骨水泥假體與生物型假體在髖關節初次置換中的臨床應用研究

[摘要] 目的 比較骨水泥假體與生物型假體不同固定方式在髖關節初次置換術中的臨床療效，探討假體選擇適應證。 方法 采用骨水泥型人工全髖關節置換術治療髖關節疾病患者89例89髖，同期采用生物型人工全髖關節置換術92例92髖。對比兩組病例的手術時間、術中出血量、術后引流量、輸血率、患者臥床時間、使用助步器的時間、并發癥、假體位置、術后Harris髖評分結果進行分析。 結果 生物型假體平均手術時間方面有優勢且差異顯著（P < 0.05）；骨水泥型假體組較生物型假體組在患者術中出血量、術后引流量、臥床時間、使用助步器的時間等方面有優勢且差異顯著（P < 0.05）。骨水泥型假體組術后早期Harris髖評分較生物型假體組高，功能恢復較生物型假體組快。 結論 正確識別發生并發癥的高危因素，嚴格掌握適應證，選擇骨水泥假體與生物型假體，在髖關節初次置換中均可獲得良好的治療效果。

[關鍵詞] 水泥型；生物型；髖關節初次置換；適應證

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）25-0153-03

Preliminary study of the clinical assessment between the cemented prosthesis and biological prosthesis in the primary total hip arthroplasty surgery

PAN Chengbo WANG Weijun CHEN Shutao LIU Zheng LIU Fayin LI Sisheng

Department of Orthopedics， the NO.7 Hospital of Zibo， Zibo 255040， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect and approach the indication between the biological prosthesis and cemented prosthesis in the primary total hip arthroplasty surgery. Methods A total of 89 patients （89 hips） were performed with the cemented prosthesis THA. For comparison， 92 patients （92 hips） were performed with biological prosthesis THA at the same period. The comparative items included operation time， blood loss， blood transfusion， ambulatory time， complication incidence， time of use walking aid， the Harris hip score after the operation. Results The biological prosthesis was found to have a significantly advantages of operation time （P < 0.05）； and the cemented prosthesis was found to have a significantly advantages of blood loss， blood transfusion， ambulatory time， time of use walking aids （P < 0.05）. The Harris hip score at the early stage after operation was significant statistically difference. It showed that the recovery of function was rapid in cemented prosthesis THA at the early stage. Conclusion The cemented prosthesis and the biological prosthesis in the primary total hip arthroplasty can be good methods， but the operation indication should be chosen strictly and the risk factors for complications should be correctly identified.

[Key words] Cemented prosthesis； Biological prosthesis； Primary total hip arthroplasty； Indication

人工髖關節置換術日益廣泛地用于治療多種髖關節疾病，取得良好的治療效果[1]。而針對患者年齡、性別、疾病類型、骨質疏松程度及有無多系統伴隨疾病，識別高危因素，選擇不同的固定方式假體，能夠有效地減少圍手術期并發癥，促進患者術后早期康復，是醫者臨床工作中需要重視的問題。我院自2002年3月～2011年12月采用骨水泥型人工全髖關節置換術治療髖關節疾病患者89例89髖，同期采用生物型人工全髖關節置換術92例92髖，對比分析兩種不同固定方式的圍手術期及遠期療效、并發癥發生率等，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

骨水泥型假體人工全髖關節置換術89例89髖，男39例，女50例；年齡57～81歲，平均（67.7±8.6）歲。體重指數BMI=體重/身高2（kg/m2）為17.4～32.3，平均（25.3±5.1） kg/m2。其中新鮮和陳舊股骨頸骨折31例31髖，股骨頭Ⅲ或Ⅳ期缺血性壞死35例35髖，髖關節骨性關節炎18例18髖，成人先天性髖臼發育不良5例5髖，股骨Q值（股骨皮質厚度與股骨橫徑的比值，代表股骨骨質的質量和骨質疏松情況）為0.34～0.51，平均（0.43±0.04）。術前髖關節Harris評分（43.2±9.0）。同期采用生物型人工全髖關節置換術92例92髖，男44例，女48例；年齡（54～79）歲，平均（65.8±10.1）歲。BMI為18.8～34.1，平均（27.0±6.4）。其中新鮮和陳舊性股骨頸骨折36例36髖，股骨頭Ⅲ或Ⅳ期缺血性壞死31例31髖，髖關節骨性關節炎16例16髖，成人先天性髖臼發育不良9例9髖，股骨Q值為0.32～0.53，平均（0.41±0.05）。術前髖關節Harris評分（41.9±7.8）。上述資料經統計學分析，均無顯著性差異（P > 0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：@與生物型組比較，P > 0.05

