多發性肋骨骨折胸腔鏡輔助小切口外科手術治療31例體會

[摘要] 目的 探討多發性肋骨骨折外科手術治療的經驗和方法。 方法 采用華森醫療純鈦肋骨接骨板和胸腔鏡輔助小切口外科手術治療31例多發性肋骨骨折患者。回顧性分析、觀察其臨床療效和并發癥。 結果 共使用肋骨接骨板158個，平均（5.10±3.45）個；手術時間45～180 min，平均（80.16±32.98）min；術后平均（3.0±0.89）d能坐起，使用呼吸訓練器達到1200 mL/s，吸氣流速時的平均時間為（5.03±1.35）d，術后胸管留置時間（4.39±1.59）d。全組無氣管切開，31例臨床痊愈。所有病例無遺留胸廓畸形，隨訪3～32個月患者恢復良好。 結論 采用華森醫療純鈦肋骨接骨板和胸腔鏡輔助小切口外科手術治療多發性肋骨骨折術式較簡單、創傷小、安全；術后活動早、恢復快、并發癥少、內固定滿意，值得進一步推廣使用。

[關鍵詞] 肋骨接骨板；胸腔鏡輔助外科手術；內固定；多發性肋骨骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）21-0127-03

在胸部閉合性創傷中，肋骨骨折約占85%[1]。骨折錯位尚可損傷胸腹腔內臟器，多發性肋骨骨折時，有時致胸壁浮動從而嚴重影響呼吸和循環功能而危及患者生命。我科自2009年11月～2012年9月采用華森醫療純鈦肋骨接骨板和胸腔鏡輔助小切口外科手術治療31例多發性肋骨骨折患者，取得了滿意療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本組31例患者，男26例，女5例。年齡35～77歲，平均（51.71±11.65）歲。傷后到醫院就診時間30 min～20 h。其中車禍交通傷14例，礦難重物砸壓傷4例，墜落傷10例，鈍器打擊傷2例，牛角頂撞傷1例。合并脊柱骨折2例，四肢骨折3例，肩胛骨骨折2例，肩關節脫位1例，鎖骨骨折2例，顱腦損傷3例，肝脾破裂2例，腎挫傷2例，骨盆骨折1例。發生連枷胸者5例，全組胸部損傷情況見表1。

表1 全組胸部損傷情況

1.2治療方法

1.2.1術前處理 患者入院后即予以吸氧及嚴密監護，彈力胸帶胸廓固定，有休克者抗休克治療，常規使用抗生素控制和預防感染。有中等量血胸或氣胸≥30%，尤其是受傷后到門診胸部CT或胸片檢查時間短者，急診行床邊胸腔閉式引流（本組共10例入院后即行一側或兩側胸腔閉式引流。為方便以后可能的胸腔鏡輔助手術，一般選擇腋中線第6肋間插管），維持生命體征平穩。急診床邊心電圖和床邊腹部B超檢查，待病情有所穩定后盡量爭取行胸廓CT三維重建和常規上腹部CT平掃。合并四肢骨折者予以石膏托暫時固定，1例肩關節脫位者骨科會診后即予以床邊手法復位。1例合并顱腦損傷患者因嚴重躁動不安送入ICU進一步處理。2例患者因腹腔抽到不凝血后轉普外科行急診剖腹探查，脾切除和肝裂傷修補術。

