磁共振在肛瘺診斷中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討肛瘺診斷中磁共振檢查的作用，旨在術(shù)前對(duì)瘺管位置、走行、行程的準(zhǔn)確評(píng)估，從而為選擇手術(shù)提供依據(jù)以及降低復(fù)發(fā)率。方法 本次研究選擇的對(duì)象共32例，均為我院2010年2月～2013年2月收治的肛瘺患者，采用磁共振（MRI）檢查，就結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，以對(duì)準(zhǔn)確性加以評(píng)估。 結(jié)果 本次研究選擇的32例患者中，手術(shù)證實(shí)肛周膿腫24個(gè)，原發(fā)瘺管37個(gè)，外口40個(gè)，內(nèi)口45個(gè)。患者M(jìn)RI圖像均較為清晰，瘺管顯示T1WI為稍高信號(hào)或等高信號(hào)，脂肪抑制PDWI及T2WI呈高信號(hào)，膿腫以馬蹄狀及不規(guī)則形為主要表現(xiàn)，T1WI等表現(xiàn)為稍低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)。MRI瘺管靈敏度為94.6%（34/37），特異度為85.7%（24/28）；MRI膿腫靈敏度為100%（24/24），特異度為97.5（39/40）；MRI內(nèi)口靈敏度為93.3（42/45），特異度為94.7%（18/19）；手術(shù)所見與MRI檢查結(jié)果存在一定的差異性。結(jié)論 臨床肛瘺診斷中，MRI檢查為無損傷、快速方法，具有高度準(zhǔn)確性，可為臨床醫(yī)生的診斷提供參考依據(jù)，以利于制定手術(shù)方案，具有非常積極的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床廣泛開展應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 磁共振；肛瘺診斷；應(yīng)用觀察

[中圖分類號(hào)] R445.2；R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）25-0057-03

臨床肛門直腸疾病常見類型中，肛瘺有較高的發(fā)生幾率，對(duì)患者的身心健康及生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。病程遷延，易反復(fù)發(fā)作，累及括約肌時(shí)易造成程度不等的肛門失禁，需采取手術(shù)方案治療[1]。肛瘺病情程度多較輕，易制定手術(shù)方案醫(yī)治。但部分肛瘺相對(duì)復(fù)雜，實(shí)施手術(shù)后有高達(dá)20%～40%的復(fù)發(fā)率，手術(shù)操作過程中隱匿性膿腫、遺漏瘺管均為誘導(dǎo)復(fù)發(fā)的因素。手術(shù)操作前準(zhǔn)確評(píng)估瘺管行程、走行、位置，對(duì)繼發(fā)瘺管及膿腫的存在進(jìn)行明確具有極為重要的意義，可為選擇手術(shù)方案提供依據(jù)，以改善患者生存質(zhì)量[2]。本次研究選擇的對(duì)象共32例，均為我院2010年2月～2013年2月收治的肛瘺患者，采用磁共振（MRI）檢查，就結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，以對(duì)準(zhǔn)確性加以評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇的患者共32例，男28例，女4例，年齡21～62歲，平均（35.7±2.5）歲。肛瘺均經(jīng)手術(shù)檢查證實(shí)，病程0.6～10年，以肛周疼痛為臨床主要表現(xiàn)，可見1個(gè)或多個(gè)外瘺口分布于肛周皮膚，有膿性分泌物反復(fù)排出。

1.2 方法

采用磁共振掃描儀（Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型）掃描，層厚4 mm，相控陳列線圈，無間隔，分別作矢狀位和橫軸位掃描，采用自回旋波序列表達(dá)T1加權(quán)像（T1WI），采用短時(shí)翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）表示T2加權(quán)像（T2WI），T2加權(quán)像的同時(shí)行壓脂操作。常規(guī)在檢查前2 h實(shí)施清潔灌腸。在檢查時(shí)取自制改良后的三腔管在直腸腔內(nèi)放置，取80～100 mL生理鹽水經(jīng)導(dǎo)管食管囊注入，充分?jǐn)U張氣囊，行導(dǎo)管結(jié)扎。協(xié)助患者取仰臥位，完成MRI掃描，均行平掃操作，軸位切片垂直肛管，矢狀位和冠狀位軸線平行肛管直腸。影像學(xué)分析包括膿腔、肛瘺內(nèi)口、支管及主管。對(duì)瘺管及膿腫的走向、形態(tài)、位置進(jìn)行觀察，并分析其與提肛肌、肛門括約肌、肛管直腸的相關(guān)性。結(jié)合Morris的影像學(xué)分類，并依據(jù)Parks分類，與手術(shù)所見進(jìn)行對(duì)比。對(duì)MRI診斷膿腫、內(nèi)口及瘺管的特異度和敏感度進(jìn)行評(píng)價(jià)。MRI檢查內(nèi)口位置于手術(shù)操作顯示在同一1/4象限為正確。

