上腔靜脈X線胸片測量及測量值相關(guān)因素分析

[摘要] 目的 探討提高PICC體外測量準確性的方法，以及測量值是否與性別、年齡、身高、體重等因素相關(guān)。 方法 收集100份成人體檢資料，根據(jù)X線胸片測量上腔靜脈下段中點對應(yīng)肋單元數(shù)據(jù)及上腔靜脈下段中點至右鎖骨內(nèi)端下緣的垂直段距離。應(yīng)用Pearson相關(guān)分析對測量值與相關(guān)因素進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 前肋肋單元與研究對象的年齡、身高、體重、性別等因素無顯著相關(guān)性（r = -0.198，P = 0.052）、（r=0.129，P = 0.201）、（r = 0.017，P = 0.945）、（r = -0.041，P = 0.731），CD點垂直段距離與身高呈正相關(guān)（r = 0.196，P = 0.033），與性別呈負相關(guān)（r = -0.387，P = 0.002），與年齡、體重無相關(guān)性（r = 0.062，P = 0.591）、（r = -0.075，P = 0.523）。 結(jié)論 不能以性別、年齡、身高、體重等因素來預(yù)測PICC測量值，目前比較有效的提高PICC體外測量準確性的方法還是通過拍攝X線胸片進行測量。

[關(guān)鍵詞] 外周中心靜脈置管；上腔靜脈；肋單元；奇靜脈

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）25-0049-02

The cavity vein X-ray measurement and analysis of related factors on measurement value

WEI Qiang

Department of Radiology， the Second Hospital of Jinzhou City in Liaoning Province， Jinzhou 121000， China

[Abstract] Objective To explore methods to improve the accuracy of PICC measurement， and to study weather the measured values associated with gender， age， height， weight and other factors or not. Methods A total of 100 copies of the adult physical examination data were collected. Rib unit data and vertical distance were measured according to the X-ray information. The rib unit data was corresponding to the midpoint of superior vena cava inferior segment. The vertical distance was from superior vena cava inferior segment midpoint to right inner end. Pearson correlation analysis was used for statistics. Results Rib unit data showed no significant correlation with age， height， weight， sex and other factors （r = -0.198，P = 0.052），（r = 0.129，P = 0.201），（r = 0.017，P = 0.945），（r = -0.041，P = 0.731）. The vertical section of CD distance showed positive correlation with height （r = 0.196，P = 0.033）， negative correlated with gender （r =-0.387，P = 0.002）， and no correlation with age， body weight （r = 0.062，P = 0.591），（r = -0.075，P = 0.523）. Conclusion It is cannot predict PICC measurements according to height， weight and other factors， at present， more effective way to improve the measurement accuracy of PICC in vitro is according to X-ray information.

[Key words] PICC； Superior vena cava； Rib unit； Azygos vein

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指將外周中心靜脈導(dǎo)管由肘窩靜脈沿血管送入上腔靜脈（SVC）的一種方法，近十幾年來，已在我國的醫(yī)院中廣泛應(yīng)用，臨床證明，PICC已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)。在置管過程中，導(dǎo)管頭端的位置至關(guān)重要，因為其位置可直接影響給藥治療的效果[1]。目前，臨床上認為，置管時應(yīng)將導(dǎo)管的頭端置于上腔靜脈的下三分之一處或上腔靜脈與右心房交界處。我們在進行PICC置管時，通常采用體外測量的方法，最常用的是“橫L法”，但也有報道稱“橫L法”導(dǎo)致導(dǎo)管頭置于右心房的幾率較高，急需改良，還有的學者提出在“橫L法”的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的身高、體重等確定體外測量值。為了探討身高、體重等因素是否與PICC體外測量的準確性相關(guān)，特設(shè)計了本次實驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年1月在我院進行體檢的成年人100名，收集其站立后前位的X線胸片資料及其身高體重等一般資料。其中，男62例，女38例，年齡25～62歲，平均（36.7±5.1）歲；身高157.3～183.2 cm，平均（166.4±7.51）cm；體重49.2～98.5 kg，平均（67.2±12.3）kg。

1.2 方法[2]

首先取以下測量的定點：A點：奇靜脈匯入上腔靜脈處，位于右主支氣管上緣，見圖1。B點：心影右緣大血管影與心房影交界處，見圖1。它對應(yīng)的平面為上腔靜脈下段所在平面。C點：上腔靜脈下段中點，即AB的中點，此點為目標測量點，見圖1。D點：右鎖骨內(nèi)端下緣，見圖1。C點與D點之間的垂直距離即為“橫L體外測量距離”。

再確定肋單元：因為肋軟骨通常在X線胸片上不顯影，所以測量時以骨性前肋前端為標志，第一肋為第一肋單元，第一肋間隙為第二肋單元，第二肋為第三肋單元，第二肋間隙為第四肋單元，第三肋為第五肋單元，第三肋間隙為第六肋單元，第四肋為第七肋單元。用數(shù)字1～7作為記錄肋單元的數(shù)據(jù)，其中間值可以用±0.5表示。

圖1 PICC體外測量定點

1.3 觀察指標[3]

收集研究對象的性別、年齡、身高、體重等資料，通過X線攝片測定CD點垂直段距離、肋單元平面數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進行Pearson相關(guān)分析。判定CD點垂直段距離、肋單元平面數(shù)據(jù)與性別、年齡、身高、體重等因素的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)以SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件分析處理，對數(shù)據(jù)進行Pearson相關(guān)分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 C點所對應(yīng)的肋單元測量值及相關(guān)分析

