早發型重度子癇前期54例臨床分析

[摘要] 目的 探討早發型重度子癇前期的發病孕周與其相關并發癥及新生兒預后的關系。 方法 回顧性分析我院收治重度子癇前期的54例病例資料，根據孕周不同分為三組，A組：（孕周<28周）、B組：（28≤孕周<32周）、C組：（32≤孕周<34周），就發病孕周、并發癥及母兒結局進行分析。 結果 早發型重度子癇前期的發病孕周越早、并發癥越多，但三組間相比較無顯著性差異（P > 0.05）；三組間新生兒窒息率及死亡率有顯著性差異（P < 0.05）。 結論 早發型重度子癇前期新生兒窒息率及死亡率隨著孕周的延長而降低；適當期待治療，適時終止妊娠可改善新生兒結局。

[關鍵詞] 早發型重度子癇前期；妊娠并發癥；新生兒窒息率；圍生兒死亡率；期待治療

[中圖分類號] R714.24+5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0151-02

早發型重度子癇前期是妊娠期所特有而又常見的疾病，由于發病早，病情嚴重，較早發生臟器功能的損害，而此時胎兒尚未成熟，出生后成活率低，治療需兼顧母兒雙方的利弊，是我們產科醫師所面臨的難題。筆者對近年收治的54例早發型子癇前期病例進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月～2011年5月我院共收治早發型重度子癇前期患者54例，初產婦30例，經產婦24例；年齡17～43歲，平均（27.6±3.2）歲；發病孕周19～33+3周，平均孕周為（30.4±0.6）周。根據孕周不同分為三組，即A組：<28周，8例；B組：28～31+6周，19例；C組：32～33+6周，27例。子癇前期按照樂杰[1]主編的第6版《婦產科學》妊娠期高血壓疾病-子癇前期診斷標準，同時排除慢性高血壓、腎病綜合征和慢性腎炎等妊娠合并癥。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 囑孕婦臥床休息，左側臥位，高蛋白飲食，間歇給氧、解痙、鎮靜、降壓，必要時擴容、利尿、抗凝、促胎肺成熟，適時終止妊娠。①解痙首選硫酸鎂，給藥途徑多為持續靜脈滴注，先予5 g負荷量，30～60 min滴完，繼之予（1～2）g/h維持量；②適當應用地西泮鎮靜；③若收縮壓≥160 mm Hg、舒張壓≥110 mm Hg或平均動脈壓≥120 mm Hg則選擇降壓藥物如拉貝洛爾、酚妥拉明、硝酸甘油或硝苯地平降壓治療；④促胎肺成熟，給予地塞米松6 mg，肌注，Q 12 h×4次；⑤加強對母兒的監護，必要時氨基酸進行宮內營養治療促胎兒生長，并予人血白蛋白及時糾正低蛋白血癥。

1.2.2 孕婦監測 ①入院后行心電圖、心臟彩超、眼底檢查；②每日監測血壓；③隔日檢查尿常規；④每周檢查血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能及24 h尿蛋白定量；⑤每周監測體重、宮高、腹圍變化。

1.2.3 胎兒監測 ①每日監測胎動及胎心率；②每周兩次甚至每日NST無負荷試驗；③每周1次產科超聲檢查胎兒宮內情況、羊水、胎盤及臍血流S/D值等。

1.2.4 觀察母體并發癥情況 子癇、心力衰竭、腦血管意外、胎盤早剝、HELLP綜合征、肝腎功能損害、產后出血；圍生兒情況：新生兒窒息率及死亡率。

1.2.5 終止妊娠時機和方式 對孕婦及胎兒進行嚴密監測，期待治療病情穩定者，盡量延長孕周達34周后終止妊娠，如發生嚴重并發癥：胎盤早剝、肺水腫、HELLP綜合征、嚴重低蛋白血癥、血壓控制不理想、胎兒窘迫或胎兒臍動脈血流缺失及逆流均適時終止妊娠。終止妊娠方式根據孕婦病情、胎兒情況、孕婦宮頸條件，同時征求孕婦及其家屬意見，綜合考慮后經陰道分娩或剖宮產。估計胎兒體重<1 000 g、孕周<31周、胎兒出生后存活可能性較小，如家屬同意則采用水囊引產或乳酸依沙吖啶膜內引產；31～34孕周及孕周>34周者，終止妊娠方式首選剖宮產。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用F檢驗；計數資料進行χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕產婦并發癥發生情況

