食管癌生物優化放療及其對放療方案函數的臨床驗證

[摘要] 目的 根據臨床觀察數據驗證放療方案評估函數符合度，為放療方案的制定提供量化參考依據。 方法 以食管癌常規分割放療方案為對照組，放療方案函數引導生物優化超分割放療組為觀察組，對比兩組數據，驗證方案函數的正確性。 結果 生物優化超分割放療組5年生存率為35%，比常規照射組（26%）高9個百分點。生物優化超分割放療組局部控制率為80%，比常規照射組（72%）高8個百分點。生物優化超分割放療組并發癥為29%，比常規照射組（35%）低6個百分點，這些數據與放療方案函數計算的結果吻合，較常規組有優勢。 結論 方案評估函數可以指導部分放療方案的制定，對臨床放療方案的制定有一定的指導作用。

[關鍵詞] 食管癌；方案評估函數；驗證

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）21-0136-02

近年來，放療已經從原來的普通照射發展成為三維適形調強放療，后者能夠使射線高劑量區分布的形狀在三維方向上與病變的形狀一致，能夠達到按照腫瘤形狀給腫瘤靶區極高的致死量，而靶區周圍的正常組織不受到過度照射，可以說靶區的物理優化已經有很大的提高。但腫瘤的放射治療不僅僅是物理角度的優化，更重要的是生物優化，一個好的治療方案一定是物理優化和生物優化相結合的結果。長久以來，放療方案的制定，缺乏定量的評估標準。方案制定的是否合理，完全由醫生的經驗決定。常規放療方案沿用至今，對某些腫瘤有其優勢，但大量的臨床實踐證明，它并不是金標準。如何優化放療方案，方案如何評估，是臨床放療醫生急需解決的問題。放療方案評估函數因此提出，旨在通過大量臨床實驗，為放療方案的制定提供量化標準。通過分析食管癌不同分割放療方案數據，驗證放療方案評估函數的臨床正確性。本研究為其臨床驗證的一部分，方案評估函數的正確性尚需大宗實驗數據及臨床驗證。

1資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月～2012年12月于國內三家醫院放療科隨機選取200例食管癌患者，其中男 108例，女 92例，中位年齡58歲，入組標準包括全部經病理證實為食管鱗癌；無淋巴結轉移；KPS評分>70；肝腎功能正常；胸片正常；無遠處轉移。放療函數由合作單位提供并計算相關數據。

200例食管癌根據放療方式分成常規放療組（對照組）和超分割放療組。兩組的性別、年齡、臨床分期差異無統計學意義。常規放療組100例，均為低分化鱗癌，超分割放療組100例，低分化鱗癌96例，中、高分化鱗癌4例。

1.2評估方法

研究單純超分割后加速放療對食管癌局部控制，所有方案均以常規放療方案組為基礎對照組，由放療方案評估函數計算出常規組、非常規組的函數值，包括治療評估因子（TEF）、治療增益因子（TGF）、治療風險系數（TRC）、預期腫瘤控制率增加值（△TCP）。

1.3 統計學方法

局部控制、遠處轉移和生存從治療開始日到復發、轉移、死亡日。統計用SPSS13. 0 Kaplan-Meier 法計算局部控制率、遠處轉移率和生存率， Log rank 評價各組差異。

1.4 治療方法

對照組放射每日1次，2Gy/次，每周5次，總量66Gy，總共45d。超分割組每日2次，間隔6小時，1.2Gy/次，每周5次，總量67.2Gy，總共38d。放療采用體模固定，CT掃描定位后，制定三維立體適形放療計劃，PTV包括臨床可見腫瘤及區域淋巴結，邊界外放1cm。放療期間不進行同步化療。治療期間觀察各項反應。治療后常規隨訪。治療反應按RTOG[10]SOMO標準評定。治療期間，治療后分別觀察急性、慢性反應及局部控制、5年生存情況。治療結束后，與放療方案評估函數計算的相關數據行對比分析。具體計算數據如表1。

2 結果

隨訪安排治療期間每周檢查1次，治療后第1年每3個月檢查1次，治療后第2～3年每半年檢查1次，包括常規檢查和CT檢查，隨訪5～6年。治療反應按RTOG標準，SO-MA標準評定。結果如表2。

