甲氧明泵注對腰硬聯合麻醉下剖宮產血流動力學的影響

[摘要] 目的 觀察剖宮產術麻醉后甲氧明微量泵變速輸注產婦血流動力學的變化。 方法 將40例產婦隨機分為甲氧明組（A組）和麻黃堿組（B組），每組20例。甲氧明組腰麻后開始變速微量泵輸注，輸注過程中酌情加用麻黃堿；麻黃堿組當患者麻醉成功平臥后靜注麻黃堿，維持產婦收縮壓100 mmHg以上。 結果 麻醉后兩組DBP在T4時間點上差異有顯著性（P<0.05）。兩組HR在T2、T3、T4、T5時間點上差異有顯著性（P<0.01），F=3.943，P=0.006<0.01，具有統計學意義。 結論 甲氧明微量泵變速輸注聯合小劑量麻黃堿用于處理產科麻醉中的低血壓可以提供更加穩定的血流動力學。

[關鍵詞] 甲氧明；麻黃堿；腰硬聯合麻醉；血流動力學；剖宮產

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）27-0092-03

腰硬聯合椎管內麻醉（CSEA）由于其效果確切，起效快，安全性好，是目前應用于剖宮產手術最廣泛的麻醉方法。但是麻醉后低血壓的發生率較高，給產婦及胎兒帶來不良影響，危及到產婦和胎兒的安全。麻醉后主要依靠預充容量等預防低血壓或在出現低血壓后給予麻黃堿升壓處理，但這些方法效果均有局限性，因此預防和處理麻醉后低血壓一直是產科麻醉關注的重點。甲氧明是一種強力的α受體興奮劑，我們采用麻醉后甲氧明微量泵輸注，必要時給予小劑量麻黃堿的方法，觀察產婦血流動力學的變化。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇足月單胎妊娠行擇期剖宮產手術患者40例，ASA I～II 級，年齡24～35歲，體重56～88 kg，孕38～41周。所有產婦沒有高血壓或心臟病等合并癥。

1.2麻醉方法

40例產婦入手術室后用18G留置針開放上肢靜脈，輸注羥乙基淀粉130/0.4或復方氯化鈉；采用邁瑞（PM-9000）多功能監測儀監測脈搏血氧飽和度、血壓、心率和心電圖。產婦入室10 min后測量記錄血壓、心率和脈搏血氧飽和度值作為基礎值。

所有患者均取右側臥位，取L2～3或L3～4間隙進行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液后，給予0.5%布比卡因2 mL蛛網膜下腔注射。患者仰臥，麻醉面罩4L/min吸氧，同時快速同步負荷液體。麻醉上平面達T6～T1，分別記錄麻醉前T0、平臥后T1、切開子宮前T2、胎兒取出后T3、關腹時T4、手術結束時T5的血壓及心率變化等情況。麻醉手術期間每3 min測量產婦的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及脈搏血氧飽和度值。

將40例產婦隨機分為兩組：甲氧明組（A組）和麻黃堿組（B組），每組各20例。甲氧明組用生理鹽水稀釋至50 μg/mL，腰麻注藥后開始微量泵輸注，采取45 mL/h的劑量，到手術縫合子宮時改為30 mL/h，子宮縫合后改為20 mL/h，關腹時停止輸注。在胎兒娩出前泵注過程中收縮壓降低至100 mmHg以下時酌情加用麻黃堿6 mg/次，直至收縮壓高于100 mmHg。麻黃堿組當患者麻醉成功平臥后靜注麻黃堿10～15 mg預防低血壓發生，以后根據血壓情況酌情追加，維持產婦收縮壓100 mmHg以上。甲氧明采用遠大醫藥（中國）有限公司產品（國藥準字H42021934，批號：120401）；麻黃堿采用東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司產品（國藥準字H21022412，批號：120505-2）。

1.3 統計學分析

采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間均數采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組產婦的年齡、身高、體重、麻醉平面、術中輸液量、手術時間等差異無顯著性（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者SBP、DBP及HR在不同時間點的變化

麻醉前SBP、DBP和HR兩組差異無顯著性（P>0.05），麻醉后兩組SBP在各個時間點上差異無顯著性（P>0.05），DBP在T4時間點上差異有顯著性（P<0.05）。兩組HR在T2、T3、T4、T5時間點上差異有顯著性（P<0.01），F=3.943，P=0.006<0.01，具有統計學意義。見表2。

3 討論

椎管內阻滯麻醉（尤其是腰麻）行剖宮產手術，低血壓是最常見的并發癥。腰麻后產婦比非產科的患者更容易發生低血壓，低血壓的程度更加嚴重，產婦可出現不良反應和不適的癥狀，嚴重低血壓可引發循環驟停，同時低血壓也引起胎兒缺血缺氧等不良影響。

已采用子宮側位放置、麻醉前預擴容或同步擴容等許多措施用來防治產婦的麻醉后的低血壓，然而都不是絕對有效，為了使產婦的循環更加穩定，需要預防性或治療性給予血管收縮藥物來維持麻醉后的血壓。

