CT引導下氬氦刀、125I粒子植入聯合化療治療中晚期肺癌的臨床觀察

[摘要] 目的 評價CT引導下氬氦刀、125I粒子植入聯合化療治療中晚期肺癌的療效與安全性。 方法 對本科126例Ⅲ ～Ⅳ期肺癌患者進行125I粒子植入或氬氦刀治療聯合化療。 結果 中位生存期17.4個月，1～2年生存者72例（57.1%），2～3年生存者20例（15.9%），4～5年生存者4例（3.2%），能改善患者的生活質量，提高生存時間。化療不良反應按WHO標準分為0～Ⅳ度，出現Ⅳ度骨髓抑制的約5%，Ⅲ骨髓抑制8%，Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制61%。無死亡病例，副作用在可控范圍內。 結論 CT引導下氬氦刀、125I粒子植入聯合化療治療中晚期肺癌是一種安全有效的綜合治療措施。

[關鍵詞] 氬氦刀；125I粒子植入；化療；肺癌

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）25-0066-03

隨著我國人口老年化逐漸加重，肺癌發病率、死亡率逐年上升，肺癌在我國已成為第一大惡性腫瘤，發病率和死亡率都占惡性腫瘤第1位。85%的患者在明確診斷時已是中晚期，已失去了手術機會，或手術難以徹底切除。另外，老年人大多體弱多病，有多臟器功能異常，故難以承受手術、化療、大劑量外放療[1]。近年來CT 引導下125I粒子組織間內放療和CT引導下氬氦刀治療迅速發展，以其高度精確、高度適形、較高的局部療效和較少的毒副作用，聯合化療從局部和全身治療有效結合，不僅可以獲得較高的局部控制率，而且提高了肺癌患者的生活質量和生存期。

選擇2009年1月～2013年2月我科在CT引導下125I 粒子組織間植入或氬氦刀聯合化療治療的肺癌病例126例，并對其療效進行觀察及安全性評價，現報道道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有病例都經病理證實為原發性肺癌（腺癌89例，鱗癌 35例，小細胞肺癌2例，10例EGFR突變）其中男82例，女44例， 年齡 37～84歲，中位年齡60歲，中央型33例，周圍型93例，腫瘤大小 2.1～15 cm，ⅢB期32 例，Ⅳ期94例； 其中縱隔淋巴結轉移84例、肺門淋巴結轉移45例、鎖骨上淋巴結轉移32例、對側肺轉移32例、肝臟轉移48例、腦轉移20例、椎體轉移32例、腎上腺轉移8例、腹膜后轉移15例、腎轉移4例、胸腔積液20例、心包積液4例。

1.2 設備和儀器

采用中國原子能科學研究院堆工所生產的CIAE-6711型125I密封型顆粒種子放射源。粒子長4.5 mm、直徑0.8 mm，活度0.5～0.8 mCi。前半衰期為59.6 d，后半衰期180 d。經三維立體定向治療計劃系統（TPS）擬定治療計劃，將粒子植入的處方劑量、所用粒子活度輸入TPS，計算靶區內粒子分布圖。采用長15～20 cm、18G帶芯穿刺針、粒子專用施源器。氬氦刀采用美國生產的Cryo-HITTM系統專用穿刺針。西門子公司生產的多層螺旋CT機引導下穿刺肺部腫瘤或是轉移部位中進行氬氦刀、125I粒子植入治療。

1.3 方法與步驟

術前準備： 行肝腎功能、血常規、凝血功能、心電圖檢測，KPS>60分。

每位患者入院后行CT檢查或是PET-CT檢查了解腫瘤的部位、大小、分期、與周圍組織的關系， 并根據患者的體力狀態進行KPS評分，KPS評分均>60分，預計生存期>6個月者，根據腫瘤的大小及部位，選擇氬氦刀或是125I粒子植入，選擇原則：腫瘤>6 cm者首選氬氦刀治療， 對>10 cm 的腫瘤，采取分次氬氦刀治療，但對靠近重要臟器或臨近空腔器官的腫瘤，氬氦刀也不可能根治，還有約15%的腫瘤殘留。因此，化療、125I粒子將發揮重要補充作用，待腫瘤縮小后再行粒子植入，同時聯合化療，在氬氦刀和粒子植入之前或者之后，根據患者病理類型選擇方案，鱗癌多選GP，腺癌多選TP或者力比泰，小細胞肺癌局限期選EP、廣泛期選IP，EGFR突變者選靶向治療TKI抑制劑，化療通常采用4次。靶向治療連用至進展。轉移病灶如縱隔、鎖骨上、肺門淋巴結、腹膜后、椎體等部位選用粒子植入，肝臟、腎上腺、腎臟的轉移病灶可以選擇氬氦刀或者粒子植入來控制局部病灶，減輕或緩解患者的局部壓迫癥狀，提高生活質量。

