降壓藥治療原發性高血壓合并缺血性腦卒中療效觀察

[摘要] 目的 探討降壓藥治療原發性高血壓合并缺血性腦卒中的臨床療效。 方法 將我院住院及門診收治的原發性高血壓合并缺血性腦卒中136例患者隨機分為治療組和對照組，在給予抗血小板聚集、降低顱內壓、促進腦功能恢復的基礎上，對照組給予鈣通道阻滯藥硝苯地平控釋片，將血壓控制在（120～140） mm Hg/（80～90） mm Hg，治療組根據血壓情況進行個體化給藥，將血壓控制在（140～180） mm Hg/（90～110） mm Hg，比較兩組的血壓、同型半胱氨酸（Hcy）、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白（HDL-C）的水平。 結果 經過1個療程（14 d）治療后，治療組的血壓、神經功能缺損NIHSS評分、膽固醇、甘油三酯、Hcy和LDL-C水平顯著低于對照組，HDL-C水平顯著高于對照組（P < 0.05），治療組的總有效率高于對照組。 結論 降壓治療對改善原發性高血壓合并缺血性腦卒中患者的癥狀具有較好的臨床療效，安全性好，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 降壓治療；原發性高血壓；缺血性腦卒中；療效觀察

[中圖分類號] R544.1；R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）29-0133-04

高血壓是威脅人類健康的最常見、最嚴重的進展性心血管疾病之一，原發性高血壓是指引起血壓升高不明確，臨床上表現為血壓持續高于140 mm Hg/90 mm Hg，長期的高血壓可能引起腦、心、腎等其他重要靶器官的功能異常[1]。原發性高血壓是引起腦卒中的危險因素[2]，缺血性腦卒中是指腦組織區域出現供血障礙[3]，具有發病急及致死率、致殘率和復發率高的特點，嚴重影響患者的生活質量。因此，原發性高血壓合并缺血性腦卒中的患者接受及時、科學、合理的降壓治療對提高搶救率、改善患者生活質量具有重要意義。傳統的治療方法將原發性高血壓合并缺血性腦卒中患者的收縮壓維持在180 mm Hg以下，舒張壓維持在110 mm Hg以下，由于缺血腦組織的血流情況與血壓水平有密切的關系，近些年對缺血性腦卒中發生后出現的急性期高血壓治療有了新的認識，將血壓維持在正常水平[（120～140） mm Hg/（80～90） mm Hg]可降低患者的神經功能缺損程度，改善預后和生活質量。本文旨在探討實施鈣通道阻滯藥硝苯地平降壓藥和個體化降壓治療對原發性高血壓合并缺血性腦卒中患者的臨床療效，分析血壓控制水平的情況對患者臨床療效的影響以及其安全性，為臨床的合理治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院住院及門診于2010年1月～2013年3月共收治原發性高血壓合并缺血性腦卒中患者136例，患者從出現缺血性腦卒中至入院的時間為20 min～48 h，其中男72例，女64例，年齡39～78歲，平均（61.8±10.2）歲，原發性高血壓病程為10 d～25年，平均病程（8.7±9.5）年。所有患者的臨床癥狀和計算機斷層攝影術（CT）、磁共振成像（MRI）輔助檢查結果均符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的診斷標準，第一次入院后進行美國國立衛生研究院神經功能缺損（NIHSS）量表評分[4]。將患者按就診順序隨機分為治療組和對照組，仔細詢問病史，記錄年齡、性別、NIHSS量表評分、高血壓史、腦卒中史、冠心病、糖尿病史等，所有患者的檢查指標包括收縮壓、舒張壓、同型半胱氨酸（Hcy）、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C），兩組患者在性別、年齡、病情、神經功能缺損評分和各項檢查指標等方面比較無顯著性差異（P > 0.05）。本研究經醫院倫理委員會同意批準，研究前向患者及其家屬詳細解釋原發性高血壓合并缺血性腦卒中的發病原因和降壓治療的意義，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 病例納入和排除標準

