探討心臟冠脈支架植入術(shù)后完善相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測的重要性

[摘要] 目的 探討心臟冠脈支架植入術(shù)后相關(guān)血液指標(biāo)的變化對預(yù)后評估及指導(dǎo)患者康復(fù)的重要性。 方法 104例行冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI）患者分為無不良事件發(fā)生組（A組）及不良事件發(fā)生組（B組），并對無不良事件發(fā)生組患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)行回顧性研究。對患者的血清學(xué)指標(biāo)超敏肌鈣蛋白（hs-cTNT）、N-端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏CRP（hs-CRP）、D二聚體的監(jiān)測分析。 結(jié)果 無不良事件發(fā)生組超敏肌鈣蛋白（hs-cTNT）、N端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏CRP（hs-CRP）、D二聚體處于低水平狀態(tài)，不良事件發(fā)生組超敏肌鈣蛋白（hs-cTNT）、N端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏CRP（hs-CRP）、D二聚體處于相對高水平狀態(tài)，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；無不良事件發(fā)生組患者術(shù)前相關(guān)指標(biāo)水平總體高于術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 高水平的超敏肌鈣蛋白（hs-cTNT）、N端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏CRP（hs-CRP）、D二聚體與冠狀動脈支架植入術(shù)后并發(fā)癥緊密聯(lián)系，完善冠狀動脈支架植入術(shù)后患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測有利于指導(dǎo)康復(fù)，具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 心臟冠脈支架植入術(shù)；超敏肌鈣蛋白（hs-cTNT）；N端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）； 超敏CRP（hs-CRP）；D-二聚體

[中圖分類號] R543.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）24-0028-02

不良生活、飲食習(xí)慣及工作壓力均造成了許多健康問題。由冠脈狹窄導(dǎo)致的心血管疾病就是典型之一，其發(fā)病率及死亡率居高不下。冠狀動脈支架植入術(shù)是近年來開展較多的治療冠心病的有效手段之一。具有效果明顯、成功率高、康復(fù)時間短的優(yōu)點(diǎn)，近年發(fā)展相當(dāng)快。隨著開展例數(shù)的不斷增多，不同人群術(shù)后效果出現(xiàn)分化，甚至出現(xiàn)再狹窄的現(xiàn)象。本文通過對相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后變化的研究，著重探討完善術(shù)后相關(guān)監(jiān)測對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行早期預(yù)警、處理的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

104例研究對象為2008年1月～2013年1月間我院心內(nèi)科確診為心臟冠狀動脈狹窄，并行冠脈支架植入術(shù)患者，年齡46～62歲，平均（56.9±3.9）歲，其中男84例，女20例。所有研究對象術(shù)后4周開始，嚴(yán)格按照出院醫(yī)囑定期復(fù)診及回訪。依據(jù)復(fù)診及回訪結(jié)果將研究對象分為無不良事件發(fā)生組（A組）62例及不良事件發(fā)生組（B組）42例。不良事件包括心絞痛、血管支架內(nèi)再狹窄、血栓形成及消化道出血、夾層血管瘤、呼吸困難等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)美國心肺血液協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)定義[1]，原靶病變管腔直徑狹窄≥50%為支架內(nèi)再狹窄。本文關(guān)于急性冠脈疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國心臟并學(xué)會及美國心臟病協(xié)會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]。病變管腔狹窄程度>75%，為支架植入術(shù)適應(yīng)證。

1.3 方法

對研究對象的性別、年齡、不良飲食習(xí)慣，有無吸煙等一般資料記錄在案。復(fù)診時完整記錄研究對象的服藥史（波立維、拜阿司匹林、阿伐他丁鈣、替米沙坦等），不適癥狀，術(shù)前術(shù)后相關(guān)檢查（運(yùn)動試驗(yàn)、心臟彩超、心電圖、冠脈造影、血液學(xué)指標(biāo)等）。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

患者空腹取3 mL經(jīng)肝素鈉抗凝全血測定hs-cTNT、NT-proBNP、hs-CRP，取3 mL經(jīng)枸櫞酸鈣1：9抗凝全血測定D二聚體。hs-cTNT、NT-proBNP測定采用羅氏電化學(xué)發(fā)光E601及配套試劑； hs-CRP 、D二聚體測定采用日立7170A全自動生化分析儀，試劑由寧波美康公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示，方差不齊時采用t'檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的比較

見表1。兩組各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)t'檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 無不良事件發(fā)生患者術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

無不良事件發(fā)生患者術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較見表2，術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)t'檢驗(yàn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

冠狀動脈支架植入術(shù)作為治療冠心病的有效手段已經(jīng)得到有效的肯定。但冠狀動脈支架植入術(shù)并非毫無風(fēng)險，術(shù)后心絞痛、血管支架內(nèi)再狹窄、血栓形成，消化道出血、夾層血管瘤、呼吸困難等不良事件依然有發(fā)生。近年來，對如何預(yù)防與預(yù)測術(shù)后不良事件成為許多學(xué)者研究的熱點(diǎn)。

