哈爾濱三聯藥業有限公司，規格：4 mL∶8 mg，國藥準字H10960149）8 mg。第二組于手術結束時靜脈注射昂丹司瓊8 mg，第三組于麻醉誘導前5 min靜脈注射昂丹司瓊4 mg，第四組整個麻醉期間未使用任何抗嘔吐的藥物。

1.3觀察指標

觀察四組患者給藥前及給藥后5 min的心率、平均動脈壓，觀察患者術中心率、血壓、血氧飽和度、術后0～24 h惡心嘔吐發生的例數、嚴重程度，觀察患者有無頭疼、頭暈等不良反應。術后惡心嘔吐的評價標準[2]：無惡心嘔吐為Ⅰ級；輕微惡心，伴腹部不適，無嘔吐為Ⅱ級；干嘔明顯，無嘔吐物為Ⅲ級；嘔吐嚴重，有胃液等嘔吐物，且藥物不能控制為Ⅳ級?；颊邍乐爻潭葹棰窦壖耙韵抡邽橛行В颉艏壵邽闊o效。

1.4統計學方法

采用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 給藥前與給藥后5 min患者心率、平均動脈壓的改變

四組給藥前和給藥后5 min平均動脈壓及心率比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），四組之間比較差異也無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 術后各組惡心嘔吐發生情況比較

術后第一組患者有20例患者表現為Ⅰ級，無效5例，第二組無效8例，第三組無效7例，第四組無效18例。第一組、第二組、第三組之間無效例數比較差異無統計學意義（P > 0.05），與第四組比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 四組術后不良反應情況比較

第一組患者術后有1例出現頭痛，對癥處理后緩解，第二組患者術后有2例出現發熱，對癥處理后緩解，第三組和第四組患者術后無頭痛、便秘、發熱的患者。四組術后不良反應總的發生率比較差異無統計學意義（χ2=3.780，P > 0.05）。

3 討論

術后惡心嘔吐（PONV）是常見的術后并發癥，可使患者的術后恢復期滿意度下降。持續PONV可導致進一步的不良后果，如誤吸性肺炎、脫水、食管撕裂、傷口裂開，使住院時間延長[3，4]。據國內外統計PONV占全部住院手術患者發生率約20%～37%，大手術發生率達35%～50%，高危PONV患者發生率達70%～80%，日間手術患者則為20%～80%。近年來雖采取了許多預防措施，全身麻醉后發生率仍高達20%～30%。PONV主要發生在手術后24～48 h內，但也可能持續達5 d之久。PONV發生相關的因素有女性、吸煙（非吸煙者發生率高），有PONV史或運動病史（有陽性病史發生率高），其他因素還有年齡（3歲以上發病率增高，11～14歲達到高峰，成年人大于老年人），術前有無焦慮或胃癱等[2，5]。肥胖、使用拮抗肌肉松弛藥的新斯的明類藥物是否增加嘔吐發生率尚有爭論。使用吸入麻醉藥，術中或術后使用阿片類鎮痛藥或氧化亞氮是麻醉導致術后惡心、嘔吐的主要因素，使用硫噴妥鈉、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV發生率[6]；術中使用抗膽堿藥物、丙泊酚麻醉和某些非藥物方法（如容量充足、術中給氧），則可減低PONV發生率[7]。手術因素手術時間長（90～200 min發生率增加10%～46%），某些手術類型（腹腔鏡手術、胃腸道手術、神經外科手術、眼科斜視矯形術、婦產科手術和頭面部整形手術），PONV發生率也可能較高[8]。其中女性、使用阿片類鎮痛藥、非吸煙、有PONV史或運動病史是四種主要的危險因素。

嘔吐中樞位于第四腦室腹側面極后區（Area postrema）化學觸發帶和孤束核上方，分為化學感受器觸發帶和神經反射中樞。神經反射中樞接受皮層（視覺、嗅覺、味覺）、咽喉、胃腸道和內耳前庭迷路、冠狀動脈及化學觸發帶的傳入刺激?；瘜W觸發帶包括5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關的部位，位于第四腦室底面血-腦脊液屏障外。5-HT3受體位于迷走神經傳入纖維終止處的腦干化學觸發帶中央。惡心嘔吐的傳出神經包括迷走神經、交感神經和膈神經。嚴重PONV可導致傷口裂開、切口疝形成、吸入性肺炎，水電解質和酸堿平衡紊亂，使口服藥物、食物或液體不能進行等，是延長日間手術患者住院時間的第二大因素，影響患者的術后恢復。