1.2 手術方式

生物型髖關節置換（Synergy柄）：采用硬膜外麻醉，患者取健側臥位，取后外側及前外側入路，處理外旋肌群或臀中肌，切開關節囊，小轉子上1.2～1.5 cm截骨，保留股骨距，依據股骨頭直徑磨銼髖臼，采用壓配技術，調整髖臼外翻角及前傾角，植入髖臼假體，股骨側保持10～15°順序擴髓，植入Synergy假體柄，試模復位，檢查關節穩定性，盡量縫合關節囊，修復外旋肌群或臀中肌，關閉切口。骨水泥型髖關節置換（Exeter柄）：麻醉方式、手術入路、軟組織處理及截骨擴髓順序同生物型，擴髓后沖洗髓腔，過氧化氫止血，干燥髓腔，采用第四代骨水泥技術，真空攪拌、水泥槍逆行注入水泥、髓腔內負壓吸引、降低髓腔壓力、中置器技術植入水泥柄。

1.3 術后處理

兩組術后處理相似，術后患肢外展15°～20°，足中立位，防止患肢外旋、內收，48 h拔除引流管并統計引流量。常規使用廣譜抗生素3 d，術后第2天給予足底靜脈泵及主動踝泵鍛煉，口服拜瑞妥或皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療，預防深靜脈血栓的形成。配合早期、及時、有效的康復功能訓練。骨水泥型假體組術后第1天行下肢鍛煉，術后1周下床，助行器行走，2周部分負重，6周完全負重。生物型假體組不宜過早下地，可在拆線時下地練習步態（雙拐限制負重），4周單拐負重，8周負重。

1.4 評估標準

術前數據采集包括：年齡、性別、體重指數、Q值、Harris評分。圍手術期臨床數據采集包括：術中出血量、術后48 h內引流量、輸血率、手術時間、患者臥床時間、使用助步器的時間、并發癥發生率、假體位置。術后隨訪數據：術后6周和術后3個月、6個月、12個月對患者進行隨訪，采集Harris髖評分結果。

1.5 統計學方法

應用SPSS11.5統計學軟件對數據進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗及Pearson相關分析，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期臨床指標觀察

生物型假體平均手術時間方面有優勢且差異顯著（P < 0.05）；骨水泥型假體組較生物型假體組在術中出血量、術后引流量、輸血率、患者臥床時間、使用助步器的時間等方面有優勢且差異顯著（P < 0.05）（表2）。此外，骨水泥組有11例患者術中及術后輸血400～800 mL，生物型組有19例患者術中及術后輸血400～800 mL，經χ2檢驗有統計學意義（P < 0.05），表明生物型組術后輸血率較骨水泥組為高。

表2 兩組圍手術期的臨床指標比較（x±s）

注：△與生物型組比較，P < 0.05

2.2 髖關節功能恢復情況

術后隨訪時間13個月～5年，平均為25.7個月。骨水泥型假體組術后第1天行下肢鍛煉，術后3～5 d下床，助行器行走，1周部分負重，4周完全負重。生物型假體組不宜過早下地，可在拆線時下地練習步態（雙拐限制負重），4周單拐負重，8周負重，術后6周髖關節屈曲度可達90°。兩組假體位置、并發癥發生率差異均無統計學意義。術后6周和術后3個月、6個月、12個月時，對患者進行隨訪，采集Harris髖評分結果（表3）。骨水泥型假體組術后早期（術后6周）Harris髖評分較生物型假體組高，功能恢復較生物型假體組快，而中后期（術后3個月、6個月、12個月）結果無明顯差異，表明兩組術后中后期髖關節功能均恢復良好。

表3 兩組手術前后Harris髖評分比較（x±s）

注：△與生物型組比較，P < 0.05；@與生物型組比較，P > 0.05

2.3 股骨Q值與術后Harris髖關節功能評分的相關性

通過術前X線片股骨Q值的測定，與術后12個月Harris髖關節功能評分具有相關性，Q值越大，術后12個月Harris髖關節功能評分越高。二者呈正相關關系，R值為0.553，表明股骨骨質的骨量和骨質疏松情況與術后髖關節功能顯著相關（P < 0.05）。