2 結(jié)果

本次研究選擇的32例患者中，手術(shù)證實(shí)肛周膿腫24個(gè)，原發(fā)瘺管37個(gè)，外口40個(gè)，內(nèi)口45個(gè)。患者M(jìn)RI圖像均較為清晰，瘺管顯示T1WI為稍高信號(hào)或等高信號(hào)，脂肪抑制PDWI及T2WI呈高信號(hào)，膿腫以馬蹄狀及不規(guī)則形為主要表現(xiàn)，T1WI等表現(xiàn)為稍低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，具體見圖1、2。MRI瘺管靈敏度為94.6%（34/37），特異度為85.7%（24/28）；MRI膿腫靈敏度為100%（24/24），特異度為97.5（39/40）；MRI內(nèi)口靈敏度為93.3（42/45），特異度為94.7%（18/19）。手術(shù)所見與MRI檢查結(jié)果，瘺管類型：手術(shù)顯示竇道7例，MRI顯示真陽(yáng)性6例，假陽(yáng)性0例，假陰性1例；手術(shù)顯示括約肌間壁5例，MRI顯示真陽(yáng)性3例，假陽(yáng)性1例，假陰性1例；手術(shù)顯示經(jīng)括約肌間壁12例，MRI顯示真陽(yáng)性11例，假陽(yáng)性1例，假陰性1例；手術(shù)顯示括約肌上型7例，MRI顯示真陽(yáng)性7例，假陽(yáng)性0例，假陰性0例；手術(shù)顯示括約肌外型6例，MRI顯示真陽(yáng)性6例，假陽(yáng)性0例，假陰性0例。肛周膿腫：手術(shù)顯示括約肌間9例，MRI顯示真陽(yáng)性9例，假陽(yáng)性1例，假陰性0例；手術(shù)顯示坐骨直腸窩10例，MRI顯示真陽(yáng)性10例，假陽(yáng)性0例，假陰性0例；手術(shù)顯示肛提肌上方5例，MRI顯示真陽(yáng)性5例，假陽(yáng)性0例，假陰性0例。手術(shù)顯示內(nèi)口45例，MRI顯示真陽(yáng)性42例，假陽(yáng)性1例，假陰性3例；手術(shù)顯示外口40例，MRI顯示真陽(yáng)性39例，假陽(yáng)性0例，假陰性1例。

3 討論

肛瘺為臨床普外科常見的疾病類型，復(fù)發(fā)率較高，易損傷肛管直腸功能，誘發(fā)多種后遺癥發(fā)生，故在治療時(shí)存在一定棘手性[3]。肛瘺多由肛、直腸膿腫切開后傷口不愈或破潰，誘導(dǎo)直腸和肛周下部的瘺管形成，一端與皮膚相通，一端與直腸或肛管相通[4]。1976年P(guān)arks等依據(jù)括約肌與瘺管的關(guān)系首次提出將肛瘺按括約肌外型、括約肌間型、括約肌上型、經(jīng)括約肌型劃分，是典型的分類肛瘺的方法[5]。需采取手術(shù)方案治療，不能治愈。中醫(yī)外科優(yōu)勢(shì)較為獨(dú)特[6]。開展手術(shù)前需對(duì)瘺管的位置進(jìn)行確定，尤其是對(duì)內(nèi)口的位置、二級(jí)瘺管及膿腫的存在及走向進(jìn)行明確，可為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)，降低復(fù)發(fā)率。術(shù)前采用影像學(xué)參與診斷最終需達(dá)到的目的包括，可對(duì)肛門括約肌與病變的關(guān)系進(jìn)行明確，防止手術(shù)導(dǎo)致括約肌失禁，對(duì)病變程度、累及范圍，術(shù)后有無復(fù)發(fā)的繼發(fā)感染病灶進(jìn)行明確[7]。

