激光閉合聯合點式剝脫術與激光閉合聯合泡沫硬化劑注射術治療下肢靜脈曲張的臨床療效比較

[摘要] 目的 比較激光閉合聯合泡沫硬化劑注射術與激光閉合聯合點式剝脫術治療下肢大隱靜脈曲張的療效。 方法 選取大隱靜脈曲張患者380例，采用激光閉合聯合點式剝脫術和激光閉合聯合泡沫硬化劑治療術。比較手術時間、術后恢復時間、術后并發癥、CEAP分級及復發等指標。 結果 激光閉合聯合泡沫硬化劑注射術在手術時間、術后平均恢復時間等方面均較激光閉合聯合剝脫術有所縮短，且差異有統計學意義（P<0.05）。兩種手術方式CEAP分級均較術前明顯降低，再通率均較低，但組間無顯著差異。 結論 與激光閉合聯合剝脫術相比，激光閉合聯合泡沫硬化劑注射可以縮短手術時間、術后恢復時間，減少術后并發癥，并且能同樣達到較好的治療效果。

[關鍵詞] 激光閉合術；剝脫術；泡沫硬化劑療法；靜脈曲張

[中圖分類號] R654.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0158-03

下肢靜脈曲張是臨床的常見病，目前循證醫學資料仍然認為，外科治療是其首選[1]。大隱靜脈高位結扎、主干剝脫、穿靜脈點式抽剝術目前是治療大隱靜脈曲張的標準術式，該手術的主要缺點是創傷大、術后創面出血、瘀斑及術后恢復時間長等[2]。隨著近年來各外科領域手術微創化趨勢，下肢靜脈曲張的治療也有一些微創的方法：射頻、激光、電凝、微波等腔內治療以及超聲引導下大隱靜脈主干泡沫硬化劑治療等[3]。注射泡沫硬化劑對大隱靜脈曲張進行硬化治療，因簡單、微創、有效而越來越引起重視，在西方國家有較多應用[4]。我科從2003年起開展了腔內激光閉合以及聯合點式抽剝術治療下肢靜脈曲張，取得了一定的經驗，術后隨訪也獲得較好的效果[5]，但在降低術后并發癥及縮短恢復時間等方面仍有待進一步改善[6-9]。2010年7月開始我們改進手術方法，部分患者采用激光閉合聯合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張，近期療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年1月在我院診斷明確為大隱靜脈曲張需手術治療患者380例，患肢557條。男183例，女197例，平均年齡57歲（31～77）歲。CEAP分期： 靜脈曲張伴下肢酸脹乏力（C2）58條，同時有下肢水腫（C3） 127條，伴有肢體皮膚改變（如色素沉著、濕疹、脂質硬皮癥等C4）168條，合并已愈合潰瘍（C5）148條，伴有活動性潰瘍（C6）56條。所有患肢均行深靜脈彩色超聲檢查證實隱股靜脈瓣膜處有血液反流，深靜脈血流通暢，無血栓形成。所有患者在性別、年齡分布和術前CEAP分級等流行病學資料上無統計學差異，均于術前1 d入院，次日行手術治療。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 激光閉合聯合點式抽剝術患者平臥位，于腳踝內側大隱靜脈主干起始處18號套管針穿刺，置入導絲，導管及光纖至腹股溝韌帶下1橫指處，采用不同能量等級激光閉合主干（大腿中上2/3以上，16W；小腿中上1/3以上，14W；小腿中上1/3以下，12 W）；然后于膝下曲張淺表靜脈團及穿靜脈處行1 cm沿皮紋切口，采用點式剝脫法抽剝、結扎曲張靜脈；余曲張小靜脈及色素沉著周圍多點穿刺，10 W激光閉合。