1.2.2 外科手術處理 1例因高度懷疑心包填塞，另一例由于急診行床邊胸腔閉式引流時，一次就引流出800 mL積血，且有循環功能不穩表現，此2例患者入院當天即送入手術室處理。其余病例均等患者傷情盡量有所平穩后（2例合并腹部外傷患者在腹部手術后第8天和第10天接受肋骨內固定術）再行外科手術，手術時間在傷后3 h～12 d。術中采用雙腔左側支氣管插管，靜脈復合全麻。有4例病例因有患側全肺或一葉肺不張，插管前先在麻醉機面罩無創通氣、充分鎮靜下行纖維支氣管鏡吸痰處理。手術取側臥位，對側單肺通氣，先腋中線第6肋間做1 cm小切口，或利用原來的胸管切口（如原留有胸管，則擺好體位后拔除原胸管）做為胸腔鏡觀察孔。結合腔鏡探查發現和術前的CT胸廓三維重建，選擇骨折最集中處中間位置相應斜行小切口約6 cm，經骨折處肋間進入胸腔，擴大肋間切口到能伸入并攏的除大拇指外的其余4指（不撐開肋骨），通過四指在胸腔內、切口上下前后觸摸，很容易再次感知和定位肋骨骨折處。再次結合胸腔鏡仔細探查有無胸內損傷，吸凈積血和血凝塊，處理胸內合并損傷和其他病變。處理完胸內病變后，溫熱生理鹽水沖洗胸膜腔，鼓肺檢查有無異常漏氣，再予以碘伏液20 mL左右浸泡胸膜腔，約5 min后予以吸盡，確認無活動出血后在觀察孔處留置28號多孔硅橡膠胸管，胸管頂端放在胸頂處。如觀察孔處就在骨折處，為防止手術后感染，應遠離骨折部位另切小口留置胸管。再以大紗布塊塞住原胸壁切開的肋間，如只要上下左右略加游離皮瓣就能顯露其他肋骨骨折處，看情況可略擴大皮膚切口。或者結合先前的精準定位，可另再切1～2個小切口。暴露骨折端，將骨折處兩端的肋骨表面及肋骨上下方的軟組織分離開各約2.5～3 cm，盡量不分破壁層胸膜，切勿無損傷肋間神經及肋骨下緣的肋間血管。可用手伸入胸腔內協助復位或用兩把布巾鉗牽引骨折兩端復位。碎骨片盡量保留在原位。解剖復位后選大小長度合適的純鈦肋骨接骨板，依據需要經肋骨接骨板塑形，把接骨板有爪的一面朝下放在要固定的肋骨處上面，并用大彎鉗鉗夾住接骨板和肋骨，使肋骨接骨板與肋骨貼合緊密，再用合適的專用施夾鉗對準骨折兩端的肋骨接骨板上的各兩對爪形腳予以逐一向內折彎收緊，使爪形腳緊緊抱住骨折端，完成對肋骨骨折的環抱固定。再同法固定其余所要固定的目標肋骨。檢查骨折固定處及胸腔內有無出血，尤其是穿透胸膜的骨折處有無活動性出血后，再逐層常規關胸。如需雙側手術者，先行損傷嚴重側。術中使用純鈦肋骨接骨板情況見表2。術后常規靜脈PCA 48 h，予以氨溴索霧化吸入、鼓勵咳嗽、咳痰，并予以呼吸訓練器鍛煉，常規使用抗生素控制和預防感染，并依據胸管引流情況及時拔除胸管。

2 結果

本組術中同時行肺裂傷修補6例，膈肌修補3例，胸膜粘連烙斷術7例，胸膜纖維膜剝脫2例，心包開窗1例。有2例行雙側外科手術。同期行鎖骨骨折和肱骨骨折切開復位內固定各1例。手術時間45～180 min，平均（80.16±32.98）min。共使用純鈦肋骨接骨板158個，平均（5.10±3.45）個，具體見表2。手術中輸血4例。術后原有胸廓畸形和反常呼吸運動者即消失，呼吸痛完全緩解。術后平均（3.0±0.89）d能坐起，使用呼吸訓練器能達到1200 mL，吸氣流速平均時間（5.03±1.35）d，術后拔胸管時間平均（4.39±1.59）d。全組均無氣管切開，胸部切口均Ⅰ期愈合。術后送ICU短暫機械通氣2例（分別為4和6 h）。術后肺部感染2例，節段性肺不張1例，術后肺漏氣1例，予以負壓吸引，11 d后拔除胸管。術后拔胸管后胸腔積液胸腔穿刺抽液1例，術中及術后發生心律失常1例。1例術后發生右上腹部腹壁肌肉輕癱，半年后恢復。31例均治愈，所有病例無遺留胸廓畸形，隨訪3～32個月骨折對位對線良好，無肋骨接骨板松動、折彎和脫落，無骨折延遲愈合和骨不連。手術前后典型胸廓影像情況見圖1。

