妊娠期糖尿病游離脂肪酸與血糖、血脂代謝的關系研究

[摘要] 目的 探討GDM患者體內FFA濃度的變化，闡明其與血糖脂代謝的關系，進一步探討GDM發病過程中IR的可能機制。方法 測定76例GDM患者及56例正常孕婦組分娩前空腹血糖、血脂、FFA、FINs及HbA1c水平，計算HOMA-IR，并行GDM患者FFA與BMI、TG、TC、HOMA-IR相關性比較。 結果 與正常組孕婦相比，GDM組孕婦空腹血糖、TG、TC、FFA及LDL水平均明顯升高（P均<0.05）。而正常組孕婦HDL水平明顯高于GDM組HDL水平。FFA與BMI、TG、TC、HOMA-IR均呈正相關。 結論 孕期高FFA能夠影響胰島素的合成和分泌，誘導和加重IR過程，導致GDM發生。

[關鍵詞] GDM；FFA；糖脂代謝

[中圖分類號] R714.25 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0049-03

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是圍生期常見的并發癥，可導致孕產婦和圍生兒較高發病率和死亡率[1，2]。大量研究表明GDM患者體內葡萄糖攝取和利用的效率下降，進一步研究證實胰島素抵抗（insulin resistance，IR）在這一過程中起到重要作用，可能參與了GDM的發生[3]。此外，由于胎盤生乳素、雌孕激素及人絨毛膜促性腺激素等抗胰島素拮抗激素存在，相應抑制血糖應用，促進脂肪分解，釋放游離脂肪酸，高FFA可能誘發肝臟損害，減弱肝臟對葡萄糖的攝取和肝糖原的合成，進一步使患者血糖水平上升[4-6]。鑒于機體病理性FFA升高具有的IR作用，同時由于孕期糖、脂代謝的變化，使得母體代謝系統在生理和病理之間的界限不甚明顯。相應地，妊娠期婦女更易出現代謝系統的紊亂。我們推測FFA可能通過胰島素抵抗來誘導GDM發病過程。據此，我們通過探討GDM患者體內血糖、血脂及胰島素等水平的變化，進行游離脂肪酸與血糖、血脂代謝關系研究。從而進一步明確FFA在GDM發病機制中的可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月～2011年10月在嘉興市婦幼保健院產科門診就診并按照IADPSG標準診斷為GDM的76例患者為GDM組，另選取同期在我院產檢且各項指標均正常孕婦56例作為對照組。所有入選對象均為足月單胎妊娠，兩組患者年齡及經濟狀況比較無明顯差異，既往無特殊，否認吸煙及飲酒史。孕前及孕期否認應用皮質激素類藥物。否認高血壓疾病，無心血管、肝腎疾病病史，否認感染病史，妊娠前無糖尿病及甲狀腺疾病等。孕中期唐氏篩查和三維超聲均提示低風險。

1.2 方法

1.2.1人體數據的收集 所有研究對象入選時測量身高、體重，詢問孕前體重，計算孕前BMI=孕前體重/身高2（kg/m2）及孕期體重增長。

1.2.2 標本采集 GDM的診斷標準參照IADPSG法：即孕24～28周行75 g葡萄糖耐量試驗（OGTT），OGTT三項界值為1～5、1～10、0～8.5 mmol/L，其中1項或以上達到或超過臨界值，診斷為GDM。診斷成立后給予健康宣教和飲食運動等指導。并根據隨診期間血糖監測結果決定是否給予胰島素治療。所有研究對象均在37～40周間入院后清晨抽取空腹肘靜脈血至促凝管3 mL及EDTA抗凝管2 mL，1 h內先于2 500 rpm離心10 min分離出血清、血漿，血清標本用于檢測空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINs）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），血漿標本加抑肽酶（70 U/mL）置于-70℃冰箱中待測FFA。

1.2.3 糖、脂代謝相關指標檢測方法 血糖采用糖氧化酶比色法測定血糖值，用雙抗夾心法測定空腹胰島素值。用化學發光法和酶測定法分別測定糖化血紅蛋白（hemoglobinA1c， HbA1c）、甘油三酯（TG）和膽固醇（TC）值，根據空腹血糖和胰島素值用HOMA穩態模型（空腹血糖×空腹胰島素/22.5） 評估胰島素抵抗指數（HOMA-IR）；FFA測定按試劑盒說明操作。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0 軟件分析處理。數據以均數±標準差（x±s）表示。組間比較采用t檢驗。兩數據間相關關系通過計算相關系數比較，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦一般臨床資料及血糖、脂代謝相關指標比較

兩組孕婦年齡、孕周、孕次、產次、孕前BMl和糖化血紅蛋白水平均采用成組t檢驗，差異均無統計學意義（P > 0.05），但與正常足月妊娠組相比，GDM組具有較高FPG、FINs及HOMA-IR水平（見表1）。與正常足月妊娠組相比，GDM組患者具有較低的HDL水平，同時GDM組患者TG、TC、FFA及LDL水平均偏高（P均 <0.05，見表2）。

