左胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[摘要] 目的 探討胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷和治療特點(diǎn)。 方法 分析我院收治的1例左胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行探討。 結(jié)果 患者行左胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除，術(shù)后病理為胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核。恢復(fù)良好，痊愈出院，隨訪1年未見(jiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)。 結(jié)論 胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核臨床上罕見(jiàn)，盡管其預(yù)后良好，因其臨床癥狀不典型，臨床上容易漏診，需提高對(duì)本病診斷和治療的認(rèn)識(shí)。

[關(guān)鍵詞] 胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R529.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）28-0118-02

胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核是一類少見(jiàn)的肺外結(jié)核，該病臨床少見(jiàn)，因癥狀不典型，容易誤診漏診，延誤治療時(shí)機(jī)，現(xiàn)報(bào)道我院成功收治的1例胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核的病例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷和治療進(jìn)行相關(guān)探討。

1 臨床資料

患者女，40歲。因“發(fā)現(xiàn)左胸鎖關(guān)節(jié)包塊16個(gè)月”于2011年8月3日入我院胸外科住院。既往史、個(gè)人史無(wú)特殊。入院查體：T 36.3℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 104/73 mmHg，左胸鎖關(guān)節(jié)靠鎖骨處可捫及一包塊，約5.0 cm×4.0 cm×2.0 cm大小，質(zhì)硬，邊界欠清，有壓痛，活動(dòng)度差，皮膚無(wú)紅腫，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙正常，胸壁靜脈無(wú)曲張，兩肺呼吸音清晰。入院后完善檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血糖電解質(zhì)、凝血全套正常，血沉31 mm/h，血結(jié)核抗體陽(yáng)性，PPD 16 mm強(qiáng)陽(yáng)性，痰找抗酸桿菌陰性，胸部CT示兩肺上葉結(jié)核，左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核可能性大（圖1、2），患者入院前已規(guī)則抗結(jié)核治療3個(gè)月，入院后予繼續(xù)抗結(jié)核治療，于8月8日在全麻下行左胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)，術(shù)中順利，失血20 mL，術(shù)后予以抗炎、抗結(jié)核治療，切口放置橡皮引流條，術(shù)后沙袋加壓，2 d后拔除引流條，恢復(fù)順利出院。術(shù)后病理：（左胸鎖關(guān)節(jié)處病灶）肉芽腫性炎，考慮結(jié)核。本例患者術(shù)后均經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療方案3HRZEV/9HR抗結(jié)核治療1年，恢復(fù)順利，隨訪1年，切口愈合良好，無(wú)復(fù)發(fā)（圖3）。

2 討論

胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核為骨關(guān)節(jié)結(jié)核的少見(jiàn)類型，骨關(guān)節(jié)結(jié)核病是肺外器官最常見(jiàn)的結(jié)核病，約占結(jié)核病患者總數(shù)的13%左右，好發(fā)于兒童和青少年，中年以上亦有發(fā)病，男、女發(fā)病率無(wú)明顯差異。結(jié)核菌通過(guò)血行或淋巴系統(tǒng)傳播至骨關(guān)節(jié)，該病好發(fā)于血供豐富和負(fù)重的骨質(zhì)或活動(dòng)較多的關(guān)節(jié)滑膜，脊柱結(jié)核發(fā)病率最高，其次為關(guān)節(jié)結(jié)核[1]，骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道或淋巴結(jié)核[2]。早期關(guān)節(jié)結(jié)核局限于骨組織和滑膜組織，關(guān)節(jié)面軟骨完好無(wú)損，關(guān)節(jié)功能多無(wú)障礙，此時(shí)若能及時(shí)治療，關(guān)節(jié)功能保存完好或基本保存，若治療不及時(shí)，病變進(jìn)一步發(fā)展，穿破關(guān)節(jié)面軟骨，侵入關(guān)節(jié)，導(dǎo)致全關(guān)節(jié)結(jié)核，即使治愈，也會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙。

胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)生率占整個(gè)外周結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的1%～2%[3]，其起病隱匿，缺乏典型的結(jié)核病臨床癥狀，本例患者術(shù)前診斷不明確，以發(fā)現(xiàn)包塊起病，伴輕微疼痛，術(shù)前診斷主要以病史、體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，該患者同時(shí)合并有肺結(jié)核，臨床首先考慮胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核，予抗結(jié)核治療，未合并肺結(jié)核的胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)前不易確診，合并冷膿腫者穿刺物涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性率低，仍需病理確診，癥狀表現(xiàn)為活動(dòng)患側(cè)上肢導(dǎo)致胸鎖關(guān)節(jié)處疼痛，體征較單一，表現(xiàn)為局部可有包塊隆起，亦可無(wú)明顯包塊，伴或不伴壓痛。影像學(xué)檢查在胸鎖關(guān)節(jié)診斷中起重要作用，以胸CT為主，X線平片由于胸鎖關(guān)節(jié)處的解剖特點(diǎn)，鎖骨、胸骨及第一肋骨的重疊，幾乎不能發(fā)現(xiàn)任何異常，除非形成較大膿腫，且范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)胸鎖關(guān)節(jié)[4-6]，胸CT尤以薄層CT能較明顯觀察到病變，典型的骨關(guān)節(jié)CT表現(xiàn)為多發(fā)骨破壞，邊緣環(huán)繞骨硬化緣，冷膿腫形成，部分膿腫邊緣可見(jiàn)鈣化，增強(qiáng)后見(jiàn)邊緣環(huán)行強(qiáng)化，軟組織內(nèi)鈣化及死骨亦為特征性改變，鄭力強(qiáng)等[7]研究顯示CT診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的符合率為77.3%，CT對(duì)骨和軟組織均有較好的顯示，Aslam M等[8]通過(guò)回顧性分析MRI在胸骨及胸鎖關(guān)節(jié)中的應(yīng)用，認(rèn)為MRI在評(píng)估胸骨及胸鎖關(guān)節(jié)的研究中極有價(jià)值。本例患者左胸鎖關(guān)節(jié)處明顯骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)死骨和冷膿腫。

胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療遵從于骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)治療原則，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療為規(guī)則抗結(jié)核治療、抗感染治療、止痛藥物鎮(zhèn)痛以及中醫(yī)中藥治療，非手術(shù)治療對(duì)于早期骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者有效；手術(shù)治療則包括：①關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)，包括活檢術(shù)、滑膜切除術(shù)和關(guān)節(jié)侵蝕病灶的刮除植骨術(shù)；②關(guān)節(jié)外骨病灶的刮除植骨術(shù)；③關(guān)節(jié)切除術(shù)；④骨切除術(shù)；⑤軟組織膿腫切開(kāi)引流術(shù)或切除術(shù)；⑥關(guān)節(jié)融合術(shù)。針對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)感染性疾病，當(dāng)前認(rèn)為外科治療能取得滿意的療效[9，10]，Chun JM等[11]通過(guò)關(guān)節(jié)切除加成形術(shù)，取得了滿意的效果，有研究認(rèn)為單純切開(kāi)加肌瓣填塞有較高的并發(fā)癥發(fā)病率，而清創(chuàng)后開(kāi)放切口引流能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，只是延長(zhǎng)了切口愈合時(shí)間[12]，方先之等[13]通過(guò)對(duì)941例骨關(guān)節(jié)結(jié)核行病灶清除療法認(rèn)為病灶清除療法不但提高了治愈率，還縮短了治療時(shí)間，制止了骨關(guān)節(jié)結(jié)核病變的發(fā)展，因此，有冷膿腫或骨質(zhì)破壞的骨關(guān)節(jié)結(jié)核病例，在徹底的病灶清除下，可使局部炎癥或破壞即時(shí)停止進(jìn)展，轉(zhuǎn)向愈合途徑，關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能遂得以保存。由于胸鎖關(guān)節(jié)為非重要功能性關(guān)節(jié)，許朱定等[2]主張應(yīng)采用全身抗癆和局部病灶清除或關(guān)節(jié)融合術(shù)的治療方法，本例患者在抗結(jié)核治療3個(gè)月、血沉降至60 mm/h后行病灶清除術(shù)，清除病灶組織和死骨，胸鎖關(guān)節(jié)受侵關(guān)節(jié)面滑膜以尖嘴咬骨鉗咬除，術(shù)中留置橡皮引流條，術(shù)后切口沙袋加壓2 d，術(shù)后第二天拔除引流條，繼續(xù)抗結(jié)核治療1年，隨訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，效果滿意。

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（收稿日期：2013-06-09）