輕微早產兒視網膜病變患兒早期視力及屈光狀態研究

[摘要] 目的 研究輕微早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）患兒早期視力及屈光狀態，探討ROP對早期視覺發育的影響。 方法 選取2009年3月～2011年3月我院眼科檢查的ROP患兒共29例58只眼，同時選取正常早產兒46例共92只眼作為對照組，分別測量并對比兩組視力及屈光狀態。 結果 ROP組視力中位數為2.60，與對照組差異無統計學意義（P > 0.05）。ROP組等效球鏡度中位數為3.00D，與對照組差異無統計學意義（P > 0.05）；散光中位數為0.75D，大于對照組，兩者差異有統計學意義（P < 0.05）。早產兒視力與出生時體重及孕齡均成正相關（P< 0.05）。 結論 輕微ROP患兒在出生后早期主要呈遠視狀態，其視力發育及等效球鏡度并未受到影響，但有更高散光風險。

[關鍵詞] 早產兒視網膜病變；視力；屈光

[中圖分類號] R774.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0037-03

早產兒（或未熟兒）指胎齡<37周的新生兒，早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是新生兒致盲的主要原因。隨著產科和新生兒重癥監護治療技術的發展，早產兒生存率明顯提高，但同時ROP的發生率也隨之增加。盡管大部分輕微ROP能夠自行消退[1]，但由于患兒的未成熟及對外界各種影響因素的敏感性高，早產兒仍為眼部發育異常的高危人群。目前輕微ROP對患兒的視力及眼部發育的影響尚未完全明確，本文對無需激光或手術治療的輕微ROP患兒早期視力及屈光狀態進行研究，結果如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2009年3月～2011年3月溫州醫科大學附屬第二醫院眼科檢查的ROP患兒共29例，58只眼，均為未到閾值病變無需治療的患兒。同時選取非ROP早產兒46例，共92只眼，作為對照組。所有早產兒孕齡<37周，無中樞性疾病，無除ROP外的器質性眼病，檢查時矯正胎齡為41～45周。ROP篩查及記錄按中國衛生部制定的篩查標準[2]進行。兩組早產兒孕齡及出生時體重差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

表1 兩組早產兒孕周及出生時體重（x±s）

1.2檢查方法

包括屈光及視力測試，均由一位熟練醫師操作。所有檢查均取得家長的知情同意。

1.2.1屈光狀態 雙眼用復方托吡卡胺滴4次，間隔5 min，30 min后用帶狀檢影鏡進行視網膜檢影驗光，記錄眼球位置良好時的檢測結果，散光度數以正柱鏡表示，等效球鏡度數=球鏡度數+1/2柱鏡度數。

1.2.2視力 采用溫州醫科大學附屬第二醫院眼科研制的電腦控制閉路式強化優先注視系統[3，4]（closed-circuit operant preferential looking，COPL）。由兩個部分組成：刺激顯示部分和眼動檢測部分。檢查在暗室中進行，取走檢查視野中所有可能分散被測早產兒注意力的物品，顯示器與攝像頭用墨綠色的絨布遮蓋，僅露出上方屏幕的視標顯示區，使屏幕區為視野中的最亮區域，以吸引被測早產兒注意。將檢查過程告知家長，取得其合作，使檢查盡量在嬰兒飽食、睡眠后精神狀態最佳時進行。嬰兒躺在距離屏幕38 cm的檢查用兒童床上，仰視刺激顯示器。檢查者通過監視器觀察嬰兒的注視行為，并根據其注視方向來判斷條柵刺激的位置。條柵的設計是采用黑白垂直方波條柵作為刺激，所測視力為條柵視力，再轉換成5分記錄法進行分析。

1.3觀察指標

觀察兩組患者視力、屈光、散光情況，以及視力與孕齡及體重相關性。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0進行數據分析。視力采用5分記錄法。視力、等效球鏡度及散光均為非正態分布，采用Mann-Whitney U檢驗，視力與孕齡、體重相關性采用pearson線性相關分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1視力

ROP組平均視力（2.76±0.23），中位數2.60（P252.60，P752.90）；非ROP組平均視力（2.77±0.34），中位數2.60（P252.60，P752.78）。兩組差異無統計學意義（P > 0.05），見表2。

2.2屈光狀態

ROP組等效球鏡平均（3.13±1.91）D，中位數3.00D（P252.00D，P754.50D）；非ROP組等效球鏡平均（2.74±1.79）D，中位數3.00D（P252.00D，P753.97D）。兩組間差異無統計學意義（P > 0.05），見表2。

