超聲引導下鎖骨下血管旁臂叢阻滯與超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯療效對比

[摘要] 目的 對比研究超聲引導下鎖骨下血管旁臂叢阻滯和超聲引導下肌間溝臂叢阻滯兩種不同方法在上肢手術中的麻醉效果及安全性，評估超聲引導下鎖骨下動脈旁臂叢阻滯方法的臨床價值，為臨床臂叢阻滯提供安全、快速、簡便、阻滯更完全的入路方法。 方法 我院120例ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的上肢手術患者為受試對象，采取隨機數字表法分為實驗組與對照組；實驗組行超聲引導下鎖骨下血管旁臂叢阻滯；對照組行超聲引導下肌間溝臂叢阻滯。對比兩組麻醉操作時間、麻醉起效時間、麻醉成功率、麻醉效果、麻醉并發癥發生率。 結果 實驗組麻醉操作時間明顯短于對照組（P<0.05）；兩組麻醉起效時間、成功率、效果、并發癥發生率比較無統計學意義（P>0.05）。 結論 超聲引導下行鎖骨下動脈旁臂叢阻滯方法， 因為有鎖骨下動脈的指引使其定位迅速、準確，是一種安全、快速、簡便、阻滯更完全的入路方法，值得在臨床應用中大力推廣。

[關鍵詞] 超聲引導；鎖骨下血管旁間隙；臂叢神經；肌間溝法；上肢手術

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）29-0095-03

超聲技術引導下臂叢神經阻滯是近年發展起來的一項新介入超聲技術，作為超聲應用的新領域正逐漸被臨床所重視[1]。與傳統盲穿方法比較，超聲引導下臂叢神經阻滯具有直觀性，且有利于觀察神經周圍結構和動態局麻藥擴散情況，因此可大大縮短麻醉操作時間，提高麻醉成功率，延長阻滯持續時間，減少麻醉藥用量，減少神經損傷等并發癥，是一種更為安全、有效的臨床實用技術[2]。本院于上肢手術中行超聲引導下鎖骨下動脈旁臂叢阻滯方法取得良好麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年5月～2013年2月間收治的120例ASA分級Ⅰ-Ⅱ級的上肢手術患者為受試對象，按照隨機數字表法分為實驗組與對照組各60例。實驗組行超聲引導下鎖骨下血管旁臂叢阻滯麻醉；對照組行超聲引導下肌間溝臂叢阻滯麻醉。實驗組男33例，女27例，年齡16～58歲，平均（38.4±4.3）歲；對照組男25例，女35例，年齡18～64歲，平均（35.6±2.4）歲。兩組研究對象的基本資料對比無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

所有患者入選前均行篩查，確定無神經系統疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、局麻過敏史、進針部位無破損及感染病灶。

1.2 麻醉方法

1.2.1 實驗組 實驗組患者行超聲引導下鎖骨下血管旁臂叢阻滯方法[3]。患者取仰臥位，頭部偏離術側，充分暴露手術穿刺部位，常規消毒鋪巾，并將超聲儀器探頭部分作無菌包裹處理。取術側鎖骨上凹為超聲掃描點，將超聲探頭緊靠鎖骨，用超聲定位儀準確定位鎖骨下動脈及動脈下方的第一肋骨位置。標記位置后，穿刺針在超聲引導下緩慢推進，刺入動脈血管周圍鞘內，到達位置后停止進針。固定針頭，回抽無血或液體后將局麻藥（局麻藥為0.375%羅哌卡因）一次性緩慢注入鎖骨下血管周圍鞘內[4]。注射完畢后穿刺位局部按揉，促使藥液擴散。

1.2.2 對照組 對照組患者行超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯方法。取肌間溝和環狀軟骨水平線交叉點為超聲掃描點，肌間溝連續掃面顯示臂叢神經上、中、下三干，分別測量三干直徑及距皮膚距離，找到呈低回聲目標神經干[5]。穿刺針從超聲探頭側外方垂直皮膚進針，超聲引導下調整進針角度及深度直至穿刺針尖基本接觸目標神經，緩緩注入局麻藥（局麻藥為0.375%羅哌卡因）。根據超聲圖像顯示稍微改變針尖方向，行相同方法將周圍明顯神經根阻滯，使藥物盡量圍繞神經干周圍[6]。

1.3 觀察指標

記錄觀察兩組麻醉操作時間，麻醉起效時間，麻醉5 min、10 min、15 min時阻滯情況，麻醉并發癥。

1.4 評價標準

1.4.1 阻滯效果評價標準 阻滯效果根據麻醉效果評價表參照進行。完全阻滯：穿刺疼痛感消失，穿刺過程中患者無躲避；部分阻滯：穿刺疼痛感明顯減退，穿刺過程中患者躲避反應遲緩，肢體動作幅度較小；未阻滯：穿刺疼痛感明顯，穿刺過程中患者立即躲避且肢體動作幅度大，無法繼續手術。

