閉合性腹部外傷繼發膿毒癥的臨床診斷及急救研究

[摘要]目的 研究閉合性腹部外傷（BAT）繼發膿毒癥的診治方法。 方法 檢測26例BAT患者血液降鈣素原（PCT）、L-選擇素水平，并以同期40例健康體檢者作為對照；對26例進行綜合治療，觀察治療前后炎性因子及免疫因子變化。 結果 膿毒癥組PCT、L-選擇素水平高于對照組（P < 0.05）；治療后TNF-α、IL-8水平顯著低于治療前（P < 0.05）；治療后組IL-10、IgG水平高于治療前（P < 0.05）；最終25例治愈出院，1例死亡。 結論 PCT聯合L-選擇素檢測診斷膿毒癥準確率高；腹腔鏡手術聯合綜合治療可有效減輕BAT繼發膿毒癥患者的炎癥反應，提高免疫力。

[關鍵詞] 閉合性腹部外傷；膿毒癥；診斷；急救

[中圖分類號] R656.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0042-02

閉合性腹部外傷（Blunt abdominal trauma，BAT）是臨床常見的急腹癥，病情較隱匿，診斷困難。膿毒癥是腹部外傷常見的并發癥，病情發展迅速，處理不當可引發多器官功能障礙（MODS），進而導致死亡。美國疾控中心報道，膿毒癥的死亡率高達35%～50%[1]，是腹部創傷后主要的死亡原因。免疫功能紊亂與炎癥反應是膿毒癥與MODS發生、發展的中心環節，因此，對于BAT患者，及時診斷膿毒癥并對炎性反應及免疫功能紊亂進行調控，對挽救患者生命具有重要意義。本文對26例BAT繼發膿毒癥患者的臨床資料進行回顧性分析，探討PCT、L-選擇素檢測在膿毒癥診斷中的應用及綜合療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

26例均為從1993年1月～2012年12月本院收治的BAT患者，均符合《實用外科學》相關診斷標準[2]，均經B超、CT檢查、腹腔穿刺、腹腔鏡探查確診。男19例，女7例；年齡19～43歲，平均（28.4±13.5）歲； APACHEⅡ評分12～28分，平均（21.3±7.2）分；脾破裂9例，肝破裂6例，胃破裂4例，腸系膜血管破裂4例，小腸破裂3例。以40例同期到本院檢查的健康體檢者作為對照組，男26例，女14例；年齡20～45歲，平均（27.9±12.5）歲。兩組性別、年齡一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1納入標準 依據美國胸科醫師協會與危重病醫學會委員會標準診斷膿毒癥：APACHEⅡ評分>12分；ISS評分>16分；體溫<36℃或>38℃；心率>90次/min；PaCO2<4.25 kPa；白細胞計數>12×109/ L，或不成熟中性粒細胞數>10%。

1.2.2排除標準 年齡<16歲或>80歲；惡性腫瘤患者；單純真菌或病毒感染患者。

1.3診斷方法

抽取兩組患者5 mL空腹靜脈血，置于無菌的抗凝試管中，在20℃的條件下進行20 min，1 500 r/min的離心處理，收集上層血漿，置于-70℃的冰箱中保存，隨后采用雙抗體夾心法測定血漿PCT、L-選擇素水平。試劑盒均購于德國Brahms公司。

1.4治療方法

BAT繼發膿毒癥組在確診后均先進行液體復蘇。補充足夠的血容量以防止休克；低蛋白血癥患者輸注白蛋白或血漿。待病情穩定后根據腹腔鏡探查結果行腹腔鏡手術治療，其中脾修補術6例，脾部分切除術3例，肝縫合術4例，肝部分切除術2例，胃修補術4例，鈦夾止血2例，血腫引流2例，小腸修補術3例。

根據患者病情進行免疫調理、血糖控制、糖皮質激素治療及腎替代治療等綜合治療。①免疫調理：給予20萬U烏司他丁（生產商：廣東天普醫藥公司，國藥準字03060408）靜脈滴注，3次/d，治療3 d后，改為20萬U/d，繼續治療4 d；給予1.6 mg邁普欣（生產商：城都地奧九泓制藥廠，國藥準字H20020545）皮下注射，1次/d。②血糖控制：給予（6.2～8.3）mmol/L胰島素靜脈持續泵入，并嚴密監測血糖變化。③糖皮質激素治療：給予40 mg甲強龍（生產商：天津藥業焦作有限公司，國藥準字H20030727）靜脈輸入，2～3次/d。④腎替代治療：對于有腎功能障礙者進行血液透析治療。