病例納入標準：①原發性高血壓的診斷標準符合《1999年WHO國際高血壓學會高血壓防治標準》中高血壓的診斷標準；②頭顱CT、MRI證實無腦出血；③心電圖、血糖、血脂和肝、腎功能檢查無嚴重疾病者；④收縮壓（SBP）≥140 mm Hg且<220 mm Hg，舒張壓（DBP）≥90 mm Hg；⑤停用影響凝血的藥物如肝素鈉、阿司匹林等2周以上者；⑥神經功能缺損程度評分≥16分。

病例排除標準：①CT或MRI證實為出血性腦卒中者；②繼發性高血壓者；③高血壓合并嚴重的心血管疾病、腦血管疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、糖尿病、血液病、腫瘤或肝腎功能不全等原發病者；④合并呼吸衰竭、心力衰竭、心肌梗死、心絞痛者；⑤對所用降壓治療藥物有過敏史或禁忌者；⑥其他原因如腦外傷、血液病或腦腫瘤引起的缺血性腦卒中。

1.3 治療方法

對照組和治療組均給予口服阿司匹林抗血小板聚集、靜脈輸注20%甘露醇降低顱內壓、依達拉奉清除氧自由基、胞二磷膽堿促進腦功能恢復和活血化瘀藥物的治療，根據患者的既往史酌情進行降血糖、降血脂的治療與維持酸堿、水和電解質平衡及預防感染等[5]。在此基礎上，對照組在保證心臟功能不受損害的前提下不給予常規的降血壓治療，只有當SBP>180 mm Hg或DBP>110 mm Hg時給予常規鈣通道阻滯藥硝苯地平控釋片（拜耳醫藥保健有限公司生產，批準文號：國藥準字J20040031）30 mg，每日1次口服，將血壓維持在（140～180） mm Hg/（90～110） mm Hg。治療組在常規治療的基礎上，根據患者的血壓情況進行個體化給藥，推薦藥物包括：①血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20000292）5 mg，每日1次口服；②β受體阻斷劑琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字J20050060）95 mg，每日1次口服；③血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑厄貝沙坦片（賽諾菲制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字J20030113）0.15 g，每日1次口服；④利尿劑吲達帕胺緩釋片（施維雅制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字J20050105）1.5 mg，每日1次早晨口服；⑤若SBP>220 mm Hg或DBP>140 mm Hg，可靜脈滴注周圍血管擴張藥硝普鈉（浙江佐力藥業股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20083888）0.5 μg/（kg·min），可慢慢增加至3 μg/（kg·min），根據患者的血壓變化情況和治療癥狀適當調整劑量和滴注速度。治療過程中應根據患者的既往史、基礎血壓水平、年齡、高血壓的病程、腦卒中的嚴重程度、靶器官的受損程度、對不同藥物的臨床癥狀和反應選擇合適的單種治療藥物或聯合用藥，治療過程必須遵循個體化給藥的原則，將血壓逐步調整至（120～140） mm Hg/（80～90） mm Hg左右，連續治療14 d后觀察兩組的療效。

在藥物治療的基礎上，根據患者的具體情況給予適當的運動訓練進行康復治療，避免腦卒中后引起的肢體殘疾。在康復師和家屬的幫助下，按照循序漸進的原則進行患肢的鍛煉，勞逸結合，避免過度疲勞引起繼發性損傷[6]。同時做好心理護理和日常生活指導，養成良好的生活習慣，戒煙戒酒，保持積極的情緒，以樂觀的心態配合治療、戰勝疾病。

1.4 監測指標和測定方法

取仰臥位，休息10 min后測定血壓，連續測量3次后取平均值并記錄，每天測定2次。清晨采集靜脈血5 mL于真空采血管中，分離血清，用于Hcy、膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C的分析測定。Hcy采用美國DPC公司的全自動化學發光免疫分析儀及配套試劑測定，血脂采用Olympus AU640全自動生化分析儀及配套試劑測定。

