臨床分期為cT1a腎腫瘤術后出現慢性腎臟病的危險因素分析

[摘要] 目的 分析和探討臨床分期為cT1a的腎腫瘤患者術后出現慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的危險因素。 方法 統計和分析2004年10月～2011年10月期間212例術前臨床分期為cT1a的腎腫瘤患者，分為根治性腎切除術（radical nephrectomy，RN）組（n=115）和腎臟腫瘤部分切除術（partial nephrectomy，PN）組（n=97），觀察兩組術后腎功能的變化。用MDRD法來估計腎小球率過濾。其中CKD定義為腎小球率過濾<60 mL/（min·1.73 m2），持續3個月及以上。 結果 RN組共115例患者，PN組共97例患者。術后平均隨訪32.2（1.5～84）個月，共有80例（37.7%）患者出現了CKD，其中RN組69例（60%），PN組11例（11.3%）。RN組5年未出現CKD的無疾病生存率（disease-free survival，DFS）為22.1%，PN組DFS為52.4%，差異有統計學意義（P < 0.01）。糖尿病患者共22例，其中14例（63.6%）術后出現CKD，行RN術12例，行PN術2例。糖尿病組5年DFS為14.3%，高于無糖尿病組（37.8%），差異有統計學意義（P < 0.01）。Cox多因素分析提示年齡，糖尿病，手術方式，術前腎小球濾過率，高血壓為腎腫瘤患者術后出現CKD的獨立因素。 結論 對于臨床分期為cT1a期的，尤其是高齡或伴有糖尿病的腎腫瘤患者，應盡可能行保留腎單位手術以降低術后出現CKD的風險。

[關鍵詞] 腎腫瘤；慢性腎臟病；危險因素

[中圖分類號] R737.11；R730.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0038-04

隨著影像學的發展，尤其是計算機輔助斷層影像技術的推廣應用，偶發性腎腫瘤的檢出率大大提高，偶發性腎腫瘤多為早期腎腫瘤，手術是目前得到公認可能治愈腎腫瘤的方法。近年來對于單側臨床分期cT1a的腎腫瘤（直徑≤4 cm）行保留腎單位的腎部分切除術逐漸受到人們重視。大量的臨床數據證明，與根治性腎臟全切術相比，保留腎單位手術具有與之相似的控瘤效果，且手術安全性良好[1-3]。

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）定義為腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）<60 mL/（min·1.73 m2）。近年來，越來越多的研究表明腎臟術后出現CKD增加了患者出現慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭、心腦血管不良事件、甚至死亡等風險[4，5]。本研究回顧性分析本院于2004年10月～2011年10月212例臨床分期為cT1a腎腫瘤患者的臨床資料及術后腎功能情況（其中115例行根治性腎切除術，97例行腎部分切除術），探討預測腎腫瘤術后患者出現CKD的危險因素，孤立腎、對側腎臟有疾病、有腎臟手術史、遠處轉移的患者被剔除。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院于2004年10月～2011年10月212例臨床分期為cT1a腎腫瘤患者資料，男131例，女81例，左側112例，右側100例，高血壓45例，糖尿病22例，其中行根治性腎切除術（radical nephrectomy，RN）115例，其中開放60例，腹腔鏡55例；行腎部分切除術（partial nephrectomy，PN）97例，其中開放83例，腹腔鏡14例。手術的路徑主要根據術者及患者的意愿。RN組和PN組的基線臨床病理特征，如年齡、性別、腫瘤大小、術前腎功能、CKD的高危因素（高血壓、糖尿病）、BMI指數等比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

1.2 慢性腎臟病評價

血清肌酐水平是所有患者術前及術后監測隨訪的主要指標。GFR通過MDRD公式來估算，具體：GFR[mL/（min·1.73 m2）]=186.3×血肌酐（mg/dL）-1.154×年齡-0.203，女性×0.742[6]。術后慢性腎病定義為GFR<60 mL/（min·1.73 m2），持續存在3個月或3個月以上。其中，術后隨訪首次出現GFR估計值<60 mL/（min·1.73 m2）定義為術后出現CKD的時間。

1.3統計學方法

使用SPSS 16.0統計學軟件包，計量指標用均數±標準差（x±s）表示，組間比較計量數據采用t檢驗，計數數據采用χ2檢驗；并用Kaplan-Meier分析評估各亞組術后CKD無疾病生存率。用Cox比例回歸風險模型進行多因素分析來預測術后出現CKD的獨立危險因素。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪1.5～84個月，平均隨訪32.2個月，隨訪過程中沒有患者出現透析情況。RN組平均GFR下降（20.3±8.6）mL/（min·1.73 m2），PN組平均GFR下降（13.6±9.5）mL/（min·1.73 m2），差異有統計學意義（P < 0.01）。其中總共80例（37.7%）出現CKD，RN組69例（60%），PN組11例（11.3%）。RN出現CKD的平均時間為27.2個月，PN組出現CKD的平均時間為41.7個月，差異有統計學意義（P < 0.01）。用Kaplan-Meier對兩組患者進行5年未出現CKD的無疾病生存率（disease-free survival，DFS）分析，RN組DFS為22.1%，PN組DFS為52.4%，Log-rank檢測兩者差異有統計學意義（P < 0.01）。見圖1。

