基層醫院甲狀腺手術臨床探討

[摘要] 目的 探討基層醫院甲狀腺手術臨床治療效果。 方法 回顧分析我院收治836例甲狀腺手術患者臨床資料。 結果 隨著我院甲狀腺手術的逐漸成熟，甲狀腺手術均取得良好療效，治愈率逐漸達到97.94%，且并發癥逐漸降低到5.88%。 結論 甲狀腺手術在隨著基層醫院日趨規范、成熟，該手術療效滿意，并發癥少、安全可靠。

[關鍵詞] 基層醫院；甲狀腺手術

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）24-0129-02

甲狀腺手術是一門精細的外科技術，外科醫師除了需要具備一定的頸部解剖知識，還需要嫻熟的頸部操作技巧。過去，基層醫院在甲狀腺外科技術方面常因手術風險很大、操作技術不成熟、解剖知識欠缺，造成手術療效不肯定、并發癥高等現象，導致基層醫院在甲狀腺外科技術上難以突破。而隨著甲狀腺外科技術的發展，對甲狀腺認識的不斷深入，操作技術的不斷精細、成熟，醫療設備的改進，甲狀腺外科技術已經發展到成熟階段。同時，基層醫院甲狀腺外科也逐漸規范，得到很大的提升，本文現對我院自1990～2012年以來收治的836例甲狀腺手術患者的病歷資料進行探討，并分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

共收治甲狀腺手術患者836例，男227例，女609例。年齡最小16歲，最大78歲，平均35.5歲。其中甲狀腺腺瘤629例，結節性甲狀腺腫瘤185例，甲狀腺功能亢進16例，甲狀腺癌6例。按發病部位分：單側腺體695例，雙側腺體101例，雙側腺體合并峽部40例。

1.2手術方式

對不同時期所選擇的手術方式進行分階段歸納，共分為3個階段：第一階段（1990年～1998年），初始階段，183例；第二階段（1999年～2007年），探索階段，313例；第三階段（2008年～2012年），成熟階段，340例。不同階段選擇的手術方式不同，見表1。

2 結果

所有患者經3個階段手術治療，手術效果逐步提高，并發癥逐漸減少，復發率明顯降低。見表2。

3 討論

甲狀腺手術已經有一百多年的歷史，通過不懈的努力，尤其是近幾十年，甲狀腺外科技術逐步專業化、規范化[1]。同時，除了成熟的傳統的甲狀腺手術，還有迅速發展的甲狀腺腔鏡微創技術。然而，基層醫院的甲狀腺技術要求安全可靠、實用，提倡做好傳統的手術，謹慎應用腔鏡微創外科手術。

本文回顧我院自1990～2012年收治的836例甲狀腺手術病例，對基層醫院甲狀腺技術臨床進展進行分析?？偨Y三個階段（初始階段，探索階段，成熟階段）從“初始階段的簡單腺瘤摘除術”到“探討階段的腺葉部分切除術”，再發展到如今“成熟階段的甲狀腺標準性手術”；治愈率從71.58%→92.01%→97.94%；并發癥從74.86%→16.93%→5.88%。

3.1 麻醉與體位

在初始階段，采用頸叢麻醉或局部麻醉方式，患者取頭后仰臥位，患者意識清醒、緊張、恐懼及痛苦，多不配合手術。通過探索嘗試，逐步改進，全部采用氣管插管全身麻醉，患者整個手術過程中毫無痛苦和不適，術者更易實施手術，但全麻術中無法試聲，給術者提出了更高的技術要求。

3.2 切口、電刀

初始階段多行頸部大創傷切口，約8.0～9.0 cm，甚至因術野顯露不充分，還要切斷頸部甲狀腺前的部分肌肉群。同時因缺乏現有的止血設備，止血不徹底、耗時，術野不清楚，術者操作困難、不安全，易引發更多的并發癥。而隨著甲狀腺技術的成熟和電刀的臨床運用，現多采用低領的美容切口，約5.0～6.0 cm，術中止血徹底，基本做到無血操作，術野清晰，解剖清楚，操作精細，創傷較小，并發癥發生率很低。

3.3手術方式和操作過程

初始階段常因甲狀腺認識不足，操作技術不成熟，手術醫師心里壓力過大，術中止血不徹底，術野不清晰，解剖不完全，多采用“雙排鉗”方式選擇“腺瘤摘除術或腺體部分切除術”，由此造成療效不徹底，復發率高，術中損傷性并發癥高等難題。通過探索、改進，隨著對甲狀腺認識的不斷深刻和精細操作技術的使用，基層醫院的甲狀腺手術已發展到專業規范、療效高、并發癥低、安全可靠的成熟階段?，F在基本選擇“腺葉次全切除術、兩側腺葉次全切除術、腺葉全切除術”，甚至行“甲狀腺癌根治術”。

