參與藥物不良反應監測工作的體會

[摘要] 目的 探索藥物不良反應（ADR）收集工作的不同切入點與防止漏報的方法。 方法 通過確定重點科室監測、關注重點監測人群與品種、重視藥源性疾病的防治等環節切入，開展ADR收集。 結果 實踐證明加強不同切入點ADR監測，能夠防止漏報。 結論 ADR監測工作受多方面切入點影響，應予注意。

[關鍵詞] 藥物不良反應；監測工作；收集

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）27-0119-03

藥物不良反應是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應[1]。ADR的發現是ADR收集的關鍵環節，ADR收集的基礎在于對患者、病情和藥物ADR三方面的了解。本文結合本院實際情況，摸索出ADR監測工作的切入點，從無到有，循序漸進地打開了ADR監測工作局面，現介紹如下。

1 確定重點科室監測

在ADR收集報告中明確重點監測的科室，利用某些專科特點切入尋找ADR線索，為促進ADR監測工作的全面開展與進步打下了堅實基礎。

1.1 皮膚科

目前收集的ADR多為皮膚變態反應[2]，包括潮紅、瘙癢、風團、紅斑、水皰、丘疹、蕁麻疹、多形性紅斑型藥疹、重癥多形紅斑型藥疹、大皰表皮松解型藥疹、剝脫性皮炎（紅皮病）型藥疹、其他重癥藥疹、脫發等；引起肝、腎、心血管等系統損傷的藥物引發的ADR也多伴有皮膚反應，或誘發各種皮膚病的各種藥物。因此，加強與皮膚科聯系是收集ADR的重要路徑之一。

1.2 門急診科

急診科與各種嚴重的ADR密切相關，是各種嚴重ADR診治的第一環節。有其自身特點，嚴重的院前ADR多在急診科搶救[3]，這也是收集ADR的重要途徑。與門診科輸液室經常聯系，了解門診輸液過程中出現的ADR，可及時了解患者的情況，結合專科門診患者就診時間集中、用藥一致的特點，對相關因素進行調查，填寫ADR報表。

1.3 兒科

在兒童藥物臨床試驗時，醫學倫理規范性文件要求必須獲得兒童受試者法定監護人簽署的知情同意書等。但肯讓孩子去做“小白鼠”的家長鳳毛麟角，導致缺少兒童群體的臨床試驗，很難真正獲得安全有效的兒童藥物[4]。此外，兒童的解剖生理特點和藥物的特殊反應極易發生ADR。因此，兒童占ADR比例大，必須加強對兒童ADR監測，保障兒童安全用藥。

1.4 腫瘤科

抗癌藥物大多數缺乏選擇性地殺傷癌細胞的作用，往往在殺傷癌細胞的同時，對正常的組織細胞產生一定影響和損傷，所以在產生治療作用的同時，常伴有不同程度的不良反應[5]。

2 關注重點監測人群

在ADR收集報告中明確重點監測人群，利用某些人群生理病理特點尋找ADR線索，為促進ADR監測工作的全面開展與進步打下堅實基礎。

2.1注意患者的基本情況

如現病史、既往史、家族史、過敏史、生活習性、既往ADR。對一種藥物或某些飲食反應異常者，有可能對多種藥物有嚴重反應。研究顯示[6]，是否發生藥物過敏與機體因素密切相關。親代有過敏史者，藥物過敏的發生率約比親代無過敏史者高1倍。醫護人員在用藥前應詳細詢問患兒的過敏史，將其過敏史詳細記錄在病歷上并告知家屬，以避免再次使用該類藥物而引起不良反應。對于高敏體質患者，用藥后應密切觀察，如出現ADR應立即停藥，及時處理。

2.2 注意ADR高發人群

兒童發育不全、老人功能衰退，更易發生ADR[7]。老年人對藥物的耐受程度及安全幅度均明顯下降，因而ADR發生率較高。據統計資料，老年人的ADR發生率為15.4%，是年輕人的2～7倍。這可能與老年人的器官隨著年齡增大而逐漸衰退，肝、腎功能不良，體內調節能力及免疫系統變差，患病多，服藥繁雜，思路不清等有關。兒童處于生長發育階段，許多臟器（如心、肝、腎）及神經系統發育尚不完全，對藥物極為敏感。此外，不同年齡段兒童的身高、體重、體表面積不同，且隨著年齡增長各系統器官的功能逐漸成熟。不僅兒童與成人的藥代動力學有很大的差別，而且不同年齡段兒童的藥代動力學也有差別。新生兒、嬰幼兒血腦屏障發育不成熟，且其血漿蛋白如白蛋白、α1-酸性糖蛋白的數量較成人少，藥物易通過血腦屏障直接作用于中樞神經系統而導致神經系統ADR。孕婦用藥可能更具有危險性，因為用藥復雜，導致畸形等原理不明的ADR，所以對孕婦的疾病必須弄清病因對癥下藥，在用中藥時也必須十分小心，注意致畸等嚴重ADR。