術前診斷糖尿病患者22例，14例（63.6%）隨訪過程中出現CKD，其中12例行RN，2例行PN。糖尿病組患者術后出現CKD的平均時間為14.7個月，非糖尿病組患者術后出現CKD的平均時間為47.45個月，兩者差異有統計學意義（P < 0.01）。用Kaplan-Meier對兩組患者進行5年未出現CKD的DFS分析，糖尿病組DFS為14.3%，非糖尿病組DFS為37.8%，Log-rank檢測兩者差異有統計學意義（P < 0.01）。見圖2。

單因素分析提示年齡（P = 0.005 2），根治性腎全切術（P < 0.001），糖尿病（P = 0.004 5），高血壓（P = 0.006 1）及術前腎功能（P = 0.003 5）是發生術后CKD的危險因素。Cox多因素分析提示年齡（P = 0.018 7），術前腎小球率過濾（P = 0.019 4），高血壓（P = 0.043 2），根治性腎全切術（P = 0.001 1）及糖尿病（P = 0.038 1）是術后發生CKD的獨立危險因素。見表2。

3 討論

一般認為保留腎單位手術的適應證包括：①絕對適應證：由于解剖或功能的原因行腎癌根治術后導致長期血透的患者，如孤立腎腎癌、雙側腎癌、腎腫瘤患者伴有腎功能不全。②相對適應證：腎腫瘤患者同時患有影響腎功能的疾病，如糖尿病、高血壓、腎小球腎炎、腎結石、先天性泌尿系統畸形等。③選擇性適應證：一側局限性腎癌，對側腎功能正常且無潛在性威脅[7]。越來越多的研究表明，PN術后短期和長期的瘤控效果與RN術后相似，且由于小腎癌的發現率逐漸提高，越來越多的醫師傾向將對側腎功能正常的小腎癌也列為保留腎單位手術的絕對適應證[8，9]。

有研究者認為[10-12]，在腎移植上，對于術前雙腎結構及功能正常的供體，行一側腎臟切除后，并沒有增加其術后出現CKD的概率，因此單側根治性腎切除術后CKD的發生率可能并不是一個值得關注的焦點。但是Sorbellini M等[13]認為與腎移植供體的患者相比，行根治性腎切除術的患者的基本病理特征有所不同，如供體的選擇會相對比較年輕（平均年齡40歲）、健康[14]。相反腎腫瘤的患者可能會年齡偏大，且多伴有基礎疾病，如糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖等[13]。

因此除了控瘤效果，兩種術式后短期和長期腎功能的恢復情況越來越成為研究的熱點[15-18]。Lau WK等[19]回顧性分析了1966～1999年期間1 492例RN術和189例PN術后患者的長期生存情況，并用血清肌酐水平>2 mg/dL定義為CKD，通過配對后每組各164例，發現他們的長期瘤控效果相似，但是RN術后患者的10年CKD累計發生率為22.4%，明顯高于PN的11.6%，兩者有顯著性差異（RR：3.7，95%CI 1.2～11.2，P = 0.01）。Mckieman J等[20]曾經報道了290例cT1a期腎腫瘤患者RN術后和PN術后患者腎功能的變化情況，患者術前基本病例特征相似，平均隨訪25個月后發現RN術后平均血清肌酐水平為1.5 mg/dL，高于PN術后的1.0 mg/dL（P < 0.01），且持續時間更長。我們對115例RN和97例PN隨訪后也發現，RN術后CKD的發生率為60%（69/115），要高于PN術后的11.3%（11/97），這些結果要高于之前的文獻報道。我們考慮主要與CKD的定義有關，之前的報道多以血清肌酐水平>2 mg/dL定義為慢性腎功能不全，而我們用MDRD法估計GFR的水平，定義GFR<60 mL/（min·1.73 m2），持續存在3個月或3個月以上為CKD，理論上更加能體現患者術后腎功能的變化情況。美國紀念凱瑟琳癌癥中心的一項數據顯示，用MDRD法估算患者GFR，發現cT1a患者RN術后CKD的發生率為69.7%，PN術后為17.4%，平均中位時間分別為18個月和19個月[21]。Jeon HG等[22]用MDRD法估算患者RN或PN術后的GFR，發現RN術后CKD發生率為66.7%，PN術后為11.5%，我們的結果與之相似。

除了cT1a期腎腫瘤術式外，之前已有研究[19-22]表明年齡、術前腎功能情況、高血壓、蛋白尿等也是預測術后發生CKD的危險因素，但是對于糖尿病是否為cT1a腎腫瘤術后CKD的危險因素卻仍有不同的結論。本研究顯示術前腎功能情況、年齡、高血壓等是預測術后CKD發生的危險因素，與之前的研究相似。但是在本研究中，糖尿病是術后發生CKD的獨立危險因素，有63.6%（14/22）的糖尿病患者術后出現了CKD，且85.7%（12/14）為RN術后，提示對于糖尿病患者行PN術，可能會讓患者有更多的獲益。

