腹腔鏡下破膜娩出式子宮肌瘤剔除術式改進方式分析

[摘要] 目的 分析腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術新的改進術式與傳統術式對比。 方法 回顧性分析124例單發子宮肌瘤病例，其中患者分別采用子宮肌瘤破膜娩出式新的手術方式（破膜手術組，64例），采用傳統手術方式（對照組，60例），并比較兩組患者在手術時間，失血量等方面的差異。 結果 與傳統術式相比，破膜娩出式新手術方法，在手術時間、失血量等方面均具有明顯的優越性（P < 0.01）。 結論 破膜娩出新術式應用于子宮肌瘤剔除術中，手術時間縮短，失血量減少，值得推廣。

[關鍵詞] 子宮肌瘤；腹腔鏡下肌瘤剔除術；破膜娩出

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）24-0146-03

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的一種良性的腫瘤，其好發年齡在30～50歲。目前，最常用的子宮肌瘤剔除術式有腹腔鏡和開腹兩種。近年來，隨著現代婦女對保留子宮要求的增加，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除已經成為治療子宮肌瘤的主要術式，但不同的具體手術方式術后肌瘤復發和術后妊娠結局存在爭議。2006年1月～2010年12月我們對傳統的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術式進行了改良，采用“破膜分娩式”手術方式進行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除，旨在比較破膜娩出式子宮肌瘤剔除術式改進方式與傳統手術方式的優缺點，以提高臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2010年12月共完成單發子宮肌瘤腹腔鏡下剔除術124例。患者平均年齡35歲（21～46歲），根據治療方法分為研究組和對照組，其中研究（破膜手術）組64例；對照（常規手術）組60例，兩組患者的年齡、肌瘤大小及肌瘤數量等一般資料差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術步驟

兩組患者均采用連續硬膜外麻醉。使患者取膀胱截石位，頭低30°，術中放置舉宮器，持續導尿。手術由相同的術者完成。常規建立氣腹，探查盆腔內有無粘連，舉宮器擺動子宮，觀察子宮大小、形態、肌瘤個數及位置，有粘連者先分解粘連。宮體注射稀釋后垂體后葉素液（生理鹽水200 mL + 6 U垂體后葉素），至肌瘤包膜呈白色。

1.2.1 傳統法 使用單極、雙極或超聲刀切開肌瘤包膜，尋找肌瘤與子宮界限，用抓鉗或肌瘤鉆固定牽引肌瘤，完整剝出肌瘤，使用1-0可吸收線連續縫合創面，再用子宮粉碎機旋切粉碎肌瘤并取出。

1.2.2 破膜分娩法 從左下腹穿刺孔導入18～20 mm電動子宮旋切器外鞘，大抓鉗鉗夾肌瘤外凸最明顯處包膜，根據肌瘤大小，采用橫向旋切式，將肌瘤包膜旋破切開至合適大小。切口盡量偏小，其長度視肌瘤大小而定，一般小于肌瘤直徑2～3 cm，旋破子宮肌瘤包膜后，肌瘤會自行從子宮肌層內娩出，肌壁間肌瘤突出更明顯。分次旋切肌瘤，同時擠壓切口外緣使肌瘤向外完全娩出，此時可見肌瘤與子宮肌層界限清晰，非常便于切除。逐次將肌瘤完全旋切。1-0可吸收線連續縫合切口。見圖1～4。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩種手術方式的失血量，失血量的計量均以術中吸引量和紗布稱重增重來計算。并記錄兩組患者的手術時間、術后胃腸道功能恢復時間及住院時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0進行統計學分析，計量資料采用t檢驗進行統計學處理，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均無中轉開腹者。術后病理報告均為子宮平滑肌瘤。研究組手術時間為30～65 min，出血量10～80 mL；傳統組手術時間為40～100 min，出血量40～120 mL；研究組和對照組手術時間和失血量的差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。兩組術后需藥物鎮痛、胃腸道功能恢復肛門排氣時間、自行排尿（拔尿管）時間、術后住院天數的差異無統計學意義，見表2。術后3個月婦檢、B超檢查，所有患者子宮均恢復正常大小。兩組術后均無明顯不良反應，未出現腸粘連等嚴重不良反應。

3 討論

3.1 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術已經成為子宮肌瘤治療的首選術式

較早的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除的報道為20世紀70年代，由于當時手術器械和技術的限制，使得腹腔鏡下子宮肌瘤剔除技術難度大，制約了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術的應用和發展。直到20世紀90年代，這項技術才得到發展[1]。隨著腹腔鏡器械的更新、手術縫合技術的不斷提高，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術應用地越來越廣泛，并出現了諸多輔助手段來協助手術的完成，有學者術中加用垂體后葉素來減少術中的出血[2]。對于瘤體相對較大，術者感到剔除困難時，還可以在手術前應用促性腺激素釋放激素類似物GnRH類藥物，治療3個月后，子宮及子宮肌瘤的體積可明顯縮小[3.4]，這樣可降低手術的難度，同時從某種程度上改變手術的觀念，使術者更傾向于選擇簡單、創傷小且美觀的術式，增加內鏡手術的可行性。與開腹子宮肌瘤切除術相比，LM具有微創手術的優點，如住院時間短、術后疼痛輕、局部粘連輕、切口美觀、術后恢復快等[5-7]，所以，盡管手術還存在著這樣那樣的局限和不足，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術還是日漸普及，其臨床應用日趨廣泛，逐漸成為子宮肌瘤剔除的首選術式。