2.4 術后X線評價

兩組術后早期X線片顯示假體匹配良好，位置佳，無脫位、無髖內或外翻，術后髖臼杯外展角、前傾角等放射學指標均無統計學意義（P > 0.05）。

3 討論

人工全髖關節置換術是治療髖關節疾患的最終治療方法，能達到解除關節疼痛、重建關節穩定、恢復關節功能的治療效果，如何正確選擇固定方式，從而減少并發癥的發生，達到更佳的治療效果，促進患者術后早期康復，在臨床工作中顯得尤為重要。

我們認為股骨骨質質量及骨質疏松情況也應作為假體選擇的一個重要指標，本研究中，術前X線片股骨Q值的測定，兩組無顯著性差異，且兩組Q值與術后12個月Harris髖關節功能評分具有正相關性，Q值越大，術后Harris髖關節功能評分越高。這表明股骨骨質的質量和骨質疏松情況與術后髖關節功能顯著相關。在骨質疏松的情況下，易繼發生物學溶解和假體松動[2]，因此，我們主張對于術前存在嚴重骨質疏松的病例，多選用骨水泥假體。

研究[3]結果發現髖關節骨水泥假體置換術后褥瘡發生率、肺炎發生率、脫位及松動率等導致手術失敗率低；李新鋼等[4]關于對生物型及水泥型全髖置換出血比較，水泥型較生物型明顯減少，這與本研究結果相吻合。術中假體周圍骨折是常見并發癥之一，Mow等[5]報道了全髖置換術帶來的假體周圍骨折的發生風險，尤其是生物型股骨柄假體[6]；Rodop等[7]報道骨水泥假體周圍骨折術中發生率0.3%，非骨水泥假體周圍骨折發生率5.4%；張紀等[8]報道術中股骨骨折水泥組1.9%，非水泥組4.5%，而股骨近段占83.6%。本組術中假體周圍骨折骨水泥型0.9%，生物型2.8%。目前，大量研究[1，9]表明全髖關節置換術治療股骨頸骨折、晚期股骨頭壞死療效滿意，但必須嚴格掌握手術適應證，選擇合適假體，并合理預防并發癥發生。同時，周嗣盛[10]研究表明對于老年股骨粗隆間骨折的患者采用骨水泥型人工股骨頭置換術進行治療，取得良好療效，并發癥發生率低。從本研究結果表明骨水泥假體組較生物型組在術中出血量、術后引流量、輸血率、假體周圍骨折、患者臥床時間、使用助步器的時間等具有明顯優勢。骨水泥假體組因其標準的骨水泥型股骨假體避免了骨折局部的過度塌陷，不存在骨折不愈合的風險，允許短時間內恢復負重、盡早下地行走，減少患者的臥床時間，降低并發癥的發生，同時，可以早期改善、恢復髖關節功能。本研究表明骨水泥假體組病例術后第1天行下肢鍛煉，術后3～5 d下床，助行器行走，1周部分負重，4周完全負重，術后6周髖關節屈曲度可達90°，且術后6周、3個月時兩組Harris髖評分較生物型假體組明顯提高，表明骨水泥假體組術后髖關節功能恢復較生物型假體組快；而術后6個月、12個月兩組Harris髖評分無明顯差異性，則表明在沒有重要術后并發癥的前提下，兩組術后后期髖關節功能均恢復良好，術后效果均優良。

關于假體類型的選擇，考慮到高齡患者普遍存在骨質疏松，其骨結構也存在不同程度的容積性缺損，生物型假體難以達到早期的穩定，我們認為采用骨水泥假體能夠提供即刻的機械穩定，使人工關節假體與股骨完全適應并融為一體，為患者提供早起負重、功能鍛煉的條件。本組研究中，采用術前健側股骨Q值作為骨折疏松的評定指標，使結果更加準確、可靠，其結果表明術前X線片股骨Q值測定及術后股骨頭骨密度值測定與術后1年Harris髖關節功能評分均呈正相關關系，證實術前股骨的骨質含量和骨質疏松情況與術后髖關節功能恢復情況顯著相關，即術前股骨的骨質含量較低和骨質疏松嚴重的病例，其術后髖關節功能恢復情況必然受到一定程度的影響，而對于相對年輕、骨質情況良好的病例，考慮到假體使用期限及后期可能翻修的可能，則應多首選生物型假體。

總之，骨水泥假體與生物型假體在髖關節初次置換中均具有良好的臨床療效。正確識別發生并發癥的高危因素，根據患者年齡、骨質疏松、診斷不同及經濟情況，選擇合適的固定型假體，均可獲得良好的治療效果及社會效應。

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（收稿日期：2013-05-28）