腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的臨床應用

[摘要] 目的 旨在探討腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）的臨床應用，并與腹式子宮切除術（TAH）進行比較。方法 將2009年1月～2010年12月在我院進行子宮切除術的162例患者設立為研究對象，隨機分為兩組，其中行LAVH 81例，設立為觀察組，余81例行TAH，設立為對照組，觀察記錄兩組患者手術期間手術時間、術中出血量、術后患者肛門排氣時間及住院時間以及術后發熱、應用止痛藥物率等。 結果 觀察組術后發熱5例，應用止痛藥物8例，對照組術后發熱16例，術后應用止痛藥物74例，兩組術后發熱率（6.17% vs 19.75%）及應用止痛藥物率（9.88% vs 91.36%）比較，差異具有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。觀察組手術時間 （114.38±12.39）min，與對照組比較無明顯差異，觀察組術中出血量（90.5±12.6）mL，明顯少于對照組，觀察組患者術后排氣時間（19.3±5.2）h，明顯快于對照組，觀察組患者住院時間（5.2±1.1） d，明顯短于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。 結論 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術；腹式；比較

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）27-0152-02

隨著醫學技術的迅速發展，腹腔鏡手術已越來越多地應用于婦產科各領域中，其中腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（1aparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）以創傷小、出血少、恢復快、美學效果確切等優點而被廣泛應用于臨床，也成為治療婦產科子宮切除的常見術式之一[1，2]。本研究旨在探討腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的臨床應用，并與腹式子宮切除術進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2009年1月～2010年12月在我院進行子宮切除術的162例患者設立為研究對象，術前均經婦檢及B超確定子宮大小、腫瘤位置、數目及子宮內膜、附件情況，術前均行常規檢查、宮頸細胞學檢查，疑宮頸疾病的行宮頸組織活檢，疑宮腔疾病者先行診斷性刮宮。年齡最小39歲，最大58歲，平均（48.2±5.20）歲，其中子宮肌瘤92例，子宮腺肌病43例，CINⅢ7例，功能失調性子宮出血4例，子宮內膜重度不典型增生16例。162例患者中行LAVH 81例，設立為觀察組，其余81例行TAH，設立為對照組，將兩組患者的年齡、體重、病史等一般資料進行比較，無顯著性差異（P>0.05），見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 于臍部穿刺建立CO2氣腹，在左右下腹臍與兩側髂前上棘連線中外1/3處分別插入5 mm、5 mm Trocar，雙極電凝鉗電凝切斷子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶；剪開闊韌帶前葉，打開膀胱子宮返折腹膜，鈍性下推膀胱至宮頸外口，剪開闊韌帶前后葉并分離宮旁疏松結締組織至骶韌帶水平；由助手經陰道用手指上舉陰道后穹窿，單極鉗貼近宮頸在上舉的陰道組織處做一小切口，延長至約2 cm，轉行陰道手術；膀胱附著于宮頸下約0.5 cm處環宮頸1周切開陰道黏膜，銳性分離膀胱宮頸筋膜，上推膀胱、宮頸及直腸間組織達盆腔。鉗夾、切斷、縫扎主韌帶、骶韌帶及子宮血管。若子宮肌瘤大影響手術操作，可視子宮肌瘤的部位操作：若肌瘤在子宮體部，在腹腔鏡下先剝除肌瘤；若肌瘤部位在子宮下段或宮頸處，即在陰道內行肌瘤剝除，再行子宮切除。若子宮肌瘤無影響操作，經陰道完整取出子宮。1個0薇喬線連續內翻縫合陰道殘端及腹膜。再次充氣，探查腹、盆腔各臟器，檢查各殘端有無出血，沖洗腹腔，完成手術。

1.2.2 對照組 在患者下腹部正中行一縱形切口，長度根據子宮肌瘤大小而定。按步驟行全子宮切除術。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者手術期間手術時間、術中出血量、術后患者肛門排氣時間及住院時間以及術后發熱、應用止痛藥物率等。

1.4 統計學分析

應用SPSS13.0統計學軟件進行分析，其中計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05代表差異存在顯著性。

2 結果

兩組均無術中大出血、副損傷等并發癥發生，切口均為甲級愈合。觀察組術后發熱5例，應用止痛藥物8例，對照組術后發熱16例，術后應用止痛藥物74例，兩組術后發熱率（6.17% vs 19.75%）及應用止痛藥物率（9.88% vs 91.36%）比較，差異均具有顯著性或極其顯著性（P<0.05或P<0.01）。表2結果顯示，觀察組手術時間（114.38±12.39）min，與對照組無明顯差異，觀察組術中出血量（90.5±12.6） mL，明顯少于對照組，觀察組患者術后排氣時間（19.3±5.2）h，明顯快于對照組，觀察組患者住院時間（5.2±1.1） d，明顯短于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。

3 討論

LAVH是指先在腹腔鏡下處理子宮圓韌帶、附件，分離宮旁組織，下推膀胱，盆腔粘連者則在腹腔鏡下行盆腔粘連松解術，合并卵巢囊腫或輸卵管積水等在腹腔鏡下給予相應的處理，然后轉入陰道手術取出子宮或附件[3]。LAVH輔助陰式子宮切除術不僅擴大了陰式子宮切除術的范圍，還彌補了陰式子宮切除術的不足[4]。LAVH 手術視野清晰，在腹腔鏡直視下下推膀胱，為陰道手術操作創造了有利條件，簡化了手術步驟[5]。縫合陰道斷端后，再次腹腔充氣探查有無盆腔出血及臟器損傷，降低了陰式子宮切除的并發癥的發生率，避免了陰道手術處理附件的困難，同時可以對盆腔情況可以進行全面評估[6]。通過腹腔鏡安全分離子宮附件與周圍臟器的粘連，剔除子宮內膜異位灶。

另外，LAVH 手術可行單側或雙側附件切除或剔除卵巢囊腫（保留卵巢）等，擴大了單純陰式手術的適應證[7]。對多發性子宮肌瘤或體積增大如大于孕12周子宮，在腹腔鏡下電凝、電切處理各韌帶后，可將漿膜下肌瘤從蒂部電切，如子宮均勻性增大，可將陰道內鉗夾宮頸向外牽拉，用電刀分次切割[8]。

本研究表2結果顯示，與開腹組比較，腹腔鏡組對腸管干擾少，術后胃腸功能恢復快[術后排氣時間（19.3±5.2）h]；術后疼痛輕（術后應用止痛藥物率僅9.88%），下床活動快，住院時間短[（5.2±1.1） d]，切口小、愈合好，且腹腔鏡輔助陰式子宮切除術符合微創技術應用原則，可以減輕患者痛苦，減少醫療費用。但子宮大小超過16周妊娠、有廣泛致密粘連、合并卵巢惡性腫瘤等不宜使用[9-12]。

綜上，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，值得推廣和應用。但LAVH須綜合考慮子宮的大小、活動度、肌瘤部位、陰道彈性等，對陰道狹窄、嚴重的子宮內膜異位癥患者和盆腔嚴重粘連者及有惡性病變需擴大手術者應選擇開腹手術。

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（收稿日期：2013-08-01）