表2 術中純鈦肋骨接骨板使用情況（個）

A.手術前CT肋骨三維成像 B.手術后胸平片

圖1

3 討論

肋骨骨折是胸部外傷中最常見的形式，常見的致傷原因有直接暴力傷、高處墜落傷、道路交通傷等[2]。如救治不及時或處理措施不當，易造成不良后果， 其中多根多處肋骨骨折所致的連枷胸最為嚴重。以往肋骨骨折多采用非手術治療，如胸帶加壓包扎固定、牽引架牽引固定、呼吸機正壓通氣固定等，但由于存在患者痛苦大、臥床時間長、影響咳嗽、排痰、容易引起痰液瘀積、肺部感染、阻塞性肺不張甚至ARDS等并發癥，不能取得滿意效果[3]。近年來，采用內固定手術治療肋骨骨折已成為一種趨勢[4]，并且越來越傾向于簡單及微創化[5]。

結合文獻和我們的體會，手術適應證已基本趨向一致[6]：①胸廓多處肋骨骨折塌陷導致連枷胸，形成反常呼吸者；②骨折斷端移位特別明顯或多段粉碎性肋骨骨折，有可能損傷神經血管，保守治療將畸形愈合影響呼吸功能者；③胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難， 且有血氣胸的2根肋骨以上骨折者；④需開胸探查者可同時行肋骨固定術；⑤機械通氣治療效果差或脫機困難者；⑥年輕患者對美觀要求較高，經濟條件許可者。⑦經胸腔閉式引流術后尤其是伴有下肺肺不張，胸腔內有凝血塊，肺有纖維膜形成者。

有報道手術的最佳時機宜在傷后的2～5 d[7]。傷后時間較長極容易發生肺不張及肺部感染和胸膜腔粘連。本組手術時機的選擇在傷后的3 h～12 d，在傷后超過6 d再接受外科手術的12例患者中，有7例術中同時行胸膜粘連烙斷，2例同時行胸膜纖維膜剝脫術。其中包含2例合并腹部外傷分別在腹部手術后第8天和第12天接受了肋骨內固定術的患者。手術時機的選擇應根據患者的實際情況，可適當放寬手術指征，但傷后時間不宜超過14 d。

手術切口的選擇應結合胸腔鏡探查發現和術前的CT胸廓三維重建影像確立，多選擇骨折最集中處中間位置相應斜行小切口約6 cm，經骨折處肋間進入胸膜腔，不得撐開肋骨。如有必要行胸腔鏡下操作時，可在切口內外腋前、后線相應肋間附加1～2個1 cm小切口。盡量不做大切口廣泛游離切口皮瓣，以減輕胸壁損傷。寧愿結合先前的精準定位，可再在其他肋骨骨折處上方另再切1～2個3～4 cm小切口，也可將胸腔鏡的操作孔選擇在這些小切口內。暴露骨折端時盡量不分破壁層胸膜，切勿損傷肋間神經及肋骨下緣的肋間血管。粉碎的骨折應用絲線捆扎碎片，再用接骨板固定。接骨板的型號選擇要依據肋骨的寬窄和骨折的類型決定。窄的肋骨可選用抱臂長度是15 mm的，否則選用抱臂長度是19 mm的，長斜形骨折者要選擇長度55 mm或65 mm的八爪肋骨接骨板，橫斷形或短斜形骨折應選用長度為45 mm的。本組病例中，我們運用了45 mm×15 mm、45 mm×19 mm、55 mm×19 mm、65 mm×19 mm的四種不同類型的接骨板。

胸腔鏡輔助小切口肋骨接骨板外科手術治療多發性肋骨骨折手術創傷小，手術定位精確，操作簡單，患者耐受性好。本組病例中有2例患者分別在接受胸部手術后即刻還接受了鎖骨和肱骨切開復位內固定手術。純鈦肋骨接骨板薄而輕，每塊僅3～5 g，對MRI、CT檢查無影響，具有良好的組織相容性，具有抗旋轉、不宜移位、固定牢固、術后不需任何外固定[8]的優點。

綜上所述，胸腔鏡輔助小切口純鈦肋骨接骨板外科手術治療多發性肋骨骨折臨床運用效果滿意，術后恢復快，術后并發癥少，手術操作簡單，只是純鈦肋骨接骨板耗材較昂貴，仍值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2013-03-26）