1.4療效評價標準

影像學療效評價方法為術后1、2、3、6、9、12 個月復查CT，評價標準：完全緩解（CR） ： 腫瘤完全消失并至少維持1 個月，影像學檢查不能顯示腫瘤或僅有聚集的金屬粒子影；部分緩解（PR）：腫瘤縮小，體積較治療前縮小≥50%，并至少維持1個月，同時沒有任何病灶的進展或新病灶的出現；穩定（SD）：腫瘤病灶縮小不到50%，或增大不到25%；進展（PD）：病變增大25%及以上或出現新病灶。

2結果

2.1肺部腫瘤氬氦刀和粒子植入術后短期并發癥

術后隨訪所有患者氣胸發生率約13%，小量氣胸予以觀察，中量予以穿刺抽氣，大量則使用胸腔閉式引流；肺內腫瘤穿刺常有不同程度的穿刺針道出血，但是出血量不大，約28.5%患者術后出現咯血或是血絲痰，但經術中術后經用止血藥而緩解。約有8%患者出現術后發熱等近期不良反應，但經對癥處理后均在一周左右恢復正常。其他近期副反應：如肺炎18.7%，胸痛13.9%，經對癥處理后一周左右恢復正常，聲音嘶啞3例占3%，經脫水后癥狀好轉。肺部的粒子植入和氬氦刀所出現的短期并發癥是可以控制的，除聲音嘶啞外其他都恢復正常。

2.2微創加化療聯合的副作用

在化療結束后對化療副作用進行總結評分，化療不良反應按WHO標準分為0～Ⅳ度，出現Ⅳ度骨髓抑制6例占5%，Ⅲ骨髓抑制為10占8%，Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制77例占61%。經集落刺激因子治療后恢復正常，無死亡病例。

2.3肺部腫瘤的局部控制率及局部癥狀的緩解情況

第一次療效評價在粒子植入或氬氦刀治療后2個月，肺部腫瘤局部控制率93.7%，局部進展率6.3% ，其中有56例在第一次粒子植入或是氬氦刀治療2個月后再次行粒子植入或是氬氦刀治療。147個經局部治療的轉移灶中局部控制率90.5%，局部進展率 9.5%。見表1。局部控制率高，有效地控制或減輕了患者因為原發灶及轉移灶而出現的壓迫癥狀，從而提高了生活質量。治療后局部癥狀控制情況見表2。

2.4遠期療效

中位生存時間為17.4 個月。1～2年生存者72例（57.1%） 2～3年 生存者20例（15.9%），4～5年生存者4例（3.2%），最短生存期 8個月， 最長59個月，有效延長了生存期。

以下附一病例治療過程及轉歸。患者男性，63歲，因咳嗽、咯血7個月，聲音嘶啞1個月，于2011-11-20入院，入院行PET-CT檢查及病理活檢，診斷為：左肺腺癌T4N1M0，EGFR未突變，患者拒絕放療，我科采用局部微創治療聯合化療，由于腫瘤較大而且侵犯縱隔及包繞大血管，先采用氬氦刀治療減瘤術同時聯合TP方案化療：TAX：240 mg，DDP：100 mg，在化療結束2個周期后評價療效：PR，之后在殘留的肺部原發灶中進行125I粒子植入術，2012-4-15在4次化療后再次行PET-CT檢查：腫瘤縮小、粒子縮成團，腫瘤活性完全受抑制，轉移淋巴結消失、評價療效：CR。該患者之后每3個月復查一次CT，療效評價：CR，最近一次復查為2013-2-19未見腫瘤復發，聲音嘶啞基本恢復正常，KPS評分100分。治療過程中未出現氣胸，粒子植入過程中有針道出血經治療后緩解，化療過程中出現一次Ⅲ度骨髓抑制，總結患者的副作用在可控范圍內、療效滿意目前無復發征象，DFS時間為10個月，仍在隨訪中。見圖1～6。

