危重癥患者腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)療效比較

[摘要] 目的 對(duì)比分析危重癥患者腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的療效。 方法 回顧性分析112例危重癥患者的臨床資料，根據(jù)納入對(duì)象營(yíng)養(yǎng)方式不同分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組、腸外營(yíng)養(yǎng)組、混合營(yíng)養(yǎng)組。另外選擇單純經(jīng)口進(jìn)食供能的患者30例為對(duì)照組。比較各組治療前和治療后10 d肝功能、腎功能、總白蛋白、免疫功能指標(biāo)等。 結(jié)果 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組、腸外營(yíng)養(yǎng)組、混合營(yíng)養(yǎng)組總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、TLC、CD4、CD4/CD8在治療前后組內(nèi)比較均顯著升高（P均<0.05）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和混合喂養(yǎng)患者IgG治療后較治療前顯著升高（P < 0.05），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和混合喂養(yǎng)組治療后IgG水平也顯著高于腸外營(yíng)養(yǎng)組、對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 危重癥患者早期給予營(yíng)養(yǎng)支持可以預(yù)防重要臟器的損傷，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫功能，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及混合營(yíng)養(yǎng)在體液免疫方面優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

[關(guān)鍵詞] 危重癥；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R459.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）30-0034-03

對(duì)存在器官功能障礙的患者在急性病理生理變化期進(jìn)行全方位的支持和綜合治療是危重病醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)。營(yíng)養(yǎng)支持在危重癥的治療中具有重要的作用，是調(diào)理代謝底物和部分代謝過(guò)程的重要手段[1，2]。隨著對(duì)機(jī)體代謝過(guò)程及各種營(yíng)養(yǎng)底物代謝途徑的認(rèn)識(shí)，在不同階段采用不同給予各種影響的方式對(duì)疾病預(yù)后的影響也不同。現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)不僅僅是維持正氮平衡，而是通過(guò)代謝和免疫功能調(diào)節(jié)向功能支持發(fā)展，使?fàn)I養(yǎng)支持發(fā)揮治療的作用，成為危重病治療的組成部分。本研究主要比較危重癥患者采用不同的營(yíng)養(yǎng)支持方法對(duì)重要臟器功能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能等的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年1月～2012年12月在我院重癥監(jiān)護(hù)病房治療的危重癥患者112例為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料。所有入選對(duì)象APACHE-Ⅱ評(píng)分>16分。其中男58例，女54例，年齡21～78歲，平均（63.8±18.4）歲。其中給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者40例，男21例，女19例，為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，平均年齡（67.5±20.7）歲；早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)的患者33例，男17例，女16例，為腸外營(yíng)養(yǎng)組，平均年齡（64.8±21.1）歲；混合營(yíng)養(yǎng)的患者39例，男20例，女19例，為混合營(yíng)養(yǎng)組，平均年齡（63.6±20.3）歲。另外選擇未進(jìn)行早期足量營(yíng)養(yǎng)治療，而單采用經(jīng)口進(jìn)食的患者30例為對(duì)照組，其中男16例，女14例，平均年齡（61.9±18.8）歲。四組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 患者入院后24～28 h內(nèi)即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，配方中富含膳食纖維以保證大便通暢。采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)法，營(yíng)養(yǎng)泵勻速滴入，并使用加溫器加溫。根據(jù)患者情況確定初始量，隨后根據(jù)患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后的反應(yīng)情況逐漸加量，直至每天達(dá)到（25～30） kcal/kg。

1.2.2腸外營(yíng)養(yǎng) 在入院后24～48 h即給予腸外營(yíng)養(yǎng)液。腸外全營(yíng)養(yǎng)液（TNA）的配置由專職人在層流裝置中無(wú)菌情況下一次配置完成，所有營(yíng)養(yǎng)成分按比例配置，加入腸外營(yíng)養(yǎng)輸液袋中。非蛋白熱量供給每天（25～30） kcal/kg。營(yíng)養(yǎng)液由輸液泵經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入。營(yíng)養(yǎng)制劑包括20%～30%脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸注射液、10%葡萄糖注射液、氯化鉀液、10%的氯化鈉液、脂溶性維生素、水溶性維生素、多種微量元素及甘油磷酸等。

1.2.3混合營(yíng)養(yǎng) 患者入院后因不具備腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)條件，在入院后24～48 h先進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，隨后根據(jù)患者胃腸功能情況，逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。過(guò)度期每天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)非蛋白熱量總量為（25～30） kcal/kg。

1.2.4對(duì)照組 對(duì)照組患者未能早期給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，根據(jù)患者情況單純經(jīng)口進(jìn)食給予營(yíng)養(yǎng)，每天營(yíng)養(yǎng)攝入不定。