1.2.2 激光閉合聯合泡沫硬化劑注射 首先行大隱靜脈主干激光閉合（方法同上），然后于曲張成團處5號頭皮針多點穿刺，見回血后注入泡沫硬化劑，后于足背小靜脈5號頭皮針穿刺注入少量泡沫硬化劑，閉合細小曲張靜脈。泡沫硬化劑制備采用Tessari法[8]，準備10 mL注射器2個，用三通聯接，抽取2 mL 1%乙氧硬化醇（Aethoxysklerol，商品名聚桂醇，國藥準字H20080445，生產廠家陜西天宇制藥有限公司）和8 mL空氣，快速交替推抽兩個注射器各10次混合，即可得到10 mL泡沫硬化劑。每穿刺點注入1～2 mL，每患者注射總量不超過15 mL。所有手術均在靜脈全麻下完成，手術結束后立刻應用彈力繃帶進行患肢加壓包扎。術后24 h更換彈力襪（踝部壓力25～30 mmHg），囑患者術后1周內24 h穿彈力襪，術后第2周起可只在白天穿，如此至少持續3周。

1.3 術后隨訪

術后記錄手術時間、住院天數，并與術后3 d、1周、3個月進行三次隨訪記錄，內容為病史記錄、查體，了解患者術后恢復情況及并發癥情況。術后3個月隨訪時再次進行CEAP分級評分。

2 結果

2.1 手術時間與術后恢復時間

380例患者中557條肢體手術均順利完成。術后收集隨訪資料，激光閉合聯合點式剝脫術手術時間為20～60 min，平均（33.70±1.18） min，激光閉合聯合泡沫硬化劑注射術手術時間為10～45 min，平均（21.38±1.03） min。兩組患者術后均未給予鎮痛治療，術后恢復時間定義為術后患者可進行正常生活及工作時間，由患者記錄和陳述。激光閉合聯合點式剝脫術組術后恢復時間為2～10 d，平均（4.72±0.20） d，激光閉合聯合泡沫硬化劑注射術組術后恢復時間為2～6 d，平均（3.10±0.10） d，兩組間比較有統計學差異（P<0.05），兩組患者手術時間及術后恢復時間的比較見表2。

2.2 術后并發癥

術后患者1周隨訪，激光閉合聯合點式剝脫術組有159條（60.3%）、激光閉合聯合泡沫硬化劑注射組99條（33.4%），小腿中下段或腳踝處有皮膚麻木針刺感，但均無行走不便。術后3個月隨訪，兩組患者麻木感基本消失。激光閉合聯合點式剝脫術組2例因皮膚燙傷致潰瘍形成，予以每日換藥清除壞死物，均于2周后愈合。激光閉合聯合泡沫硬化劑注射術組2例因皮下脂肪層較薄術后注射泡沫硬化劑處出現淺表性靜脈炎，未予特殊處理，1周后痊愈。兩種手術均無深靜脈血栓、肺栓塞和藥物過敏等嚴重并發癥發生。

2.3 術后CEAP分級及超聲檢查隨訪

術后3個月隨訪時進行CEAP分級，兩種手術方式CEAP分級均較術前明顯降低（術前中位數均為4，術后均為1），術前術后比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1、表2），組間比較未見明顯差異。術后3個月隨訪多普勒超聲，激光閉合聯合點式剝脫術組患者主干完全閉塞240條（91.2%），部分閉塞23條（8.8%）；激光閉合聯合泡沫硬化劑組患者主干完全閉塞266條（90.5%），部分閉塞28條（9.5%），術后6個月隨訪超聲兩組均新增3例主干未完全閉塞者，兩種手術方式隨訪期間均無完全未閉塞發生，且兩組間無顯著差異。兩組患者從手術時間、術后恢復時間及術后并發癥的對比來看，經過術后CEAP分級及超聲檢查隨訪，激光閉合聯合泡沫硬化劑注射組明顯優于激光閉合聯合點式剝脫術組。

3 討論

下肢靜脈功能不全是常見病，發病率男性約為15%，女性約為25%[9]。慢性靜脈功能不全可增加皮膚改變，如水腫、濕疹、色素沉著、脂性硬皮病、潰瘍形成等。目前多種治療方法可供選擇，外科手術中高位結扎聯合剝脫術仍是金標準，因為大多數患者不適合手術或不愿行開放手術，故微創手術得到了較快的發展。

