腹腔鏡與小切口膽囊切除手術治療膽囊結石的臨床療效分析

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術和小切口膽囊切除術治療膽囊結石的臨床療效。 方法 選取2011年4月～2012年4月于本院外科行膽囊切除術的膽囊結石患者112例為研究對象，所有患者均按照隨機數字表法分為腹腔鏡手術組和小切口手術組，每組56例。觀察兩組患者的治療效果，對其相關數據進行統計分析及比較。 結果 腹腔鏡手術組的手術時間、術中出血量、腸胃功能恢復時間、術后下床時間、住院總天數和鎮痛泵使用率均明顯低于小切口手術組，與小切口手術組比較均有顯著性差異（P < 0.05）。兩組患者并發癥發生率比較無顯著性差異（P > 0.05）。 結論 腹腔鏡膽囊切除術和小切口膽囊切除術各有優缺點，應根據患者和醫生的實際情況選擇合適的手術方法，方能達到理想的臨床效果。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術；小切口膽囊切除術；膽囊結石

[中圖分類號] R657.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）29-0137-02

膽囊結石是臨床常見病癥，隨著年齡增長，膽結石的發病率逐漸增高，并且女性患者的發病率明顯高于男性，常需要行膽囊切除手術[1]。膽囊切除術主要應用于膽囊結石、急性和慢性膽囊炎，膽囊息肉等膽囊疾病的治療[2]。隨著醫療技術的不斷發展和患者對健康要求的提高，傳統的開腹膽囊切除術因其創傷面大、傷口愈合緩慢、并發癥多、患者較為痛苦等缺點，已逐漸被新型微創手術取代。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）和小切口膽囊切除術（minilaparotomy cholecystectomy，MC）是目前臨床應用較多的微創手術，具有創傷面小、傷口愈合快、并發癥少、患者痛苦小等特點[3]。本研究采用腹腔鏡膽囊切除術和小切口膽囊切除術治療膽囊結石，并探討兩種手術方式治療膽囊結石的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年4月～2012年4月于本院外科行膽囊切除術的膽囊結石患者112例為研究對象，診斷標準參照文獻[4]，所有患者均按照隨機數字表法分為腹腔鏡手術組及小切口手術組，每組56例。腹腔鏡手術組中，男21例，女35例，年齡21～70歲，平均年齡（45.8±7.2）歲，病程3個月～4年，平均病程（2.36±0.61）年，其中單發結石33例，多發結石23例，結石最大直徑2.9 cm，最小為泥沙型；小切口手術組中，男23例，女33例，年齡24～73歲，平均年齡（47.1±7.5）歲，病程3個月～5年，平均病程（2.90±0.65）年，其中單發結石36例，多發結石20例，結石最大直徑2.8 cm，最小為泥沙型。兩組患者均排除膽管惡性腫瘤、肝內膽管結石等疾病。兩組患者的年齡、性別、病程等方面比較無顯著性差異（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 腹腔鏡手術組 患者采用全身麻醉后，采用三孔或四孔法對患者進行腹腔鏡膽囊切除手術。在患者臍緣處作切口，經切口穿入氣腹針，應用CO2制備人工氣腹，控制腹腔內壓在10～13 mmHg。放入腹腔鏡，于右鎖骨中線肋緣下2 cm做一切口，置入抓取鉗；于腋前線肋緣下2 cm做一切口，置放入沖吸器；于劍突下2～4 cm偏右處做一切口，置入電凝鉤。探查患者膽囊三角區，確定膽總管、膽囊管和膽囊動脈的分布情況。解剖膽囊三角區，分離粘連，顯露膽囊管和膽囊動脈，置鈦夾或生物夾夾閉并切斷膽囊管和膽囊動脈，注意操作避免損傷膽總管。術中根據膽囊三角區解剖關系是否清晰和周圍炎癥程度來決定采用順行、逆行或順逆結合方法切除膽囊。清理膽囊床，電凝止血，取出膽囊，消盡氣腹。

1.2.2 小切口手術組 除部分肥胖、肝臟位置高的患者采用全身麻醉外，其他患者均行硬膜外麻醉。經右上腹直肌正中切口，長約3.5～5 cm。進腹后，分離粘連，放置S形拉鉤，用血管鉗輕提膽囊底和頸部，充分顯露膽囊三角區，確定膽總管、膽囊管和膽囊動脈的分布情況。分離膽囊動脈和膽囊管，注意膽囊管距膽總管0.5 cm處切斷并結扎。清理膽囊床，電凝止血，查看出血和膽漏等情況，給予及時處理。根據膽囊床和周圍組織情況決定是否腹腔引流。清點物品，關閉腹腔。

1.3 觀察評價指標

觀察并記錄兩種手術方式的手術時間、手術出血量、術后胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院總天數、使用鎮痛泵率和并發癥率等，觀察治療效果，并對相關數據進行統計學分析。

1.4 統計學處理

采用SPSS14.0統計分析軟件對本研究數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（x±s）的形式表示，不同組別間的比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術和術后情況比較