放療方案評估函數計算結果均超分割放療組：TEF和TGF分別為1.112和1.314，均大于1，根據評估函數可知晚反應組織反應偏輕，這點可以從BED2值的減少較多和BED10增加不多中看出（以常規放療組做對照比較）。同時從超分割組的5年生存率較常規組有所提高得到驗證。TRC值為1.141，治療風險稍微大于1，因△TCP值明顯增大，并發癥并未增加，大部分病人的反應還是可以忍受的。在生物參量變化時，生物等效劑量和生物效應劑量有比較大的變化。放療方案評估函數通過計算TGF、TRC、TEF數值，間接驗證該方案可行，患者可以耐受放療的急慢性反應，獲得較高的局部控制率，從而說明該函數具有一定的臨床指導性。

3 討論

放射治療是通過物理手段實現生物學的目的，因此計劃優化時，通常將臨床目標轉化為物理目標或生物目標，并以數學模型的形式表達，通過物理優化或生物優化來實現。物理優化的代表技術為“調強適形治療技術”，而這一技術的發展已經比較成熟，繼續改進空間不大，且有些學者認為應用“調強適形治療技術”后腫瘤邊緣復發率有增高的傾向。而目前生物優化尚存在生物模型大多比較簡單、缺乏可靠的生物學基礎；模型基于有限的實驗數據或臨床數據得到，反應的劑量效應關系不確定等問題。隨著放射生物學的發展，根據腫瘤的增殖特點，在常規照射的基礎上，開展了多種非常規放射治療的臨床研究，如超分割放療、分段加速超分割放療及后程加速超分割放療等[1，2]，以期提高局部控制率，提高生存率。聯合腫瘤隨機放射敏感性變化、分割放射治療的時間安排等因素，探討腫瘤放射治療的生物優化[3，4]。文獻[5～7]等分別從不同方面研究食管癌腫瘤的生物優化放射治療。

本文中針對后程加速超分割放射治療食管癌的長期療效及放射反應、并發癥和常規組的變化比較，后程加速超分割組晚期放射反應明顯低于常規分割組，急性放射反應放射損傷兩組無顯著差別。研究的結果顯示，食管癌后程加速超分割放射的療效優于常規分割放射，患者能很好耐受后程加速超分割放射治療方案。這些結果和放療方案評估函數計算結果相符。在食管癌晚期反應、5年生存率、5年食管局部控制率較常規組的變化和放療方案評估函數計算結果的一致性得到驗證。后程加速超分割放射治療食管癌優于常規分割放射治療 ，值得在臨床上推廣應用。

放療方案的制定，長久以來以常規方案為標準。非常規方案的制定完全靠醫生的經驗，方案的好壞只能在事后評估。放療方案評估函數的提出為解決這一難題提供了研究思路。它可以事先評估方案的好壞，臨床是否可行等，它從放射生物學角度出發，是在研究國內外大量文獻和臨床資料的基礎上研發的，具有非常高的實用價值[8，9]。尤其現階段，IGRT等放療新技術的應用，非常規方案更需要放療前的評估。

[參考文獻]

[1] 丁柏英，謝朝輝. 化療同步后程加速超分割放療食管癌的毒副反應觀察[J]. 當代醫學，2010，26（16）：152-155.

[2] 梁宇震，周怡平，張曉鳳，等. 56例食管癌后程加速超分割三維適形放療與后程加速超分割放療的療效評價[J]. 中國醫科大學學報，2011，11（40）：56-58.

[3] 郭海，解春生，劉立華，等. 食管癌超分割放療與常規放療生存率及影響[J] .中國醫藥導報，2011，8（23）：26-28.

[4] 孟春艷，超分割放射治療食管癌的臨床療效觀察[J]. 中國醫藥導報，2011，8（8）：156-158.

[5] 楊長濱，李娜，左雅芳，等. 全程適形并后程加速超分割放射治療食管癌的臨床分析[J]. 中國社區醫師（醫學專業），2010，34（12）：285-288.

[6] 王曉莉，夏耀雄，吳星嬈，等. 食管癌后程加速超分割放療加同期化療的臨床療效觀察[J]. 昆明醫學院學報，2010，3（11）：68-71.

[7] 汪杰華，食管癌后程加速超分割放療同期TP方案化療療效觀察[J]. 安徽醫學，2012，7（33）：124-126.

[8] 張獻波，王瀾，韓春. 食管癌后程加速超分割放射治療臨床研究進展[J]. 腫瘤防治研究，2008，（35）：98-101.

[9] 王建華，周健，王峰，等. 食管癌三維適形常規分割與后程加速超分割放療的隨機對照[J]. 世界華人消化雜志，2010，35（18）：226-227.

（收稿日期：2013-04-01）