2.3 注重患者的肝、腎功能和過敏體質[8]

當肝、腎功能不良時，藥物可能加重肝、腎功能損害，應該減少藥品劑量或頻次，密切觀察可能引起的ADR。藥物的過敏反應與過敏體質相關。過敏體質的藥物過敏反應主要表現為兩方面。其一為對藥物的特異性反應，這為家族遺傳因素所決定；其二為對藥物本身過敏，此為主要常見的藥物過敏的表現形式。這種藥物過敏一般發生在多次應用同一種藥物后。過敏體質者用易致敏藥物時容易引起過敏反應，應警惕過敏體質引起的ADR，一般情況下應盡量先考慮口服用藥。

2.4 參加疑難或死亡病例討論

對原因不明的疑難或猝死病例及時回顧分析，逐例審查病程記錄、死亡病例討論及死因分析記錄、按ADR定義及判定標準，確定有無ADR及其對死亡的影響 ，如直接死因或嚴重影響病情、加速死亡的ADR，對尋找ADR可疑病例很有幫助。

3 重視藥源性疾病的防治

ADR時有誤診，處理也多是對癥處理，迫切需要醫師、護士、藥師主動參與，在對患者關懷服務過程中提高ADR的監測水平，通過敏銳的觀察力鑒別是病情發展還是ADR，保證用藥安全。

3.1 了解誘發藥源性疾病的因素

引起藥源性疾病的原因有多種，其中遺傳、性別、年齡都是主要原因[9]。如長期服用異煙肼，快乙酰化易使異煙肼轉化為酰肼，后者可產生肝臟損害；慢乙酰化型則易發生周圍神經炎。6-磷酸葡萄糖酶缺乏者，易誘使對某些藥物發生溶血性貧血。ADR在婦女的發生率要比男子高，如氯霉素引起的再生障礙性貧血為男子的2倍，藥源性紅斑狼瘡亦較男子多見。老年人應用地高辛后血藥濃度較高，半衰期較長；應用肝素過程中易導致出血；用利尿劑易致失鉀；用降壓藥和噻嗪類易致體位性低血壓等。熟悉了這些因素后，在用藥期間就應嚴密觀察并及時發現ADR。

3.2 重視藥源性疾病鑒別診斷[10]

功能性改變如抗膽堿和神經節阻斷藥可引起無力性腸梗阻，利血平可引起心動過緩等。器質性改變如與非藥源性病無明顯差別，也無特異性，則鑒別診斷不能根據病理，主要依靠藥源性疾病診斷要點。包括炎癥型（如各型藥物性皮炎）、增生型（如苯妥英鈉引起皮肝萎縮、皮膚變薄、表皮乳突消失）、血管型（如藥物變態反應發生的血管神經性水腫）、血管栓塞型（如血管造影劑引起的血管栓塞）、贅生型（如藥物致癌變）等。

3.3 掌握藥源性疾病的診治與預防[11]

在診斷過程中，要警惕藥物可能是致病因子參與發病的情況，應及時排除藥物的危害。用藥過程中要嚴密觀察藥物反應。以便及時調換劑量或治療藥物。總之，要盡可能把藥源性疾病的發生減少到最低。濫用和誤用藥物是引起藥源性疾病的主要原因，如能合理用藥則大多數藥源性疾病是可以避免的。

4 注重合理用藥

在藥品的適應證或功能主治、用量、給藥途徑、給藥時間、療程、配伍與聯合用藥、禁忌證等方面都要嚴格把關，注重合理用藥[12，13]，防止人為地“經驗”用藥增加ADR的發生。①聯合用藥過多。要有目的地聯合用藥，聯合用藥時要排除藥物之間相互作用可能引起的ADR。建議抓主要矛盾選擇用藥。②藥物濫用，且多為靜滴用藥。選藥要有明確的指征，選藥不僅要對適應證，還要排除禁忌證。根據所選藥物的藥理作用特點，即藥效學與藥動學規律，制定合理的用藥方案。應用新藥時須預先熟悉藥效學與藥動學知識，切忌盲目使用。③靜滴方法不當，藥物的用量過大或兒童劑量成人化、靜滴速度過快等都容易引起ADR。④盡告知義務，避免ADR。如氟喹諾酮類藥物有光敏反應，藥師在交待用藥時就要告知患者應盡量避免接觸日光及紫外光，或是使用防曬霜、穿戴遮光衣物進行預防；使用辛伐他汀的日劑量最好不要超過20 mg，超過時會增加橫紋肌溶解癥發生的風險；異維A酸服藥期間及停藥后3個月內，育齡婦女及其配偶應采取嚴格的避孕措施等。⑤積極開展分析評價工作，對每季ADR病例進行匯總分析，結合國內外ADR監測工作新動態，分析評價合理用藥，促進合理用藥。