操作過程：取頸部低領美容小切口（根據腫瘤大小決定），用電刀在頸闊肌與頸深筋膜之間分離，上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡上緣，打開頸白線，牽拉甲狀腺前的肌群，在甲狀腺真假被膜之間分離，先顯露外側，處理甲狀腺中靜脈。再托起下極，緊貼腺體處理甲狀腺下動、靜脈（避免損傷喉返神經）；接著處理腺葉與峽部的連接，斷端縫合結扎，在直視下把腺體從氣管上剝離（特別注意喉返神經的顯露和保護），鈍性分離腺體基底。最后顯露上極，如果行次全切除則無需處理上極血管，保留上極食指尖大小正常的腺體組織，殘端縫合結扎；如果全切除，則緊貼腺體處理甲狀腺上動、靜脈，再切除整個腺葉。最后，仔細止血，檢查有無明顯出血，置負壓引流管一根?？p合切口，結束手術。整個手術過程流暢，解剖清晰，基本無血操作，平均手術時間約30 min。

3.4手術難點

甲狀腺手術是一種精細手術，手術中的難點一般有以下三方面：一是喉返神經的識別和保護；二是喉上神經的識別和保護；三是甲狀旁腺識別和保留。這要求術者要有嫻熟的頸部外科操作技巧并對頸部解剖的十分熟悉。

3.4.1 喉返神經的識別和保護 喉返神經識別和保護是甲狀腺手術中的關鍵，找到喉返神經而不是回避喉返神經是甲狀腺手術中不損傷喉返神經最安全的方法[2]。理論上喉返神經損傷率1%～2%，而我院初始階段因技術缺陷，喉返神經損傷很高，通過技術進展，現在已經很成熟，神經損傷已經很少。首先，如何尋找辨認喉返神經是關鍵，因喉返神經的變異或術中牽拉，術中很難尋找，過去靠試聲并不可靠，其實當夾到神經影響發聲時已經損傷。我院是從環甲關節附近找到喉返神經的入喉處的神經，再顯露整體神經。然后，如何避免損傷喉返神經，需注意以下五方面：①尋找神經時避免盲目鉗夾；②喉返神經周圍出血時避免粗糙電凝止血、大束結扎止血而損傷神經；③處理甲狀腺下血管時緊貼腺體分離結扎，避開喉返神經損傷；④處理甲狀腺基底采用鈍性剝離，然后把腺葉向內上翻，便于顯露喉返神經；⑤術野清晰，爭取無血操作。

3.4.2 喉上神經的識別和保護 喉上神經常被外科醫師忽視，大多數醫師簡單認為只要不暴露喉上神經就可以不損傷神經。喉上神經有外側支和內側支，術中辨認比較困難，我院是這樣處理的：一是如果行次全切除，則保留上極，不處理上極的血管，從而避免損傷喉上神經；二是如果行全切除，則處理上極血管時緊貼腺體分離處理；三是術野清晰，操作精細，特別注意神經的變異。

3.4.3 甲狀旁腺的識別和辨認 甲狀旁腺位于甲狀腺的背側，一般有4個，但也有報道顯示，多者可達7個，最少也有2個；上位甲狀旁腺位置固定，下位的甲狀旁腺位置變異較多。因甲狀旁腺損傷，功能障礙，給患者帶來極大的痛苦，且不能恢復，現在把甲狀旁腺保護視為甲狀腺手術的核心問題[3]，4個旁腺只要有一個發揮功能，一般不會出現甲狀旁腺功能低下。如何避免損傷甲狀旁腺，注意以下三點：①注意上位固定位置的甲狀旁腺，緊貼腺體背側的脂肪組織不要輕易損傷，要盡力保留（甲癌根治術除外）；②注意保護甲狀旁腺的血供，甲狀腺下動脈主干和環甲動脈不要損傷；③一般一側腺葉切除不會導致甲旁功能低下，但兩側切除或甲亢、甲癌的手術要注意[4-6]。

綜上，總結分析我院的甲狀腺手術的臨床進展過程，從簡單的“腺瘤摘除術”到標準的“腺體次全切除術或腺體全切除術”；從“血肉模糊”到“無血操作的精細解剖”；從“并發癥”時代到安心的“高療效”新時期。隨著基層醫院在甲狀腺手術方面日趨規范、成熟，手術療效滿意，并發癥少、安全可靠。

[參考文獻]

[1] 方國恩，施俊義，盛援，等. 甲狀腺疾病3091例外科治療分析[J]. 中國實用外科雜志，2004，24（10）：596-599.

[2] 張毅飛. 甲狀腺手術中喉返神經的顯露[J]. 臨床醫學，2009，29（6）：21-22.

[3] 宋春芳，林樂岷. 甲狀腺囊內切除術與預防甲狀旁腺損傷[J]. 中華普通外科雜志，2003，18（8）：498-499.

[4] 余濟春. 甲狀腺手術技巧[J]. 中國醫學文摘（耳鼻咽喉喉科學），2012，27（3）：154-156.

[5] 呂新生. 甲狀腺手術時候返神經損傷的預防和治療[J]. 中國普通外科雜志，2007，16（1）：1-3.

[6] 彭正加. 150例甲狀腺腫瘤手術治療體會[J]. 中外醫療，2011，30（2）：117.

（收稿日期：2013-05-07）