早發型重度子癇前期并發癥情況見表1，三組間比較除低蛋白血癥有顯著性差異（P < 0.05），其他并發癥相比差異無統計學意義（P > 0.05）。三組均無腦血管意外、心力衰竭、孕婦死亡發生。

2.2 圍生兒及妊娠結局情況

三組新生兒窒息率及死亡率、妊娠結局見表2，三組比較新生兒窒息率有顯著性差異（P < 0.05），且隨孕周的延長而下降。三組相比圍生兒死亡率有顯著性差異（P < 0.05），也隨孕周的延長而下降。A組5例及B組2例放棄胎兒行利凡諾引產，余均采取剖宮產（P < 0.05）。A組期待治療時間（8±1.57）d，B組期待治療時間（15±2.23）d，C組期待治療時間（10±1.47）d，B組期待治療時間明顯長于其他兩組（P < 0.05）。

3 討論

妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化是血管內皮細胞受損和系統炎性反應可引起血管痙攣，全身小動脈痙攣是子癇前期-子癇的基本病變[1]。重度子癇前期是妊娠期高血壓疾病發展的嚴重階段，有較高的孕產婦和圍產兒病死率[2]。早發型子癇前期的時間分界標準沒有統一，有的學者將妊娠34孕周后發病的子癇前期稱為晚發型子癇前期，妊娠34孕周前發病的子癇前期歸為早發型子癇前期[3，4]。目前多數將34周之前發病者稱為早發型，34周后的發病者稱為晚發型。早發型孕產婦和圍產兒的患病率及病死率均較晚發型子癇前期明顯增加[5]。本研究中54例重度子癇前期病例中發生圍產兒死亡17例，圍產兒病死率31.48%，與有關文獻報道的30.1%相近[6]。重度子癇前期可導致多臟器功能受損，全身小動脈痙攣、外周阻力增大，血管內皮細胞損傷、通透性增加，腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴重缺血可導致心、肝及腎衰竭、肺水腫及腦水腫，甚至抽搐、昏迷；胎盤梗死、胎盤早剝危及母兒生命[1]。本組有33例孕婦發生并發癥，發生率高達61.11%，由于得到及時處理，無孕產婦死亡。起病時間越早，出現并發癥越多。孕產婦并發癥、早產發生率、圍產兒病死率均增加。如果重度子癇前期病情能得到及時糾正，并適時終止妊娠則可改善母兒預后。

早發型重度子癇前期治療應個體化：早發型重度子癇前期發病早，病程進展快，各臟器功能損害發生早，嚴重威脅孕婦及胎兒安危。如盡早終止妊娠雖可預防孕婦嚴重并發癥的發生，但由于胎兒發育不成熟，導致圍生兒病死率增加，且發病越早，圍生兒預后越差。亦有文獻報道早發型重度子癇前期新生兒窒息和圍產兒死亡率隨發病孕周延長而降低[7]。本文以34周作為界定，發現三組間新生兒窒息、圍生兒死亡（A、B組圍生兒死亡率除外）比較均有顯著性差異（P < 0.05），且三組發生新生兒窒息率、圍生兒死亡率隨孕周的延長而降低；三組間孕產婦并發癥的發生率因孕周越早而越高，說明早發型重度子癇前期的母兒結局與起病孕周密切相關，越早終止妊娠，孕產婦并發癥越少[8，9]，選擇適當的病例，進行期待治療以延長妊娠時間，可明顯改善新生兒結局，但延長孕齡可導致孕婦嚴重并發癥，因此早發型重度子癇前期的診治要兼顧孕婦及胎兒兩個方面，期待治療除鎮靜、解痙、降壓、利尿、抗凝、擴容外，還需應用地塞米松[10]?？傊诖委熐靶枞嬖u價孕產婦及胎兒狀況，以及病情嚴重程度和重度子癇前期發生時間，與患者和家屬進行有效溝通、坦誠分析和綜合考慮。本研究提示對孕周>28周的早發型重度子癇前期孕婦可在母體病情相對穩定的情況下積極期待治療，盡量延長孕周，可明顯改善新生兒結局，降低圍生兒發病率及死亡率。期待治療過程中嚴密監護母體及胎兒情況，如果出現嚴重母體并發癥及胎兒窘迫，則應適時終止妊娠。本院選擇適當的病例進行積極期待治療，分別延長胎齡2～17 d，未發生孕產婦死亡，說明期待治療是可行的。故嚴格選擇早發型重度子癇前期病例，施以個體化的期待治療是安全有效的。

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（收稿日期：2012-10-31）