麻黃堿已經在產科麻醉中使用幾十年，它是一種非特異的腎上腺素受體激動劑，主要是通過激動心臟的β受體增加心輸出量引起血壓升高，其次是間接通過刺激交感神經末梢釋放去甲腎上腺素引起血管收縮來實現。由于子宮胎盤循環大多缺乏直接交感神經支配，所以對麻黃堿的縮血管效應相對不敏感，因而麻黃堿對子宮胎盤血流的影響非常小，并且能有效地恢復胎兒的血流動力學。麻黃堿增加心率和心肌收縮力的同時會增加心肌氧的需要量，心率的顯著增快可引起產婦心動過速、心悸以及房性或室性異位節律；麻黃堿的使用與胎兒pH和堿剩余的下降有相關性，并且有一定的劑量依賴性。

去氧腎上腺素對維持產婦血壓和新生兒酸堿狀態更好，并可作為預防和治療腰麻后剖宮產低血壓的一線用藥。美國麻醉醫師學會產科麻醉指南指出，椎管內麻醉時，靜脈應用去氧腎上腺素和麻黃堿治療低血壓均是可行的。在沒有母體心動過緩的情況下，去氧腎上腺素更適用，因為可以改善妊娠胎兒的酸堿平衡狀態。治療低血壓時，應避免使用大劑量的麻黃堿，因為會增加胎兒酸中毒的風險，聯合應用麻黃堿和去氧腎上腺素更佳[1]。去氧腎上腺素可引起反射性心率減慢，對胎兒呼吸系統和代謝有益，小劑量麻黃素和去氧腎上腺素聯合使用能使產婦的心率更穩定[2]。甲氧明的作用與去氧腎上腺素相似，但其作用時間較長[3]。甲氧明一方面興奮α受體可使小動脈收縮，全身血管阻力增加，主動脈舒張壓增高，提高冠脈灌注壓和心肌血流；另一方面它對心肌無興奮作用，不增加心肌耗氧量，并且通過提高血壓反射性使心率減慢，降低心肌氧耗，有利于心臟的保護和心肌缺氧的改善。觀察兩組HR在T2、T3、T4、T5時間點上差異有顯著性（P<0.01），F=3.943，P=0.006 <0.01，差異有統計學意義，但可能導致反射性心動過緩甚至影響手術順利進行。在臨床實踐中，發現甲氧明引起心率減慢的幅度和速度與給藥方式、推注速度等相關。

縮宮素促進子宮收縮，使子宮肌層創面的血竇迅速關閉，減少出血，但同時可引起低血壓、心動過速等不良反應，嚴重時可導致心跳驟停[4]。由低血壓引起代償性心動過速或心律失常及ST改變，常使產婦惡心、嘔吐發生率增高[5]。本文觀察甲氧明組胎兒娩出后縮宮素靜滴引起的心率增快的時間和幅度較麻黃素組明顯短小，可能與甲氧明升高血壓使心率反射性減慢相關。

腰麻剖宮產預防性應用血管收縮藥物的時機一般在腰麻注藥時開始，至切開子宮時停止，也有至手術結束時停藥。我們采用根據患者的手術時間段微量泵變速給藥，麻醉后至縫合子宮前甲氧明45 mL/h泵注，以快速達到有效血藥濃度，也可以減少縮宮素引起低血壓、心律失常及ST改變的發生及發作的持續時間。隨著補液量的增加，甲氧明輸注速度逐步降低。胎兒取出前收縮血壓下降低于100 mmHg則給予麻黃堿6 mg/次，直至收縮血壓大于100 mmHg。兩組SBP在各個時間點上差異無顯著性（P>0.05），DBP在T4時間點上差異有顯著性（P<0.05），與甲氧明持續輸注維持血壓穩定有關。羅剛健等[6]發現在剖宮產腰麻后靜脈注射甲氧明，與注射麻黃堿比較，甲氧明2～4 mg可降低低血壓的發生率，但同時也出現明顯劑量依賴性的反射性心率減慢。牛犇等[7]將小劑量甲氧明（1 mg）與麻黃堿合用，在心率穩定的同時，研究結果顯示其維持血壓的效果較單用麻黃堿更為有效。甲氧明通過迷走神經反射性地使心率減慢，可有效地減少剖宮產產婦心率增快的不良反應。由于采用可控性高的泵注藥物方式，本觀察中甲氧明泵注組手術麻醉過程中無心動過緩發生。

綜上所述，甲氧明變速泵注聯合小劑量麻黃堿靜脈注射與單獨采用麻黃堿都可以有效糾正產婦剖宮產術中的低血壓，但甲氧明泵注聯合麻黃堿可使產婦的心率更加平穩，減少胎兒酸中毒的風險。應用甲氧明微量泵變速輸注聯合小劑量麻黃堿用于處理產科麻醉中的低血壓可以提供更穩定的血流動力學。

[參考文獻]

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[2] 卜先龍，萬宗明，楊希營，等. 麻黃素聯合苯腎上腺素預防剖宮產手術腰麻低血壓效果的比較[J]. 安徽醫科大學學報，2013，48（3）：324-326.

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[7] 牛犇，田玉科. 甲氧明聯合麻黃堿預防剖宮產脊麻后低血壓作用研究[J]. 醫藥導報，2011，30（10）：1304-1306.

（收稿日期：2013-06-14）