上腔靜脈下段中點即C點所對應(yīng)的肋單元測量值為3.5～6，均值為（4.58±0.67），人體位置相當于第二前肋下緣～第三前肋間隙，中位數(shù)為4.5，人體位置相當于第三前肋上緣。本研究中，共有81例C點所對應(yīng)的肋單元在4～5肋單元之間，相當于人體的第二前肋間隙～第三前肋。數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計分析顯示，C點所對應(yīng)的肋單元測量值與研究對象的性別、年齡、身高、體重均無相關(guān)性，其統(tǒng)計值分別為（r = -0.198，P = 0.052）、（r = 0.129，P = 0.201）、（r = 0.017，P = 0.945）、（r = -0.041，P = 0.731）。

2.2 CD點垂直段距離測量值與相關(guān)分析

結(jié)果顯示，實測的CD點垂直段距離平均值為4.18～9.58 cm，均數(shù)為（6.78±1.67）cm，CD點垂直段距離與身高呈正相關(guān)，其統(tǒng)計值為（r = 0.196，P = 0.033）；CD點垂直段距離與性別呈負相關(guān)，統(tǒng)計值為（r = -0.387，P = 0.002）；CD點垂直段距離與年齡、體重無相關(guān)性，統(tǒng)計值分別為（r=0.062，P = 0.591）、（r = -0.075，P = 0.523）。

3 討論

以往的教科書認為，上腔靜脈位于上縱隔右前部，由左、右頭臂靜脈在有第1胸肋結(jié)合處后方合成，沿升主動脈右側(cè)垂直下行，沿第1～2肋間隙前端后面下行，穿入心包至第3胸肋關(guān)節(jié)高度注入右心房，總長約7 cm。但是，筆者在觀察了多位成年人的后前位胸片后認為，在右心緣上下兩段之間通常會有一個很淺的切跡，即上腔靜脈的下界。有學者[4]報道稱，他們應(yīng)用磁共振和CT機對上腔靜脈的結(jié)構(gòu)及其周邊解剖關(guān)系進行研究，發(fā)現(xiàn)右心房的外緣構(gòu)成右心緣下段，弧度較大，而真正的上腔靜脈應(yīng)該低于右心緣的切跡。有學者報道稱[5]，通過CT觀察到的上腔靜脈應(yīng)該位于隆突下兩個椎體單元之間，但他們的研究中，拍攝CT片時，研究對象均為仰臥位，而在本次研究中，取成年人站位，所以完全套用他們的結(jié)論也不適合。通過筆者對X線攝片的觀察發(fā)現(xiàn)，在多數(shù)情況下，人體處于站位時，上腔靜脈切跡與右心緣切跡是處于同一水平的，因此本文中就以右心緣切跡作為上腔靜脈的標記。

在本次研究中定義了奇靜脈球匯入上腔靜脈處即右主支氣管上緣到右心緣切跡為上腔靜脈下段所在平面。這是因為一般來說，奇靜脈應(yīng)該在人體的第4胸椎高度，并向后勾繞右肺根上方而注入上腔靜脈，因其特殊的勾繞結(jié)構(gòu)被稱為奇靜脈弓，反映在胸片X線攝片上則會出現(xiàn)右主支氣管外壁上緣的卵圓形陰影，故稱為奇靜脈球。筆者多年的臨床經(jīng)驗認為，此處作為上腔靜脈的下段中點，應(yīng)該是PICC置管時導(dǎo)管頭部最理想的置管位置，而不是直接插入上腔靜脈中。因為在置管過程中存在許多不確定因素，導(dǎo)管的頭、尾側(cè)都需要一定的容錯空間，如果以上腔靜脈為插管的目標則會出現(xiàn)導(dǎo)管頭側(cè)容錯空間較大，但尾側(cè)的容錯空間就不夠了。

在測量肋單元平面時，本次研究測量結(jié)果表明，上腔靜脈下段中點即C點所對應(yīng)的肋單元測量值為3.5～6，均值為（4.58±0.67），人體位置相當于第二前肋下緣～第三前肋間隙，中位數(shù)為4.5，人體位置相當于第三前肋上緣。本研究100例成年人中，共有81例C點所對應(yīng)的肋單元在4～5肋單元之間，相當于人體的第二前肋間隙～第三前肋。而常用的“橫L法”認為測量的終點應(yīng)該為第三前肋間隙。本次研究的實驗數(shù)據(jù)表明，將第三前肋間隙作為測量終點有點過低。杜萍等[6]學者的報道與本研究的結(jié)果相符。本次研究的結(jié)果還顯示，前肋肋單元與研究對象的年齡、身高、體重、性別等因素無顯著相關(guān)性，所以筆者認為不必根據(jù)這些因素調(diào)整測量值。

關(guān)于CD點的垂直段距離，筆者的測量結(jié)果顯示，實測的CD點垂直段距離平均值為4.18～9.58 cm，均數(shù)為（6.78±1.67）cm，CD點垂直段距離與身高呈正相關(guān)，與性別呈負相關(guān)，與年齡、體重無相關(guān)性。說明用性別、身高、體重等一般資料來預(yù)測CD點的垂直段距離，其準確性并不高。因此，不能以這些因素作為測量值的參考因素。

綜上所述，成年人上腔靜脈下段在X線攝片上的投影有較大的個體差異，不能以性別、年齡、身高、體重等因素來預(yù)測，目前，提高PICC體外測量準確性較有效的方法還是通過拍攝X線胸片進行測量。

[參考文獻]

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[4] 袁乃芳，王鈴，林文花. PICC置管前測量方法對比分析[J]. 臨床肺科雜志，2012，35（12）：169-171.

[5] 王曉婭，徐氚，陳向榮，等. PICC術(shù)外測量方法的改進[J]. 護理研究，2011，28（3）：1184-1186.

[6] 杜萍，何佩儀，何美清，等. 兩種PICC體外測量法的比較研究[J]. 護理學雜志，2012，23（7）：41-43.

（收稿日期：2013-04-23）