3.2 肌瘤剔除時間過長會增加手術的出血

傳統的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除，是先切開肌瘤與宮體之間的包膜，然后用大抓鉗或子宮肌瘤鉆牽引肌瘤，再進行分離剔除，在包膜切開到肌瘤完全剔除的過程中，隨著創面的不斷擴大，創面也在不斷地出血或滲血，如果剔除不順利，患者失血有可能明顯增加，特別是位置相對較深或肌瘤較大的患者。而在剔除過程中反復地用電凝止血，會破壞子宮的血液供應，并導致子宮肌層壞死引起創面愈合困難，甚至形成瘺或發生妊娠及分娩期子宮破裂[8，9]。因此，如何縮短腹腔鏡下子宮肌瘤剔除的操作時間，減少創面出血，減少電凝的反復使用，是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除研究需要解決的一個難點。

3.3 大肌瘤剔除仍有相當的難度

盡管相關的手術器械有了很大的改進和完善，術者的操作技術也得到了飛躍式提高，但是，對于直徑在9 cm以上的大的子宮肌瘤，腹腔鏡下完成仍有很大的難度，文獻還將這類子宮肌瘤作為腹腔鏡子宮肌瘤剔除的禁忌證[1]，這是因為，子宮肌瘤較大，鏡下手術視野暴露困難，給手術操作帶來了諸多的不便，特別是在剝除肌瘤過程中，缺少相應的牽引空間，給手術造成很大的困難，在暴露不清的情況下操作還容易誤傷周圍臟器[10，11]。有學者在術前給患者加用促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a類藥物，可以使肌瘤暫時縮小，然后再行腹腔鏡下子宮肌瘤的剔除[12，13]，但是，使用GnRH-a類藥物明顯地加重患者的經濟負擔，增加藥物的副作用，影響患者正常的內分泌。雖然促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a類藥物可以使肌瘤變小，這樣有利于手術的操作，同時，這類藥物也使肌瘤變軟，肌瘤與子宮肌層的界線模糊不清，反而增加手術的難度，還可能造成手術剔除不徹底的隱患[14，15]，對于較大的子宮肌瘤手術，如何改進手術方法，是婦科內鏡醫生面臨的新的挑戰。

3.4 破膜分娩式肌瘤剔除有效地降低手術難度

本創新的改良術式——破膜分娩式腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，使以上問題有了一個簡單的解決途徑。通過切開包在肌瘤表面的包膜，結合藥物的作用，誘導子宮出現強烈收縮，可使肌瘤自然膨出于宮體外，類似分娩過程的的“破膜”和“娩出”，盡管包膜切口明顯小于肌瘤直徑，但在子宮收縮和旋切器牽引的共同作用下，肌瘤的最大徑線還是能順利地通過破口自然娩出，并對創面邊緣產生壓迫，減少了創面的出血滲血。在瘤體的最大徑娩出后，由于子宮的不斷收縮，創面也在不斷縮小，瘤腔也會自然被肌層填充而消失，即使是位置較深的肌瘤，也不會留下所謂的“死腔”，也使接下來的創面縫合變得簡單易行。由于是一邊娩出，一邊旋切，子宮肌瘤迅速縮小，同時，由于子宮也在不斷收縮，瘤腔逐漸消失，整個子宮輪廓也會變小，這就使手術野暴露逐漸清晰，避免了大肌瘤導致的手術野暴露困難的狀態，從而使較大子宮肌瘤的腹腔鏡下剔除也變得相對簡單容易。

3.5 特點和創新點及尚待解決的問題

本手術的特點和創新點：①創造性地省去了切開子宮肌瘤包膜和復雜的剝除子宮肌瘤的步驟，利用子宮肌本身的收縮力量使肌瘤自行“娩出”，操作簡單，創面小，容易縫合。②在切開包膜后肌瘤自動娩出后，對子宮肌層產生自然的壓力，創面出血明顯較少。③手術的適應證放寬：對于>10 cm子宮肌瘤，腹腔鏡下常規剔除時比較困難，而破膜分娩法肌瘤剔除術是邊旋切邊剔除，肌瘤不停地娩出，子宮不斷縮小；不斷地旋切，肌瘤不斷地縮小，大肌瘤的剔除也變得簡單可行，成功率提高。

本手術尚待解決的問題：①腹腔鏡直接旋切娩出法剔除子宮肌瘤主要適用于漿膜下和肌壁間子宮肌瘤，對于闊韌帶肌瘤和宮頸肌瘤還沒有嘗試，尚待進一步研究，擴大適應證。②手術受器械操作限制，目前瘤體上都采用橫切口，與常規手術相悖，需進一步研究切口是否需要改進，既要利于減少出血，又要利于縫合。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術已經成為子宮肌瘤治療的首選術式，但肌瘤剔除時間過長會增加手術的出血，破膜娩出新術式應用于子宮肌瘤剔除術中，可使手術時間縮短、失血量減少，而且可以有效降低手術難度，值得推廣。

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（收稿日期：2013-06-04）