臨床有多種檢查肛瘺的影像學(xué)方法，如MRI、瘺管造影、CT、肛管內(nèi)超聲等。MRI無需取對(duì)比劑經(jīng)瘺管注入，無電離輻射，且針對(duì)軟組織有較高的分辨力，可多參數(shù)及多方位成像，對(duì)肛瘺與肛提肌和內(nèi)外括約肌的解剖關(guān)系可清晰顯示，并對(duì)引發(fā)繼發(fā)性肛瘺的相關(guān)原發(fā)疾病也可較好顯示，利于術(shù)前對(duì)肛瘺的診斷[8]。采用MRI進(jìn)行診斷中，不同掃描方向所獲取的圖像，顯示肛瘺的作用也存有差異[9]。矢狀面和冠狀面利于對(duì)肛提肌和肛緣相關(guān)的瘺管的走行和位置顯示，且對(duì)肛提肌可完整顯示，為肛提肌上下方的膿腫顯示創(chuàng)造了條件。軸面對(duì)內(nèi)口的位置及括約肌與瘺管的關(guān)系可最佳顯示，是對(duì)瘺管的類型進(jìn)行確定的基礎(chǔ)。有學(xué)者用腔內(nèi)線圈MRI掃描患者20例，包括放射狀掃描平面、冠狀面、軸面、矢狀面，對(duì)不同掃描平面顯示肛瘺的情況進(jìn)行比較，結(jié)果得出，對(duì)肛瘺進(jìn)行顯示的最理想平面為軸面，放射狀掃描平面結(jié)合軸面可獲取最佳的肛瘺分型和顯示效果[10-13]。

研究顯示，以軸位掃描作基礎(chǔ)，與矢狀面及冠狀面掃描結(jié)合，即可對(duì)瘺管的走行全面顯示。針對(duì)掃描序列分析，有研究顯示脂肪抑制T2WI或S在TIR、SE T1WI、T2WI及增強(qiáng)掃描T1WI較為常用。解剖結(jié)構(gòu)通過T1WI可顯示[14]。高信號(hào)的病灶可通過T2WI顯示，但有豐富脂肪組織的肛周，使高信號(hào)的脂肪組織與部分病變混淆。STIR或T2WI脂肪抑制序列可對(duì)肛周脂肪組織信號(hào)抑制，使圖像的對(duì)比度增強(qiáng)，瘺管以黑色背景下的高信號(hào)為主要表現(xiàn)，為顯示創(chuàng)造了條件，但均使掃描時(shí)間增加，且未對(duì)解剖結(jié)構(gòu)充分顯示[15，16]。故本次實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)用脂肪對(duì)PDWI掃描抑制，除使掃描時(shí)間縮短外，還對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的顯示提供了條件，并使瘺管也呈黑色背景下的高信號(hào)顯示，利于識(shí)別。本質(zhì)上，肛瘺為肛門直腸周圍間隙化膿性感染具體慢性階段，其瘺管壁及內(nèi)口壁均由肉芽組織形成，富含毛細(xì)血管，故采取增強(qiáng)掃描操作時(shí)，所得的結(jié)果較為理想。當(dāng)前研究顯示，肛瘺診斷中，T2WI抑制圖像和T1WI增強(qiáng)圖像均有較為重要的價(jià)值。肛瘺和竇道的非活動(dòng)性和活動(dòng)性都可通過MRI圖像準(zhǔn)確鑒別[17-19]。手術(shù)后的纖維化及瘢痕組織在T2WI和T1WI抑制圖像上均為低信號(hào)，實(shí)施增強(qiáng)操作后無強(qiáng)化。在T2WI抑脂圖像上活動(dòng)性病變呈高信號(hào)，相關(guān)T1WI為低信號(hào)，病變?cè)谠鰪?qiáng)后有強(qiáng)化。因需注入造影劑完成增強(qiáng)掃描，故本文未采取相關(guān)操作，需進(jìn)一步研究，以對(duì)相關(guān)內(nèi)容深入探討。