1.5 療效評定

神經功能缺損根據美國國立衛生研究院神經功能缺損（NIHSS）量表方法進行評分，療程開始前和結束后按同一標準評分，從意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視癥和說明進行評分，具有簡潔、方便且一致性好的優點[4]。臨床療效評定分為顯效、有效、無效或復發。顯效：收縮壓和舒張壓保持在（120～140） mm Hg/（80～90） mm Hg，患者無語言、感覺、視覺等障礙，恢復良好，能主動配合進行康復治療；有效：血壓有所下降但會發生波動，患者情緒穩定，基本配合進行運動訓練；無效或復發：患者血壓波動高于180 mm Hg/110 mm Hg，語言、感覺或視覺部分障礙并伴隨明顯的喜怒哀樂。

1.6 統計學處理

應用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，計量數據用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗比較，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 監測指標的比較

經連續治療14 d后，兩組的監測指標如表1所示，治療組的收縮壓和舒張壓均顯著低于對照組（P < 0.05），同時可以發現，治療組在控制血壓的同時，其他指標如膽固醇、甘油三酯、Hcy和LDL-C水平也顯著低于對照組，HDL-C水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。將治療前與治療后的各項監測指標進行比較，對治療組而言，治療后血壓、膽固醇、甘油三酯、Hcy和LDL-C水平顯著低于治療前，HDL-C水平顯著高于治療前（P < 0.05）；對對照組而言，治療后血壓、膽固醇、甘油三酯和Hcy水平顯著低于治療前（P < 0.05），LDL-C和HDL-C水平略低于治療前，但沒有顯著性差異（P > 0.05）；兩組的神經功能缺損NIHSS評分均顯著低于治療前，且治療組顯著低于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 臨床療效的比較

對照組和治療組經過治療后臨床療效如表2所示，對照組總有效率為78.8%，顯著低于治療組總有效率94.3%，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者經藥物治療和康復治療后，臨床癥狀均有一定程度的好轉。

2.3 不良反應的比較

兩組患者用藥期間均進行血常規、尿常規、電解質、血糖和肝腎功能的檢查，無一例出現明顯變化。患者的用藥依從性好，對照組3例（4.5%）出現頭痛、眩暈、心悸、胸悶等癥狀，治療組5例（7.1%）出現頭痛、眩暈、心悸、胸悶等癥狀，考慮患者可耐受，均繼續進行用藥治療，未經特殊處理后自行消失，說明該治療方法安全性好，兩組的不良反應發生率相比沒有顯著性差異（P > 0.05）。

3 討論

高血壓是由多種病因引起的不斷進展的心血管疾病綜合征，是當今社會危害人類健康的最常見疾病之一。原發性高血壓是指引起血壓升高的病因不明的一類高血壓，臨床表現為血壓持續高于140 mm Hg/90 mm Hg。長期的高血壓可改變并損害腦、心和腎等重要臟器的結構與功能，引起心腦血管疾病如腦卒中、冠心病、動脈粥樣硬化、心力衰竭和其他肝、腎等器官的病理異常甚至功能衰竭[7]。腦卒中是腦動脈的某一分支發生閉塞或破裂引起腦組織的缺血或出血，又稱卒中，分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中[8]。缺血性腦卒中又稱腦梗死，是由各種原因引起的腦組織局部區域出現血液供應障礙，包括腦血栓、腦栓塞的形成，部分腦組織因缺血缺氧發生病變甚至壞死，臨床上表現為神經功能缺損，患者出現肢體麻木、偏癱或語言功能障礙，其發病急，具有致殘率和致死率高的特點[9]。原發性高血壓患者往往伴有動脈粥樣硬化，血管狹窄且阻力增加，血流減慢[10]，因此原發性高血壓是缺血性腦卒中的重要危險因素，對原發性高血壓合并缺血性腦卒中這類患者而言，合理、安全、有效地控制高血壓，保證腦組織的灌注和缺血區域的供血是治療的關鍵，可有利于神經功能的代償和康復，減少并發癥，提高治療成功率，減輕腦卒中引起的病理生理損害，顯著改善患者的生活質量。