昂丹司瓊屬于5-HT3受體拮抗藥，能抑制由化療和放療引起的惡心嘔吐[9]，其作用機制目前尚不完全清楚。昂丹司瓊可阻斷小腸的嗜鉻細胞釋放5-HT3，從而阻止5-HT3受體引起迷走傳入神經興奮從而導致的嘔吐反射。昂丹司瓊不影響行為效率，無鎮靜作用，且不改變血漿催乳素水平。不良反應可有頭痛、腹部不適、便秘、口干、皮疹，偶見支氣管哮喘或過敏反應、短暫性無癥狀轉氨酶增加。上述反應輕微，無須特殊處理。偶見運動失調，癲癇發作。罕見胸痛、心律不齊、低血壓及心動過緩等。

龐兆[10]在術后拔管時給予全麻下婦科腹腔鏡手術患者8 mg昂丹司瓊靜脈注射，結果顯示患者術后惡心嘔吐的發生率顯著低于未使用昂丹司瓊的患者。王展海等[11]研究結果顯示昂丹司瓊聯合消積理氣湯可以較好地防治乳腺癌術后化療引起的惡心、嘔吐，該方案安全、有效、易行。盛名等[12]研究結果顯示，PONV發生率與BMI、芬太尼用量、麻醉恢復時間以及血清5-HT水平顯著相關，患者LC術后5-HT水平顯著升高，術后應用昂丹司瓊可明顯抑制5-HT水平升高與PONV發生率。馮雪峰[13]觀察昂丹司瓊預防腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐，結果顯示昂丹司瓊的止吐效果確切，是一種經濟、有效、安全且值得推廣應用的止吐藥。伍小毅[14]將昂丹司瓊用于預防PONV療效顯著，不良反應少。

有研究顯示腹腔鏡手術后患者惡心嘔吐的發生率高于非腹腔鏡手術，女性的發生率高于男性，本研究選擇全麻下婦科腹腔鏡手術的患者作為研究對象，一方面因為這類患者術后惡心嘔吐的發生率較高，術后也不需要阿片類鎮痛藥物，避免性別、麻醉方法、術后鎮痛、手術方法等對術后惡心嘔吐發生的影響因素，從而使本研究更客觀準確。目前臨床上對昂丹司瓊用于預防術后惡心嘔吐的用量及使用時間沒有統一的標準。有研究顯示在麻醉前給藥可以有效降低術后惡心嘔吐的發生率；也有研究顯示手術結束時給藥效果更好；有研究顯示注射時間與術后惡心嘔吐的發生率沒有關系；有研究顯示4 mg的注射量可以有效預防惡心嘔吐的發生，是安全有效的。在本次研究中，給藥前與給藥后5 min，四組患者心率及平均動脈壓變化比較差異無統計學意義，說明不同時間及劑量并不影響患者的心率及平均動脈壓。術后的不良反應顯示第三組沒有不良反應發生，第一組有1例患者發生不良反應，第二組有2例發生不良反應，但三組比較，差異無統計學意義。說明不同時間及劑量并不顯著增加患者的不良反應，這也可能與本研究納入的研究對象較少有關。第一組、第二組、第三組Ⅱ級～Ⅳ級的發生率沒有差異，但是均顯著低于第四組的患者。術前與術后使用相同的劑量預防PONV，效果相似，說明使用時機并不影響PONV的發生率。但在麻醉誘導前用藥的患者PONV的嚴重程度總體上要輕于麻醉后用藥的患者，具體機制還不清楚，可能與藥物作用機制受體占領學說相關。第一組與第三組比較，PONV的發生率沒有差異，說明在相同時間點4mg即能達到較好的預防PONV的效果，并且沒有不良反應的病例發生。在本次研究中，雖然第一組、第二組、第三組患者使用了昂丹司瓊預防術后惡心嘔吐，但是仍然有一部分患者發生PONV，說明術后5-HT3受體的激活并不是發生術后PONV的唯一機制，還可能與其他因素相關。

綜上所述，昂丹司瓊能有效降低術后惡心嘔吐的發生率，并且臨床效果與不同時間和不同劑量無明顯關系。

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（收稿日期：2013-05-15）