2.2 FFA與各指標的相關性

依次計算GDM組FFA與各參數間相關系數，發現FFA與BMI、TG、TC、HOMA-IR 均呈正相關（r值分別為0.41、0.56、0.43和0.51，P均<0.05）。

3 討論

由于妊娠時期胎盤雌孕激素等抗胰島素拮抗激素存在，胰腺胰島β細胞增生、肥大及過度分泌，胰島素分泌增加，使孕婦空腹血糖稍低于非孕婦女。但孕期母體腸道對脂肪吸收能力增加，呈現孕期血脂水平生理性升高，相應增加孕期儲備。孕中期后，由于胎兒需要增加，為加強胎兒能量供應，孕婦脂肪分解增強，脂肪分解過度會導致血中脂肪酸濃度升高，這在我們研究中亦得到證實。此外，高FFA水平對機體糖代謝亦可產生影響。眾多研究表明：FFA對糖代謝的影響主要通過葡萄糖-脂肪酸循環機制加以介導。最近研究發現，FFA影響胰島素的合成和分泌；機體長期高游離脂肪酸血癥可導致胰腺β2細胞凋亡增加，損害胰腺功能。FFA在肝臟及骨骼肌中堆積后，能抑制磷酸肌醇激酶活性；而磷酸肌醇信號轉導途徑是胰島素與其細胞膜上特異性受體結合后發揮生物效應的主要信號通路；相應地，血清高水平FFA導致了胰島素生物敏感性下降，即胰島素抵抗（IR）[7]。從而，機體啟動代償機制，肝臟FFA被進一步酯化代償入血。導致GDM組的甘油三酯（TG）較正常組增高明顯。研究結果顯示：GDM組血清FFA水平明顯高于對照組；GDM組體內TG、TC水平以及HOMA-IR均明顯大于正常對照組[8-10]。Hexeberg S等[11]在研究了大量來自于醫院及醫學實驗室的相關數據后發現，胰島素抵抗是導致脂質代謝紊亂（如高TG）的一個普遍因素。而脂質代謝紊亂使TG在細胞內堆積，對細胞具有毒性作用，同時還引起胰島細胞內脂滴形成、細胞數量減少和纖維化等改變，可加重胰島素抵抗和影響胰島（細胞功能，形成惡性循環，進一步加重脂質代謝紊亂，從而引起一系列的代謝紊亂及相關疾病。Szymańska等[12]分別監測GDM孕婦和正常孕婦24 h動態血壓、血脂、胰島素值和胰島素抵抗指數變化，同樣發現GDM組血脂、胰島素和胰島素抵抗指數均高于正常對照組，24 h動態血值兩組雖然都在正常范圍，但是GDM組平均血壓測定值高于正常對照組。與我們發現GDM組TC、TG水平與HOMA—IR呈正相關這一現象大致相同。我們推測：GDM組孕期由于持續高血糖水平，孕婦胰腺胰島β細胞代償增生及分泌胰島素增加，使機體利用葡萄糖水平增加，孕婦呈現一定的低血糖水平，當達到一定程度時，胰島細胞失代償，孕婦體內血糖水平升高，并由于胎盤來源胰島素抵抗及促脂解激素的緣故，機體呈現高血糖水平及高FFA水平，高FFA可能誘發肝臟損害，減弱肝臟對葡萄糖的攝取和肝糖原的合成，進一步使患者血糖水平上升。但期間由于高FFA刺激機體肝臟對FFA的攝取和利用，機體甘油二酯（diacylglycerol，DAG）及TG水平增加，這亦提示GDM孕婦由于存在胰島素抵抗現象容易誘發脂類代謝紊亂和心血管疾病。

本研究發現，孕婦體內FFA與BMI、TG、TC、HOMA-IR 均呈正相關，且HOMA-IR 是影響游離脂肪酸水平最顯著的因素。可見，孕婦FFA導致了GDM患者IR過程，而GDM患者IR過程導致脂質代謝的異常促進了孕婦FFA水平的升高。因此，妊娠期糖尿病孕婦要合理膳食，保證每日的碳水化合物、脂肪、蛋白質比例適當。在飲食上合理限制碳水化合物及高脂肪食品的攝入，同時懷孕期間檢測血脂的變化，從而確保孕產婦平安，提高優生優育的質量。

綜上所述，GDM患者高FFA能夠影響胰島素的合成和分泌，誘導和加重IR過程，使體內血糖、血脂水平異常進一步加劇；GDM患者病情進一步加劇，母體FFA是否通過易化擴散方式進入胎兒體內發揮作用并參與巨大兒等的發生過程，具體情況尚待進一步研究。

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（收稿日期：2013-05-03）