盡管本研究為小樣本回顧性分析，但是用GFR來替代血清肌酐水平可更加真實地反映cT1a腎腫瘤患者術后CKD的發生率。目前仍需要一項大型前瞻性有長期隨訪結果的臨床研究來證實。

4 結論

本研究認為，對于cT1a腎腫瘤患者，RN術后患者出現CKD的風險要顯著高于PN術后患者。糖尿病是預測腎腫瘤術后CKD發生的獨立危險因素，因此，對于此類患者，為降低術后出現CKD的風險，術者在術式上應優先考慮保留腎單位手術。

[參考文獻]

[1] Bigot P，Bernhard JC，Crepel M，et al. How radical nephrectomy compares to partial nephrectomy for the treatment of pT1a papillary renal cell carcinomas？[J]. Prog Urol，2010，20（5）：350-355.

[2] Weight CJ，Lieser G，Larson BT，et al. Partial nephrectomy is associated with improved overall survival compared to radical nephrectomy in patients with unanticipated benign renal tumours[J]. Eur Urol，2010，58（2）：293-298.

[3] Deklaj T，Lifshitz DA，Shikanov SA，et al. Laparoscopic radical versus laparoscopic partial nephrectomy for clinical T1bN0M0 renal tumors： comparison of perioperative， pathological， and functional outcomes[J]. J Endourol，2010，24（10）：1603-1607.

[4] Roy SK，Cespedes A，Li D，et al. Chronic kidney disease is associated with increased coronary artery atherosclerosis as revealed by multidetector computed tomographic angiography[J]. Tex Heart Inst J，2012，39（6）：811-816.

[5] Fraser SD，Roderick PJ，Mcintyre NJ，et al. Socio-economic disparities in the distribution of cardiovascular risk in chronic kidney disease stage 3[J]. Nephron Clin Pract，2012，122（1-2）：58-65.

[6] Levey AS，Bosch JP，Lewis JB，et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine： a new prediction equation. Modification of diet in Renal Disease Study Group[J]. Ann Intern Med，1999，130（6）：461-470.

[7] 王東文，張旭輝. 腹腔鏡下保留腎單位手術的適應證及技術新進展[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志，2011，5（6）：1-3.

[8] Gill IS，Aron M，Gervais DA，et al. Small renal mass[J]. N Engl J Med，2010，362（7）：624-634.

[9] Adamy A，Favaretto RL，Nogueira L，et al. Recovery of renal function after open and laparoscopic partial nephrectomy[J]. Eur Urol，2010，58（4）：596-601.

[10] Srinivas TR，Poggio ED. Do living kidney donors have CKD？[J]. Adv Chronic Kidney Dis，2012，19（4）：229-236.

[11] Choi KH，Yang SC，Joo DJ，et al. Clinical assessment of renal function stabilization after living donor nephrectomy[J]. Transplant Proc，2012，44（10）：2906-2909.

[12] Yang H，Wang Z，Li H，et al. Factors influencing attitudes of relatives of renal failure patients toward living kidney donation[J]. Transplant Proc，2012，44（10）：2921-2924.

[13] Sorbellini M，Kattan MW，Snyder ME，et al. Prognostic nomogram for renal insufficiency after radical or partial nephrectomy[J]. J Urol，2006，176（2）：472-476.

[14] Goldfarb DA，Matin SF，Braun WE，et al. Renal outcome 25 years after donor nephrectomy[J]. J Urol，2001，166（6）：2043-2047.

[15] Kang SH，Rhew HY，Kim TS. Changes in renal function after laparoscopic partial nephrectomy： comparison with laparoscopic radical nephrectomy[J]. Korean J Urol，2013，54（1）：22-25.

[16] Sun M，Bianchi M，Hansen J，et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with small renal masses： a retrospective observational analysis[J]. Eur Urol，2012，62（4）：696-703.

[17] Song C，Park S，Jeong IG，et al. Followup of unilateral renal function after laparoscopic partial nephrectomy[J]. J Urol，2011，186（1）：53-58.

[18] Kopp RP，Mehrazin R，Palazzi K，et al. Factors affecting renal function after open partial nephrectomy-a comparison of clampless and clamped warm ischemic technique[J]. Urology，2012，80（4）：865-870.

[19] Lau WK，Blute ML，Weaver AL，et al. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney[J]. Mayo Clin Proc，2000，75（12）：1236-1242.

[20] Mckieman J，Simmons R，Katz J，et al. Natural history of chronic renal insufficiency after partial and radical nephrectomy[J]. Urology，2002，59（6）：816-820.

[21] Lucas SM，Stern JM，Adibi M，et al. Renal function outcomes in patients treated for renal masses smaller than 4 centimetres by ablative and extirpative techniques[J]. J Urol，2008，179（1）：75-79.

[22] Jeon HG，Jeong IG，Lee JW，et al. Prognostic factors for chronic kidney disease after curative surgery in patients with small renal tumors[J]. Urology，2009，74（5）：1064-1068.

（收稿日期：2013-05-09）