5 需重點關注的品種

①關注國家食品藥品監督管理局《藥品不良反應信息通報》的品種，重視通報中的不合理用藥干預，促進合理用藥，避免或減少ADR的發生；②關注重點監測品種的ADR，尤其抗菌藥物、中藥注射劑濫用引起的ADR。如嚴格掌握適應證，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應加強監測。③關注新藥與醫院首營藥品（新藥）和消耗大的品種。加強對醫院用藥動態消耗統計，具有動態性，能夠有的放矢，能為監測和分析ADR提供基礎數據。④關注藥品質量可能存在的潛在問題。如加強臨床科室小藥柜儲存藥物的監督管理，防止因藥物質量引起的不良事件。⑤關注國外ADR信息，如美國食品藥品監督管理局（FDA）發布的含釓磁共振造影劑引起腎源性系統纖維化的警示信息；美國、歐盟等藥品管理部門發布的重組人紅細胞生成素類產品可能導致死亡率增加、嚴重心血管和血栓事件發生及促進腫瘤增長的安全性公告等。

6充分發揮護士在ADR觀察中的作用[14]

護士作為藥物治療的執行者，最了解患者的主觀及客觀反應和病情變化。護士與患者的接觸時間最長，發現ADR的概率高；護士細心，觀察力敏銳。護士是聯系醫師、藥師、患者之間的橋梁和紐帶，醫師關注的主要是治療方案，查房時才到病房；藥師主要在藥房，去病房的臨床藥師數量有限；護士參與住院患者用藥的全過程。患者的用藥安全監護融入到護理服務中：通過ADR監測可以及時反饋患者的用藥情況，督促醫師及時地調整治療方案，從而有利于促進合理用藥，保障患者的用藥安全。

7 藥師收集ADR的一些路徑

將醫院藥師的工作重點從調劑向臨床轉移，通過ADR監測推動藥學服務工作的開展[15]。鑒于藥房的工作性質，通過以下途徑開展ADR監測工作。

7.1 發（退）藥詢問

通過對老病號、患者退換藥、重點的科室的患者和重點品種進行詢問。發（退）藥時，注意認真詢問患者用藥后身體有無不適癥狀，是否嚴格按藥袋說明或藥品說明書服用等。可直接向患者了解，或留下電話號碼追蹤監測，一旦確定及時主動填寫ADR報告表。

7.2 用藥咨詢臺

通過在藥房內設立用藥咨詢臺并設有專職藥師咨詢[16]，不僅患者可以就用藥問題直接詢問藥師，醫護人員遇到用藥問題也可以咨詢。通過用藥咨詢的渠道，藥師可掌握患者用藥動態并及時發現可能存在的ADR。

7.3 免費用藥咨詢回訪

發放院外免費用藥咨詢卡和口服藥袋，注明用藥咨詢電話，一般回訪形式有患者來藥房回訪與電話回訪。藥房設立咨詢電話，在日常用藥咨詢服務和回訪中，了解患者用藥情況，對因用藥出現的ADR（包括其他醫院和社會藥店），及時分析整理填寫ADR報告表。

7.4 藥師深入臨床

從檢查結果異常（用紅筆標注在化驗單頂端）的病例入手，結合查房評估患者病情與用藥療效，與藥源性疾病進行鑒別診斷，發現可能的ADR。藥師通過與患者溝通，能及時得到信息，如在床前交代用藥注意事項或用藥教育，了解和收集ADR，甚至可能發現一些被醫師疏忽的ADR。藥師去臨床能及時捕捉新的、嚴重的ADR信息，較全面地了解ADR發展過程[17]，幫助醫師、護士正確填寫報表，提高ADR報告中信息的完整程度、規范專業術語，并對所發生的ADR進行客觀分析、評價，協助醫師有效地處理ADR。

總之，ADR收集是一個團隊行動，而不是個人行為。醫務人員不但是ADR信息的提供者，還應該是具體監測工作的參與者。找準ADR收集監測的切入點，拓寬ADR的收集渠道，采取有效方法和措施，提高和增強醫、護、藥人員對ADR監測工作意識，加強ADR監測宣傳、培訓工作，提高醫務人員ADR的認知度、探討減少ADR的漏報率方法，對保障臨床安全用藥具有重要的意義。

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（收稿日期：2013-05-23）