硬化劑（液體）治療靜脈曲張己在臨床應用多年，如食管靜脈曲張硬化劑治療，下脛靜脈曲張的靜脈硬化劑治療等。泡沫硬化劑因有獨特（相對于液體硬化劑）的物理特性而受到重視。首先泡沫的空泡作用使硬化劑分子與血管壁接觸表面積加大，表面的硬化劑分子濃度保持穩定；另外泡沫易在血管內形成滯留；而且泡沫的超聲影象回聲清晰。泡沫硬化劑的這些優勢使其對大隱靜脈主干的硬化治療成為可能。實踐中，Yamaki T等[10]對比研究超聲引導下的泡沫硬化劑療法和液體硬化劑療法的血液動力學變化，結果顯示泡沫硬化劑療法比液體硬化劑療法有更好的治療效果。

泡沫硬化劑療法是治療靜脈曲張的有效方法，并有高的患者滿意率，患者的臨床癥狀均可得到明顯緩解，但單純應用仍有一定比例的靜脈曲張在第3個月需要接受第2次治療[11]。泡沫硬化劑療法與已經在臨床廣泛推廣的腔內激光治療術聯合應用是否會有較好的治療效果，為此我科進行了本次研究。

本中心從2003年起開展了腔內激光閉合以及聯合點式抽剝術治療下肢靜脈曲張，已經達到了相當滿意的治療效果，手術患者4 200例，術后復發率極低，但術后并發癥等方面仍有待改善。于2010年7月開始我們改進手術方法，部分患者采用激光閉合聯合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張，并對兩種手術方式進行了對照研究。結果顯示，激光閉合聯合泡沫硬化劑注射術在手術時間、術后恢復時間等方面均較激光閉合聯合點式剝脫術有所縮短，且兩組間差異均有統計學意義（P<0.05）。在術后并發癥方面，激光閉合聯合點式剝脫術組有159條（60.3%）患肢小腿中下段或腳踝處有皮膚麻木針刺感，而激光閉合聯合泡沫硬化劑注射組則明顯降低，僅有99條（33.9%），但均無行走不便，系因隱神經與大隱靜脈伴行，尤其在腳踝附近兩者距離更近，激光閉合主干及多點穿刺激光閉合細小靜脈時易損傷隱神經。激光閉合聯合泡沫硬化劑治療術因泡沫硬化劑注射替代多點穿刺，使得麻木針刺感減少。術后3個月隨訪兩組患者麻木感已基本消失。激光閉合聯合點式剝脫術組2例因皮膚燙傷致潰瘍形成，每日換藥清除壞死物，均于2周后愈合。激光閉合聯合泡沫硬化劑注射術組2例因皮下脂肪層較薄術后注射泡沫硬化劑處出現淺表性靜脈炎，未予特殊處理，1周后痊愈。兩種手術均無深靜脈血栓、肺栓塞和藥物過敏等嚴重并發癥發生。術后3個月再行CEAP分級，兩種手術方式CEAP分級均較術前明顯降低（術前中位數均為4，術后均為1），術前術后比較差異有統計學意義（P<0.05），組間比較未見明顯差異。術后隨訪多普勒超聲，部分再通率均極低，且均無完全再通出現。術后6個月隨訪超聲兩組僅新增3例主干未完全閉塞者，且兩組間無顯著差異。可見兩種手術方式在治療方面均能達到滿意的效果，遠期隨訪無明顯差異。激光閉合大隱靜脈主干聯合泡沫硬化劑注射細小曲張靜脈，不僅能顯著降低大隱靜脈損傷并發癥，而且能明顯縮短手術時間、術后恢復時間，減少術后血腫形成及皮膚燙傷等，在治療靜脈曲張中有較大的應用價值，但應注意靜脈炎、深靜脈血栓等并發癥出現。

綜上，激光閉合聯合泡沫硬化劑注射可以達到與激光閉合聯合剝脫術相當的治療效果，且能明顯降低術后并發癥，縮短手術時間及術后恢復時間，降低手術及麻醉風險。隨訪3個月后患者癥狀均明顯緩解，再通率較低，均無需再次治療，說明該手術方式的臨床應用價值較大。

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（收稿日期：2013-05-07）