1.4.2 術中麻醉效果評價標準 優：患者術中意識清醒，手術過程安靜，僅需術前鎮靜藥物即能完成整個手術；良：患者術中意識清醒，有輕度疼痛感，除術前鎮靜藥物外還需要鎮痛藥物才能完成整個手術過程；差：患者術中意識出現模糊，疼痛難忍無法繼續手術，需改全身麻醉才能繼續手術[7]。

1.5 統計學處理

本院本次實驗組與對照組數據資料進行描述性分析，并用我院專制圖表進行表示，資料收集完畢后，由專業研究人員進行統一編碼，用常規計數工具Excel建立數據庫，錄入完畢后進行簡單數據分析及邏輯對比。全部數據資料均運用χ2檢驗進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉操作情況

因本次研究兩組均行超聲引導，因此兩組尋找目標神經時間無明顯差異，兩組數據比較無統計學意義（P>0.05）。實驗組尋找目標神經時間（1.9±0.6）min，對照組尋找目標神經（2.1±0.7）min。實驗組因為有鎖骨下動脈指引，使其定位迅速準確，所以麻醉操作時間明顯短于對照組，兩組數據比較有統計學意義（P<0.01）。實驗組麻醉操作時間（3.5±0.9）min，對照組麻醉操作時間（7.6±2.1）min，兩組間對比有明顯差異（P<0.01）。見表1。

2.2 感覺神經阻滯情況

兩組患者在注藥15 min后，所有患者4支神經均被完全阻滯，兩組患者感覺神經阻滯優良率為100%，感覺神經5 min后完全阻滯率為77.50%與10 min后完全阻滯率為99.58%，差異有統計學意義（χ2=14.41，*P<0.01），但Ⅰ組和Ⅱ組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 麻醉效果及并發癥

實驗組麻醉起效時間與對照組相比稍快，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組麻醉持續時間比較無明顯差異（P>0.05）；兩組患者均未出現麻醉中毒、氣胸及術后神經損傷等并發癥，見表3。

2.4 兩組麻醉效果比較、麻醉并發癥比較

實驗組麻醉效果與對照組相比無明顯差異，麻醉并發癥比較無明顯差異，見表4。

3 討論

超聲波具有直線方向傳播、穿透能力強、獲得集中聲能方便等特點，被廣泛應用于醫療事業中[8]。超聲波發射進入人體，遇界面時聲波發生反射或折射，并在人體組織中逐漸被吸收而減弱，醫生只需通過平面圖形的方式來觀察人體內組織情況，就能全面掌握肉眼不能探視內容[9，10]。操作過程直觀性強、重復性好，且能提供前后對比，被廣泛應用于婦產科、泌尿科。本手術采取超聲波探測鎖骨下動脈血管周圍鞘，相對于傳統異感定位方法具有目標明確性、操作準確性等優點[11]。

國外研究學者Winnie等根據臂叢鞘解剖原理得出，從臂叢神經根部至大神經都是由臂叢鞘包圍[12]。傳統肌間溝臂叢神經阻滯是通過第一肋上方三角腔最窄位置入路，觸碰神經束后緩緩注入局麻藥物。但是在操作過程中稍微的觸碰都會使穿刺針脫出而導致麻醉失敗，雖然目前大部分手術都由超聲引導，但整個操作過程還需麻醉師具備豐富臨床經驗，保持整個注射過程平穩，對麻醉師要求十分高，一旦麻醉出現問題對后續手術實施會造成極大影響[13，14]。本院本次研究超聲引導下鎖骨下血管旁臂叢阻滯是一種新穎的阻滯方法，主要原理根據臂叢鞘解剖原理而來。因動脈血管超聲平面圖像更容易尋找區分，參照動脈血管位置，其周圍鞘顯得十分明朗。

經本研究表明，本法具有以下優勢：①定位明確。因有動脈血管作參照，麻醉對象位置更加具體[15]；實驗組尋找目標神經時間（1.9±0.6）min，對照組（2.1±0.7）min。②麻醉操作時間短[16]。本法麻醉根據臂叢鞘解剖原理，將局麻藥一次性注入，整個麻醉操作時間短，且省卻后期維持麻醉持續注藥步驟與過程；實驗組整個麻醉操作時間為（3.5±0.9）min，對照組整個麻醉操作時間（7.6±2.1）min；③麻醉效果穩定[17]。局麻藥物一次性注入臂叢鞘，能夠全面包圍臂叢鞘內神經組織，整個麻醉過程效果穩定，運動阻滯時間長，能提高手術成功率；實驗組麻醉持續時間為（551.45±150.34）min，對照組麻醉持續時間（503.60±164.55）min；實驗組運動阻滯時間為（192.66±77.38）min，對照組運動阻滯時間（187.45±81.07）min；④并發癥少。傳統麻醉需手術過程中根據患者運動阻滯情況決定是否需要再次注局麻藥，因本法術前麻醉注藥量充足，術中不用再次對患者進行麻醉，降低患者感染、并發癥發生幾率[18-20]。