3討論

肺癌的治療首選是手術，但是85%肺腫瘤患者入院確診時由于肺腫瘤負荷較大，心肺功能較差及復發、轉移已失去手術機會，近年來CT引導下氬氦刀治療聯合粒子植入治療中晚期肺癌取得了令人矚目的成果，兩者結合在提高肺癌療效上有協同作用，使局部病灶得到控制，一些臨床癥狀得到改善，改善了患者的生活質量[2]。放射性粒子治療屬于近距離放療范疇， 125I能發射γ 射線，所以又稱體內γ刀。近幾年來通過經皮植入或經氣管鏡植入125I 放射性粒子治療肺癌的療效已得到肯定[3，4]；根據Joule-Thomson定律，氬氣快速超低溫致冷技術，可籍氬氣在刀尖內急速釋放，在十幾秒內冷凍病變組織至零下120℃～165 ℃。又可籍氦氣在刀尖急速釋放，快速將冰球解凍及急速復溫和升溫。其降溫及升溫的速度、時間和溫度、冰球大小與形狀，是可精確設定和控制的[5-7]；為中晚期肺癌、老年肺癌因其他疾病不能接受手術及不愿接受手術提供了極具前景的治療方法。據資料報道，ⅢA期經過化放療后的中位生存期為10～12個月，Ⅲb期患者治療后的中位生存期6～8個月左右。惡性胸腔積液中為生存期 6個月左右，對Ⅳ期患者，化療是最主要的治療手段，與僅給支持療法的患者比較，化療后患者的中位生存期延長，Ⅳ期患者的預后極差。ⅢA、Ⅲb和Ⅳ期肺癌患者，5年生存率分別為13%、5%、1%[8]。肺癌治療效果不好主要有兩個原因：第一有較高的遠去轉移率，第二局部腫瘤控制率較差，對有高度轉移傾向的肺癌，我們經篩選后將 KPS>60、估計生存期>6個月的Ⅲ～Ⅳ期的患者入組，采用CT引導下氬氦刀治療聯合125I粒子植入微創治療聯合全身化療或靶向治療聯合治療，結果顯示126例患者中肺部腫瘤局部控制率達到93.7%，147個經局部治療的轉移灶中局部控制率90.5%，中位生存期17.4個月，1～2年生存者72例（57.1%），2～3年 生存者20例（15.9%），4～5年生存者4例（3.2%）。與陳世壯等[9]報道結果相似：125I 放射性粒子植入聯合吉西他濱順鉑方案治療老年非小細胞肺癌2 個月總有效率80.3%，1 年生存率85.2%，中位生存時間為14 個月。同步放化療可明顯提高對腫瘤的治療效果。局部外放療加全身化療的同步治療已得到國內外學者[10]的認可， 但患者不良反應較重，嚴重的骨髓抑制和消化道反應，患者一般難以承受全程治療。而我們采用局部微創加全身化療，不但比傳統的放化療能有效的延長生存期，改善患者的不適癥狀，并能用粒子植入或是氬氦刀治療有效的提高了肺部原發腫瘤和轉移灶的局部控制率、并能緩解原發腫瘤或轉移病灶所致的壓迫癥狀，提高患者的生活質量。而且從我們統計分析患者微創聯合化療出現Ⅳ度骨髓抑制的約5%，Ⅲ骨髓抑制為8%，Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制為61%。經集落刺激因子治療后恢復正常，無死亡病例并，聯合治療沒有加重患者的骨髓抑制以及降低生活質量，并且有效的改善了生存期。

總的來說在CT引導下氬氦刀或粒子植入治療聯合化療治療肺癌，不但局部控制率效果良好，而且可以有效延長遠處轉移的時間，并發癥及不良反應在可控制范圍內，能改善患者的生活質量，有效的延長中晚期肺癌生存期，是一種極具前景的、安全、有效的綜合治療措施。

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