1.3 觀察指標(biāo)

生化指標(biāo)采用西門子生化儀進(jìn)行檢測(cè)，免疫指標(biāo)采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)。分別比較營(yíng)養(yǎng)支持前和治療10 d后各重要臟器功能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)等。重要臟器功能包括ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、Cr（肌酐）、TNT（血肌鈣蛋白）、CK-MB（肌酸激酶同工酶）、嘔吐物潛血實(shí)驗(yàn)等，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括血白蛋白、總蛋白、前白蛋白等，免疫功能指標(biāo)包括IgA、IgM、IgG、淋巴細(xì)胞總數(shù)、T細(xì)胞亞群中CD3和CD4百分比以及CD3/CD4的比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或者F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)重要臟器功能的影響

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組、腸外營(yíng)養(yǎng)組、混合營(yíng)養(yǎng)組治療前后ALT、Cr、CK-MB、TNT組內(nèi)比較沒有差異（P > 0.05）。但對(duì)照組在治療后以上各項(xiàng)指標(biāo)均顯著升高（P < 0.05）。治療后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組、腸外營(yíng)養(yǎng)組、混合營(yíng)養(yǎng)組以上各指標(biāo)也顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表1。

2.2營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)分析

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組、腸外營(yíng)養(yǎng)組、混合營(yíng)養(yǎng)組總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白在治療前后組內(nèi)比較均顯著升高（P均<0.05），在治療后，三組營(yíng)養(yǎng)支持組各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)也顯著高于對(duì)照組（P均<0.05）。見表2。

表2 營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)分析（x±s， g/L）

2.3不同營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)免疫指標(biāo)的影響分析

2.3.1不同營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)血淋巴細(xì)胞總數(shù)和T細(xì)胞亞群的影響 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組、腸外營(yíng)養(yǎng)組、混合喂養(yǎng)組治療前后組內(nèi)比較，TLC、CD4、CD4/CD8均顯著升高，組間治療后比較，三組也顯著高于對(duì)照組（P均<0.05）。見表3。

2.3.2不同營(yíng)養(yǎng)方法對(duì)免疫球蛋白的影響 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和混合喂養(yǎng)患者IgG在治療前后組內(nèi)比較有顯著差異，治療后較治療前顯著升高（P < 0.05）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和混合喂養(yǎng)組治療后IgG水平也顯著高于腸外營(yíng)養(yǎng)組和對(duì)照組（P < 0.05）。IgA和IgM組內(nèi)和組間比較差異均不顯著（P > 0.05）。見表4。

3討論

營(yíng)養(yǎng)支持是指為治療或緩解疾病，增強(qiáng)治療的臨床效果，而根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)原理采取的膳食營(yíng)養(yǎng)措施，又稱治療營(yíng)養(yǎng)。所采用的膳食稱治療膳食，其基本形式一般包括治療膳、鼻飼、管飼膳、要素膳與靜脈營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持是維持與改善器官、組織、細(xì)胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發(fā)生的重要措施。臨床危重癥患者多表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)，適當(dāng)?shù)难装Y反應(yīng)對(duì)機(jī)體有一定的益處，但是嚴(yán)重持續(xù)性的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致脂肪、糖、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝紊亂，從而導(dǎo)致負(fù)氮平衡，急性蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等情況，進(jìn)一步影響患者的免疫功能，甚至導(dǎo)致多臟器功能障礙[3，4]。危重癥患者處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激激素導(dǎo)致分解代謝增加，患者出現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率高、能量消耗增加的狀況，表現(xiàn)為負(fù)氮平衡。研究顯示機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的變化與損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。危重癥患者常常血糖升高，這可能與應(yīng)激有關(guān)，應(yīng)激可導(dǎo)致糖原分解或者糖異生增加[5，6]。研究發(fā)現(xiàn)，代謝亢進(jìn)患者的葡萄糖生成和利用均有增加。一方面危重癥患者的應(yīng)激導(dǎo)致升血糖激素分泌增加，另一方面危重癥患者會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗。因此，在目前營(yíng)養(yǎng)支持中都強(qiáng)調(diào)加用胰島素控制血糖。將血糖控制在合適的水平能改善危重癥患者的預(yù)后，縮短使用呼吸機(jī)通氣和在ICU治療的時(shí)間，降低MODS發(fā)生率和病死率。危重癥患者應(yīng)激激素能夠促進(jìn)脂肪分解代謝增加，導(dǎo)致血中游離脂肪酸以及甘油三酯水平升高。而嚴(yán)重感染的患者血漿中游離脂肪酸反而減少，主要是與運(yùn)輸載體——血漿白蛋白下降有關(guān)。脂肪是危重癥患者主要的能源物質(zhì)抑制，因此，補(bǔ)充充足的脂肪在危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持中具有重要的意義。