所有手術均順利完成，腹腔鏡手術組中2例患者因腹膜粘連導致膽囊三角區顯示不清晰而轉為開腹手術，中轉率為3.6%。腹腔鏡手術組的手術時間、術中出血量、腸胃功能恢復時間、術后下床時間、住院總天數以及鎮痛泵使用率均明顯低于小切口手術組，與小切口手術組相比較均有顯著性差異（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較

兩組患者并發癥發生率相比較無顯著性差異（P > 0.05）。腹腔鏡手術組的并發癥主要是膽漏和皮下氣腫，小切口手術組的并發癥主要是切口感染。兩組患者經積極治療處理后，不良反應均消除。見表2。

3 討論

膽囊結石是臨床常見疾病，具有起病急、進展快等特點。膽囊切除術是治療膽囊結石的外科常見手術，包括傳統膽囊切除術、小切口膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術。傳統膽囊切除術具有創傷大、傷口愈合慢、易導致并發癥等缺點，患者較為痛苦、術后恢復緩慢，已不適應現代外科手術要求，正慢慢被淘汰。隨著微創手術的不斷發展和逐步應用，腹腔鏡膽囊切除術和小切口膽囊切除術在臨床上愈來愈被重視和廣泛接受。腹腔鏡膽囊切除術具有手術視野范圍廣、腹腔臟器刺激小、創傷小、無須開腹、患者痛苦少、身體恢復快等優點，但是對手術設備和術者手術操作水平要求較高。小切口膽囊切除術無特殊手術器械要求，術者在直視下操作，安全可靠、經濟實惠，但是手術視野范圍狹窄，和腹腔鏡手術相比切口大，身體恢復相對較慢。

本研究表明，腹腔鏡手術組患者術后恢復時間和下床活動時間明顯早于小切口手術組，且切口更加微小美觀，易被患者接受。患者痛感小，鎮痛泵使用率亦顯著低于小切口手術組，出院時僅16.1%患者有痛感。小切口手術組切口大于腹腔鏡手術組，且在手術過程中需要牽拉切口，對腹壁產生損傷，患者術后恢復時間和下床活動時間均較晚，鎮痛泵使用率亦較高，患者出院時35.7%有痛感；腹腔鏡手術組術后胃腸道功能恢復時間明顯早于小切口手術組，主要因為腹腔鏡膽囊切除術對胃腸道刺激較小，小切口手術組術中對胃腸干擾較大，可能產生一定的損傷。

以往研究表明，腹腔鏡膽囊切除術的并發癥發生率高于小切口膽囊切除術，主要包括CO2氣腹、膽道損傷、膽道結石殘留、膽瘺等[5，6]。本研究表明腹腔鏡手術組并發癥發生率高于小切口手術組，與文獻結果一致，主要表現在皮下氣腫和膽漏，與CO2氣腹和膽道損傷有關。小切口手術組并發癥主要是切口感染，無膽管損傷，但在術中因牽拉和壓迫易導致切口脂肪液化。

腹腔鏡膽囊切除術和小切口膽囊切除術均屬于微創手術方式，手術時間、切口長度和術后恢復情況均優于傳統膽囊切除術。腹腔鏡膽囊切除術在切口長度、切口愈合時間和疼痛感等方面均有一定優勢。小切口膽囊切除術適應證廣，無需建立CO2氣腹，適用于不適宜氣腹和全身麻醉的患者，如老年和合并心肺疾病的患者[7]。因此，兩種手術方式治療膽囊結石各有優缺點，應根據實際情況選擇合適的手術方式，既能有效去除病灶，又能減少患者的痛苦，降低并發癥發生率，從而取得較滿意的效果。

[參考文獻]

[1] 黃志強. 腹部外科手術學[M]. 長沙：湖南科學技術出版社，2004：1100-1101.

[2] 何芳，張光全，廖忠，等. 腹腔鏡膽囊切除術與小切口膽囊切除術的對比分析[J]. 現代臨床醫學，2007，33（5）：325-326.

[3] 賴才廣. 腹腔鏡與小切口手術切除膽囊治療膽結石的臨床療效分析[J]. 中外醫療，2012，（20）：17-18.

[4] 黃克偉. 腹腔鏡膽囊切除術與小切口膽囊切除術的對比研究[J]. 微創醫學，2009，4（6）：662-663.

[5] 余武林，姚紅崗，劉文元. 腹腔鏡膽囊切除術在急性膽囊炎治療中的應用分析[J]. 中國實用醫藥，2011，6（4）：49-50.

[6] 李毅，張偉，田銀生，等. 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術l16例臨床體會[J]. 中圍實用外科雜志，2010，30（12）：1056.

[7] 梁中驍，羅建強，黃順榮，等. 老年人腹腔鏡與剖腹膽囊切除術的療效對比[J]. 廣西醫學，2003，25（3）：342-344.

（收稿日期：2013-05-13）