2.3散光

ROP組平均散光度（0.91±0.93）D，中位數0.75D（P250.00D，P751.50D）；非ROP組平均散光度（0.57±0.63）D，中位數0.50D（P250.00D，P751.00D），與非ROP組差異有統計學意義（P < 0.05），見表2。ROP組散光患兒平均軸向為（87.90±14.42）°，中位數90°（P2590°，P7590°），只有2眼軸向在0～60°。非ROP組散光患兒平均軸向為（90.00±1.99）°，中位數90°（P2590°，P7590°），無一眼軸向在0～60°。

表2 ROP組與非ROP組視力、等效球鏡度及散光

2.4視力與孕齡及體重相關性

視力與出生時體重呈正相關（r=0.23，P<0.05）；視力與孕齡呈正相關（r = 0.30，P < 0.05）。

3 討論

ROP是一種早產兒最常見的眼部病變，閾值及4、5期病變往往需要激光或者手術治療[5]，從而嚴重影響患兒視力。閾值前病變大部分能夠自然消退，但對視力影響目前尚未完全明確。本研究發現在出生后早期，ROP組與不伴ROP組早產兒視力無顯著差異。這與Dogru等[6]研究結果一致，他們認為輕度的ROP對早期患兒的視力發育并無顯著影響，而嚴重ROP則會妨礙視力發育。Dhawan等[7]研究表明，早產兒閾值病變激光治療后，隨訪1年后發現存在廣泛的視網膜結構變化，如血管迂曲、分叉角度窄、視盤牽拉、黃斑異位等，提示ROP的治療可能對早產兒視網膜有損害作用。而本研究納入的ROP患兒均為未到閾值病變、無需激光或手術患兒，該部分患兒病變在周邊區，且無激光或手術的損害，這或許能解釋兩組患兒視力無顯著差異的部分原因。

此外，本研究發現早產兒視力與體重及孕齡均呈正相關。孕齡越低，出生體重越低，則視力越低。這與Spencer[8]的研究相類似。該研究經過長期隨訪發現，孕齡<28周的早產兒比大于28周的早產兒發生視力異常的風險高4.1倍，而早產兒平均出生體質量低于正常足月兒。有研究[9]分析其原因，認為視力發育與DHA等重要脂肪酸相關。胎兒發育的后3個月是此類脂肪酸增加的關鍵時期，如果早產兒34周前出生，該增加期將被剝奪，從而增加視覺損害風險。

優先注視法是目前較為常用的嬰幼兒視力檢查方法[10]，最早由心理學家Fantz[11]提出。該方法應用兩個圖形為均勻灰色圖像和黑白相間的條紋圖像同時出現在受檢者前方左右兩側或者上下兩側，如受檢者能看清條紋，就可能更多地注視條紋圖像而很少關注灰色圖像。如視力差，則只對低空間頻率條紋有反應，如果視力較好，則對高空間頻率條紋也有反應。而閉路式強化優先注視系統（COPL）是基于強化優先注視法原理并加以改進的。該系統改進之處在于其在封閉系統中進行，避免對嬰兒注意力的干擾，同時可以讓嬰兒采用臥位檢查，因此更加適合3個月以內嬰兒的視力檢查。以往已有不少基于該系統的研究報道[3，4]。王曉峰等[4]利用COPL系統對48例不伴ROP早產兒在六個月齡內的視力進行檢測，認為該系統是檢測0～6個月齡早產兒視力的有效手段。而本研究發現該系統也能有效檢測伴有ROP早產兒的視力，并希望在下一步研究中擴大該系統的應用范圍。

陳璐等[12]、Snir等[13]研究發現不伴ROP早產兒生后早期和同齡足月兒比較仍有較大的近視趨勢，因此有形成早期近視的危險。本研究發現ROP組與非ROP組早產兒等效球鏡度均偏向遠視，且兩組之間無顯著差別，因此尚不能認為輕微ROP作為單獨因素會導致更高的近視風險。

本研究同時發現ROP組有更高散光，這與以往一些研究[14，15]相一致，Fielder等[14]認為與ROP影響角膜、前房等前節組織發育有關。散光可以同時影響兒童遠近視力，因此對ROP患兒更需密切關注其散光變化，防止弱視。而關于散光軸向，與國內外報道[12，16]相類似，本研究顯示兩組早產兒逆軌散光占絕大多數，這也與足月兒散光特點相一致。

本研究通過對輕微ROP患兒的視力及屈光狀態研究，發現輕微ROP患兒在出生后早期主要呈遠視狀態，其視力發育及等效球鏡度并未受到影響，但有更高散光風險。而輕微ROP對早產兒視力發育的長期影響則需更大樣本的研究及更長時間的隨訪。

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（收稿日期：2013-06-28）