綜上所述，超聲引導下行鎖骨下血管旁臂叢阻滯，因為有鎖骨下動脈的指引使其定位迅速、準確，所以麻醉操作時間明顯縮短，而麻醉起效時間、麻醉成功率及麻醉并發癥的發生率等與對照組均無顯著差異。因此超聲引導下鎖骨下動脈旁臂叢阻滯方法是一種安全、快速、簡便、阻滯更完全的入路方法，值得在臨床應用中大力推廣。

[參考文獻]

[1] 林建群，胡仕其，趙利，等. 神經刺激器引導下連續肌間溝臂叢阻滯用于肩部手術術后鎮痛效果觀察[J]. 中國現代醫生，2012，50（5）：71-73.

[2] 趙琛. 頸臂叢聯合阻滯麻醉用于鎖骨骨折手術的臨床觀察[J]. 中國現代醫生，2008，46（9）：112，120.

[3] 劉志強. 羅哌卡因復合舒芬太尼用于臂叢阻滯的效果[J]. 中國現代醫生，2009，47（27）：112-113.

[4] 李大明，王珊. 痛點阻滯與臂叢神經阻滯聯合應用治療肩周炎的體會[J]. 中國現代醫生，2008，46（22）：97，112.

[5] 韓傳鋼，江云，王力甚，等. 超聲定位在肥胖患者臂叢神經阻滯中的應用[J]. 臨床麻醉學雜志，2012，28（3）：258-259.

[6] 陳開文，李建華，張傳漢，等. 成人肌間溝臂叢神經阻滯運動反應終點的研究[J]. 臨床麻醉學雜志，2008，24（12）：1031-1033.

[7] 靖梅芳. 改良肌間溝臂叢神經阻滯臨床療效探討[J]. 現代中西醫結合雜志，2012，21（35）：3948-3949.

[8] 張毅，羅義駿，裘劍波，等. 超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯臨床觀察[J]. 臨床軍醫雜志，2012，40（3）：551.

[9] 朱莉莉，蔣秀紅. 超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的臨床應用[J]. 實用臨床醫藥雜志，2010，14（5）：104-105.

[10] 潘百強. 改良法鎖骨下血管旁臂叢神經阻滯臨床觀察[J]. 華夏醫學，2009，22（2）：216-217.

[11] 蘇國友. 鎖骨下血管旁臂叢神經阻滯80例觀察[J]. 衛生職業教育，2010，28（13）：152.

[12] 邢月琴，楊斌. 臂叢鎖骨下血管旁神經阻滯100例分析[J]. 山西醫藥雜志（下半月版），2007，36（11）：905.

[13] 李學鋒，余恒錫，谷涌泉，等. 頸總動脈-鎖骨下動脈旁路移植術治療鎖骨下動脈閉塞[J]. 中國普通外科雜志，2008，17（6）：539-541.

[14] 浦鵬飛，謝玉波. 連續臂叢麻醉用于上肢手術及其術后鎮痛臨床對比研究[J]. 中國醫藥導報，2012，9（21）：39-40，43.

[15] 陳月桂，崔楚瑩，梁色明，等. 臂叢麻醉加留置鎮痛泵下行肘關節僵硬松動術的護理[J].中國醫藥導報，2012，9（16）：149-150.

[16] 趙東輝，魏學蘭，唐慶祥，等. 羅哌卡因、布比卡因和利多卡因用于肌間溝臂叢麻醉的臨床觀察[J]. 中國醫藥導報，2008，5（35）：148， 151.

[17] 李中華，李奇志，張濤，等. 神經刺激器定位下脛神經阻滯的臨床應用[J]. 中國醫藥導報，2011，8（4）：53-54.

[18] Albright GA. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocalne or hepivacaine[J]. Anesthesiology，1979，51：285-287.

[19] BAI Hong-min，WANG Wei-min，LI Tian-dong，et al. Three core techniques in surgery of neuroepithelial tumors in eloquent areas： awake anaesthesia，intraoperative direct electrical stimulation and ultrasonography[J]. 中華醫學雜志（英文版），2011，125（19）：3035-3041.

[20] YU Wei，ZENG Xiao-ping，HAMID GholamHosseini，et al. Diagnosis of Vocal Cord Paralysis in Anaesthesia[J]. 東華大學學報（英文版），2011，28（1）：5-9.

（收稿日期：2013-05-16）