臨床上營(yíng)養(yǎng)不良包括純蛋白熱量性營(yíng)養(yǎng)不良，與炎癥反應(yīng)無(wú)關(guān)。機(jī)體通過(guò)動(dòng)用儲(chǔ)存的能源調(diào)節(jié)熱量攝入不足以提供必需的熱量，最基本的熱量來(lái)源是游離脂肪酸，而游離脂肪酸來(lái)自脂肪。低白蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良多見于危重癥患者，與系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)有關(guān)，同時(shí)伴隨食物攝入減少，此時(shí)機(jī)體代謝由內(nèi)源性介質(zhì)協(xié)同作用調(diào)節(jié)，包括細(xì)胞因子、激素等。發(fā)生系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)時(shí)抗利尿激素和醛固酮釋放增加導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率升高、水鈉潴留、微量元素再分布、胰島素抵抗。危重癥患者主要?jiǎng)佑猛鈬M織的能量以供給重要臟器、免疫系統(tǒng)等的能量需求。

營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥患者綜合治療中的重要組成部分，對(duì)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的免疫功能具有重要的意義，更關(guān)系到患者的預(yù)后[7，8]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)是臨床上營(yíng)養(yǎng)支持的兩種主要方式。危重癥患者機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝增加，外源性營(yíng)養(yǎng)支持可以有效增加蛋白質(zhì)的合成，從而改善負(fù)氮平衡。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。其決定于時(shí)間長(zhǎng)短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘺管。腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是以靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸道營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrtion，TPN）。腸外營(yíng)養(yǎng)分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。目的是使患者在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育。

在本次研究中，早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者腸外營(yíng)養(yǎng)均能達(dá)到較好的效果，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)組治療前后肝功能、腎功能、心肌功能等相關(guān)指標(biāo)沒有明顯變化，而營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)均有顯著升高，免疫指標(biāo)中總淋巴細(xì)胞、CD4、CD4/CD8也有顯著升高，說(shuō)明早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者腸外營(yíng)養(yǎng)均能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并能提高細(xì)胞免疫功能。腸黏膜除了有消化吸收作用外，還有內(nèi)分泌、免疫功能等。在本次調(diào)查中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及混合喂養(yǎng)治療后IgG有明顯升高，并且優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。說(shuō)明盡早根據(jù)情況給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能夠保護(hù)黏膜屏障的完整性，提高體液免疫功能，還能夠防止菌群失調(diào)等。過(guò)去危重癥的救治中認(rèn)為應(yīng)該讓腸道得到充足的休息，待穩(wěn)定后再開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但有研究顯示，早期未及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者加重了腸道黏膜上皮細(xì)胞的死亡，更容易導(dǎo)致黏膜屏障的破壞，導(dǎo)致腸源性高代謝，最終導(dǎo)致MODS。早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善黏膜血液循環(huán)，保護(hù)黏膜的完整，從而預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和菌群失調(diào)。另外，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也可以中和胃酸，減少胃酸對(duì)胃黏膜的刺激，降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生幾率。

危重癥患者高代謝狀態(tài)導(dǎo)致脂肪酸、必需氨基酸、微量元素缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致免疫功能下降，TLC總數(shù)下降。本次研究顯示營(yíng)養(yǎng)支持可提高患者的免疫功能，而根據(jù)情況盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持較單純腸外營(yíng)養(yǎng)支持效果更明顯。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維護(hù)了腸道的淋巴組織功能，保護(hù)了黏膜的完整性，提高T淋巴細(xì)胞對(duì)有絲分裂原的反應(yīng)性，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子等。腸外營(yíng)養(yǎng)能夠提供熱量，減輕對(duì)重要臟器的損傷，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的指標(biāo)水平，但也存在缺陷，長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致胃腸功能下降，破壞腸黏膜屏障功能，導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌以及毒素侵入血液和組織中，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，并激活炎性細(xì)胞，增加炎性介質(zhì)釋放，這可加重腸黏膜屏障功能的破壞，甚至導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)。

但是不管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)均存在各自的缺陷。大量的胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以增加患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和誤吸的危險(xiǎn)。胃腸外營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致胃黏膜萎縮、過(guò)度喂養(yǎng)、高血糖，增加感染并發(fā)癥發(fā)生等。因此臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)患者情況，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)方式。

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（收稿日期：2013-07-16）