在本研究中，對照組在保證心臟功能不受損害的前提下不給予降血壓治療，只有當SBP>180 mm Hg或DBP>110 mm Hg時給予硝苯地平控釋片，始終將血壓維持在（140～180） mm Hg/（90～110） mm Hg，治療組仔細詢問病史，根據患者的既往史、基礎血壓、高血壓的病程、日常的降壓治療藥物、腦卒中的嚴重程度和靶器官的受損程度等選擇合適的治療藥物。高血壓的常用治療藥物有血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、鈣通道阻滯藥、β受體阻斷劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑和周圍血管擴張藥等。血管緊張素轉換酶抑制劑通過腎素-血管緊張素醛固酮系統抑制血管緊張素Ⅱ而調節血壓，可延緩動脈粥樣硬化的進展，對心功能和腎功能具有改善作用，可應用于高血壓合并糖尿病患者，具有廣闊的應用前景[11]；鈣通道阻滯藥通過選擇性阻滯鈣離子進入細胞，松弛平滑肌，擴張小動脈而降低血壓，臨床上應用廣泛[12]；β受體阻斷劑阻斷β腎上腺素受體，通過減弱心率和心肌收縮力、降低心排血量后發揮降壓作用，適用于高血壓合并心絞痛、心肌梗死的患者；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑通過阻斷血管緊張素Ⅱ與其受體結合降低血壓，具有心、腦、腎等靶器官的保護作用；利尿劑排鈉利尿，與周圍血管擴張藥均是通過舒張血管、降低外周阻力而發揮降壓作用[13]。治療期間，醫護人員應告知患者及其家屬高血壓用藥的健康理念，避免漏服，保證患者的用藥依從性。為了避免24 h內多次出現血藥濃度“波峰”和“波谷”現象，筆者在本研究中均選擇24 h的控釋片、緩釋片或長效片，減少峰谷現象，避免血壓波動引起腦灌注不足和對血管壁、腦組織的損害。選擇降壓藥物時，應根據患者的具體情況選擇不同的藥物，從小劑量開始，根據患者的年齡、高血壓病程、藥物使用后的臨床反應以及降壓的需要，逐漸相應地增加藥物劑量，堅持個體化的給藥治療原則，盡可能地降低與劑量有關的不良反應。

越來越多的研究表明，血漿中的同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平與血管疾病包括腦血管和心血管疾病的發生率有關[14]。Hcy是氨基酸中蛋氨酸代謝的中間產物，一方面，當Hcy的水平增加時，會促進大量的氧自由基和過氧化氫生成，引起氧化應激反應而對血管內皮細胞產生損害，刺激血管平滑肌細胞的增生，血管狹窄甚至閉塞，血小板的黏附和聚集增強，血液黏度增加導致血流緩慢、血管阻力增加，血栓和動脈粥樣硬化發生率大大增加，血壓進一步升高；另外一方面，Hcy的代謝產物巰基內酯具有高度活性，由于氨基酸代謝和脂肪代謝密切相關，巰基內酯可引起膽固醇和甘油三酯的合成增加，產生脂質過氧化，形成泡沫細胞，刺激平滑肌細胞的增殖和纖維化，動脈狹窄的發生率增加，進一步增加血管阻力導致血壓升高[15]。因此，將Hcy、膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C水平納入考察研究范圍。對對照組而言，隨著將血壓控制在（140～180） mm Hg/（90～110） mm Hg，治療后血壓、Hcy、膽固醇、甘油三酯水平和神經功能缺損NIHSS評分顯著低于治療前（P < 0.05），LDL-C和HDL-C水平略低于治療前，但無顯著性差異（P > 0.05）；對治療組而言，隨著降壓治療將血壓控制在（120～140） mm Hg/（80～90） mm Hg，治療后血壓、Hcy、膽固醇、甘油三酯、LDL-C水平和神經功能缺損NIHSS評分均顯著低于治療前，HDL-C水平顯著高于治療前，各項指標均比治療前有了顯著的改善（P < 0.05），與此同時，對患者同步進行心理護理和康復訓練治療。本研究的結果表明，進行降壓治療以控制好血壓，糾正脂質代謝紊亂，避免血壓波動對維持體內各項代謝平衡、改善缺血性腦卒中引起的腦組織缺血和促進神經功能的康復具有重要的意義，值得臨床進一步推廣使用。

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（收稿日期：2013-06-21）