有學(xué)者[20]采用人陣線圈對(duì)肛瘺患者56例行MRI高分辨檢查，并將檢查結(jié)果對(duì)照手術(shù)結(jié)果，顯示MRI對(duì)瘺管顯示的特異度為86%，靈敏度為100%，對(duì)膿腫顯示的特異度為97%，靈敏度為96%，對(duì)馬蹄形肛瘺顯示的特異度為100%，靈敏度為100%，對(duì)內(nèi)口顯示的特異度為90%，靈敏度為96%，結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，采用體外相控陣線圈，MRI瘺管靈敏度為94.6%（34/37），特異度為85.7%（24/28）；MRI膿腫靈敏度為100%（24/24），特異度為97.5%（39/40）；MRI內(nèi)口靈敏度為93.3%（42/45），特異度為94.7%（18/19）。與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

術(shù)前對(duì)肛瘺的原發(fā)管道、支管、內(nèi)口及其與肛門括約肌的關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估是對(duì)復(fù)雜性肛瘺治療的關(guān)鍵。Park分類可對(duì)肛瘺三維描述，但復(fù)雜肛瘺類型，尚無可準(zhǔn)確的描述方法。結(jié)合研究顯示，復(fù)雜性的肛瘺采用MRI檢查與手術(shù)結(jié)果及Park分類一致，提供了全面的手術(shù)解剖學(xué)依據(jù)[21，22]。與術(shù)前直腸指診的檢出率比較，MRI對(duì)內(nèi)口診斷的準(zhǔn)確率呈產(chǎn)高水平。有學(xué)者研究顯示，應(yīng)用MRI直腸腔內(nèi)線圈及三維直腸腔內(nèi)超聲對(duì)內(nèi)口檢測(cè)的準(zhǔn)確率為86%，與本文的研究結(jié)果一致。與相關(guān)報(bào)道MRI體線圈對(duì)內(nèi)口的檢測(cè)準(zhǔn)確率為75%相比，取水囊在直腸腔內(nèi)放置可使對(duì)內(nèi)口的診斷提高。T1WI對(duì)肛管直腸周圍括約肌的解剖結(jié)構(gòu)可較好反映，T2WI對(duì)括約肌與瘺管的關(guān)系可較好反映[23]。

MRI圖像上瘺管遺漏情況，術(shù)后對(duì)圖像進(jìn)行復(fù)習(xí)，結(jié)果顯示遺漏的瘺管有細(xì)小管徑，且括約肌間型肛瘺遺漏的患者年齡相對(duì)較輕，為狹窄括約肌間隙，對(duì)瘺管的正常顯示造成了影響。另外，術(shù)前MRI檢查中顯示的瘺管，手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，MRI圖像進(jìn)行復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)坐骨直腸窩及括約肌間隙內(nèi)的脂肪組織未完全抑制為主要因素，另外診斷纖維疤痕為瘺管也為主要因素之一。在顯示內(nèi)口方面，因MRI較難顯示齒狀線，需借助瘺管的走行和括約肌間的膿腫位置推斷[24]。本次研究選擇的32例患者中，手術(shù)證實(shí)肛周膿腫24個(gè)，原發(fā)瘺管37個(gè)，外口40個(gè)，內(nèi)口45個(gè)。患者M(jìn)RI圖像均較為清晰，瘺管顯示T1WI為稍高信號(hào)或等高信號(hào)，脂肪抑制PDWI及T2WI呈高信號(hào)，膿腫以馬蹄狀及不規(guī)則形為主要表現(xiàn)，T1WI等表現(xiàn)為稍低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)。

綜上，臨床肛瘺診斷中，MRI檢查為無損傷、快速方法，具有高度準(zhǔn)確性，可為臨床醫(yī)生的診斷提供參考依據(jù)，以利于制定手術(shù)方案，具有非常積極的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床廣泛開展應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊柏霖，谷云飛，祝新，等. 磁共振成像在復(fù)雜性肛瘺診斷中的應(yīng)用[J]. 中華胃腸外科雜志，2008，11（4）：339-342.

[2]Gordon N，Buchanan L，Halligan FS，et al. Clinical examination，endosonography，and MR imaging imaging in preoperative assessment of fistula in ano：comparison with outcome-based reference standard[J]. Radiology，2004，233：674-681.