NT-proBNP是主要由心室分泌的氨基酸多肽，其具有擴(kuò)張血管等作用[3]。刺激NT-proBNP釋放的關(guān)鍵是心室室壁擴(kuò)張及其帶來的容量負(fù)荷。冠脈綜合征患者由于心肌缺血，導(dǎo)致左室重構(gòu)、充盈壓升高而增加室壁張力，引發(fā)NT-proBNP的釋放[4]。本研究提示，冠狀動脈狹窄患者術(shù)前具有較高水平的NT-proBNP，術(shù)后無不良事件發(fā)生的患者NT-proBNP總體保持低水平狀態(tài)，可能是患者行支架植入術(shù)后，心肌缺血長期改善，刺激N-BNP釋放的容量負(fù)荷下降的結(jié)果。術(shù)后不良事件發(fā)生的患者支架靶位由于各種原因如血栓、夾層瘤等產(chǎn)生血流不暢，心肌缺血改善不足，導(dǎo)致刺激NT-proBNP增加。

CRP主要反映機(jī)體炎癥等應(yīng)激情況，靈敏度高。心血管疾病被認(rèn)為是炎癥性疾病。Woodman RJ等[5]提出CRP在反映內(nèi)皮細(xì)胞受損、心血管疾病、炎性細(xì)胞因子激活、血栓形成方面具有較好作用。美國CDC/AHA推薦， hs-CRP（1.0～3.0） mg/L心血管事件發(fā)生為中度風(fēng)險，hs-CRP>3.0 mg/L為心血管事件發(fā)生為高度風(fēng)險。研究顯示，104例患者治療前后均處于中度、高度風(fēng)險狀態(tài)，但水平上有所區(qū)別。無不良事件患者行支架植入術(shù)后，規(guī)范服藥、調(diào)節(jié)生活方式，從hs-CRP水平上提示由高風(fēng)險轉(zhuǎn)為中度風(fēng)險，治療效果理想。不良事件發(fā)生患者，由于治療效果欠佳，炎癥狀態(tài)持續(xù)，從hs-CRP水平上提示高風(fēng)險，促發(fā)hs-CRP增高的炎癥可能來源于支架靶點(diǎn)引發(fā)的血管壁炎癥反應(yīng)[6]。

D二聚體是纖溶酶的作用于交聯(lián)纖維蛋白所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，高水平的D二聚體提示體內(nèi)繼發(fā)性纖溶的存在，是血栓形成標(biāo)志物之一。冠脈綜合征等心血管疾病患者機(jī)體常存在血栓與繼發(fā)性纖溶，其演變的結(jié)果是患者發(fā)病的關(guān)鍵原因之一。本研究中，無不良事件發(fā)生患者術(shù)后D二聚體水平明顯下降，說明患者行支架植入術(shù)后經(jīng)規(guī)范服藥控制等措施后，機(jī)體內(nèi)血栓與繼發(fā)性纖溶的演變得到有效控制，并發(fā)癥相對減少。不良事件發(fā)生組D二聚體水平處于較高水平，提示支架原靶位血栓可能有形成，繼而導(dǎo)致心肌供血不足，療效欠佳，導(dǎo)致并發(fā)癥增多。有學(xué)者根據(jù)D二聚體水平對心血管疾病進(jìn)行過預(yù)測分析研究，其結(jié)果與本研究相似[7，8]。

心肌損傷后，心肌肌鈣蛋白復(fù)合物釋放到血液中，4～6 h后，開始在血液中升高。有學(xué)者報道肌鈣蛋白對缺血性心血管疾病診斷的敏感性和特異性分別為97.1%和98.3%，在急性心肌梗死診斷應(yīng)用上更為廣泛[9]。在無不良事件發(fā)生的患者術(shù)后hs-cTNT下降非常明顯，提示支架植入術(shù)效果明顯，心肌因血管狹窄導(dǎo)致的供血不足得到明顯的持續(xù)改善。不良事件發(fā)生患者，hs-cTNT明顯高于無不良事件發(fā)生患者，提示原來因心肌缺血性損傷的病因沒有得到預(yù)期改善，心肌損傷持續(xù)。

心臟冠脈支架植入術(shù)治療冠脈狹窄導(dǎo)致的心血管疾病效果明顯，但術(shù)后并發(fā)癥所導(dǎo)致的不良事件不容忽視。如何通過完善相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測，及早診斷并發(fā)癥的存在，對提高手術(shù)療效具有重要意義。綜合相關(guān)指標(biāo)的研究，本文認(rèn)為持續(xù)的對超敏肌鈣蛋白、N端腦利鈉肽前體、超敏CRP、 D二聚體進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)測，有利于早期對相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測，及早處理，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2013-05-13）