[3]馬晨霞，許亮，包凌云，等. 高頻線陣超聲診斷肛瘺的價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，13（4）：387.

[4]Sabir N，Sungurtekin U，Erdem E，et al. Magnetic resonance imaging with rectal Gd-DTPA：new tool for the diagnosis of perianal fistula[J]. Int J Colorectal Dis，2000，15（5-6）：317-322.

[5]Scholefield JH，Berry DP，Armitage NC，et al. Magnetic resonance imaging in the management of fistula in ano[J]. Int J Colorectal Dis，1997，12（5）：276-279.

[6]卞和星. 高頻超聲對(duì)肛周膿腫32例診斷價(jià)值[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2006，26（6）：486.

[7]Buchanan GN，Halligan S，Bartram CI，et al. Clinical examination，endosonography，and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano cornparison with outcome-based reference standard[J]. Radiology，2004，233（3）：674-681.

[8]李瑩，李傳福，戴勇，等. 3.0T MR不同掃描序列對(duì)肛瘺的診斷[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，45（12）：1261-1263.

[9]Terra MP，Deutekom M，Beets-Tan RC，et al. Relationship between external anal sphincter Atrophy at endoanal magnetic resonance imaging and clinical，functional，and anatomic characteristics in patients with fecal incontinence[J]. Dis Colon Rectum，2006，49：668-678.

[10]蔡香然，孟俊飛，張中偉. 相位陣列線圈高分辯MRI顯示肛管和肛周結(jié)構(gòu)及其意義[J]. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2005，23（9）：570-576.

[11]Schwartz DA，Wiersema MJ，Dudiak KM，et al. A comparison of endoscopic ultrasound，magnetic resonance imaging，and exam under anesthesia for evaluation of Crohn，s perianal fistulas[J]. Gastroenterology，2000，121（5）：1064-1072.

[12]馬海峰，王嵩，王夕富. 肛瘺術(shù)前評(píng)估新方法：多層螺旋CT直腸填塞瘺管造影三維重組技術(shù)臨床應(yīng)用探討[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2007，26（6）：605-608.

[13]Alkhawari HA，Gupta R，Sinan TS，et al. Role of magnetic resonance imaging in the assessment of perianal fistulas[J]. Med Princ Pract，2005，14：52-56.

[14]杜如昱，王杉，王建平，等. 結(jié)腸與直腸外科學(xué)[M]. 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：261-262.

[15]Beets-Tan RG，Beets GL，vander Hoop AG，et al. Preoperative MR imaging of anal fistulas：does it really help the surgeon[J]. Radiology，2001，218：75-84.

[16]范偉雄，于昭，程鳳燕，等. 肛門直腸周圍膿腫、肛瘺的磁共振診斷與應(yīng)用價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（9）：1386-1388.

[17]Holzer B，Rosen H R，Urban M，et al. Magnetic resonance imaging of perianal fistulas：predictive value for Parks classification and identification of the internal opening[J]. Colorect Dis，2000，2：340-345.

[18]趙澤華，李銘，王偉忠. 體部表面線圈磁共振成像對(duì)肛瘺的術(shù)前診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2007，13（8）：440-443.

[19]Mahjoubi B，Kharazi H，Mirzaei R，et al. Diagnostic accuracy of body coil MRI in describing the characteristics of perianal fistulas[J]. Colorectal Dis，2005，8：202-207.

[20]徐向陽(yáng)，熊枝繁，趙志輝. CT瘺管造影在復(fù)雜性多分支瘺中的臨床應(yīng)用[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2007，22（9）：961-963.

[21]Deen KI，Williams JG，Hutchinson R，et al. Fistulas in ano：endoanal ultrasonographic assessment assists decision making for surgry[J]. Gut，1994，35（3）：391-394.

[22]Beets-Tan RG，Beets GL，vander Hoop AG，et al. Preoperative MR imaging of anal fistulas：does it really help the surgeon[J]. Radiology，2001，218（1）：75-84.

[23]Morris J，Spencer JA，Ambrose NS. MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management[J]. Radiographics，2000，20（3）：623-635.

[24]黃士明，楊志根，沈海強(qiáng). 高位復(fù)雜性肛瘺碘油造影的臨床意義[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2002，8（3）：219.