1.5指標觀察

采用雙抗體夾心法測定血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，采用酶聯免疫法測定白細胞介素8（IL-8）、IL-10水平及IgG水平。

1.6統計學方法

采用SPSS 17.0軟件包對數據行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1診斷結果

26例BAT患者經實驗室檢查均確診為膿毒癥，膿毒癥組血漿PCT、L-選擇素水平均顯著高于對照組（P < 0.01），見表1。

表1 膿毒癥組與對照組血漿PCT、L-選擇素水平比較（x±s，ng/mL）

注：與對照組相比，*t = 9.6145，*P < 0.01；**t = 6.5311，**P < 0.01

2.2治療結果

經積極搶救后，25例治愈出院，治愈率為96.15%，住院時間7～33 d，平均（16.9±4.5）d，術后均無嚴重并發癥產生；1例因送入醫院太遲而休克死亡，死亡率3.85%。

2.3炎性因子及免疫因子變化

治療后TNF-α、IL-8水平顯著低于治療前（P < 0.05）；治療后組IL-10、IgG水平高于治療前（P < 0.05），見表2。

表2 膿毒癥組治療前、后炎性因子及免疫因子變化（x±s）

3討論

閉合性腹部外傷的致傷原因復雜，包括撞擊、墜落、擠壓等，往往因失血過多而導致低血容量性休克、多臟器功能障礙，免疫功能會受到不同程度的抑制。膿毒癥是一種由感染引起的全身炎癥反應綜合征，是腹部創傷后常見的應激性并發癥。膿毒癥容易被腹部外傷、單純病毒感染及手術創傷性感染所掩蓋，導致病情遷延。因此，對于BAT患者而言，及時診治膿毒癥對于挽救患者生命具有重要意義。

PCT是一種降鈣素的前體，其主要由甲狀腺細胞合成并釋放。國外研究顯示，當人體在受到病毒感染或者發生膿毒癥時，血液中的PCT水平會顯著升高[3]。趙松等[4]研究認為，腹部外傷患者在受傷后3 d內PCT>1.2 ng/mL，即可確診膿毒癥發生。因此，測量血液中PCT水平可作為膿毒癥的初步診斷方法。本研究中，膿毒癥組血漿PCT水平顯著高于對照組（P < 0.01）。腹部外傷后機體粒細胞會受到各種細胞因子的介導而過渡激活及反應，進而引發膿毒癥[5]。L-選擇素是一種廣泛分布于白細胞表面的粘附分子，當機體發生嚴重炎癥反應時，其主要在中性粒細胞、淋巴細胞及單核細胞表面表達。Azevedo[6]研究發現，膿毒癥小鼠血液中L-選擇素顯著高于非膿毒癥小鼠，并認為該過程于中性粒細胞的過渡激活相關。本研究中，膿毒癥組L-選擇素水平顯著高于對照組（P < 0.01）。由此可知，對腹部外傷患者檢測血漿PCT、L-選擇素水平有利于膿毒癥的早期診斷。

Mishra等[7]研究認為，炎性因子與免疫功能失調在腹部外傷后膿毒癥的產生及發展具有重要作用。然而，臨床目前仍缺乏準確判斷并評價膿毒癥嚴重程度及預后的細胞因子指標。研究普遍認為，腹腔臟器在受到損傷、感染后，機體免疫功能受到刺激，單核-巨噬細胞被激活，進而促進TNF-α、IL-4、IL-6、IL-8等促炎性因子的分泌及釋放，共同參與炎癥反應[8]。TNF-α是機體發生炎癥反應后升高最明顯的炎性介質，其可作為中心介質及始發因子激活一系列級聯反應，可誘導其他促炎性因子的釋放，并抑制IL-10等抗炎因子的活性。目前，臨床尚無有效防治膿毒癥的有效措施，炎性因子及免疫功能的研究為膿毒癥的治療提供了指引。

IgG等免疫球蛋白是機體體液免疫的主要因子，其可阻斷病原菌對機體的傷害。對膿毒癥患者進行免疫調理，可增強機體免疫力[9]。邁普欣是一種高效的免疫增強劑，其作用范圍較廣，可促進IgG等合成和釋放。烏司他丁是提取于人屎中的一種蛋白酶抑制劑，其與多種酶存在結合位點，能夠獨立抑制相關酶的活性，可有效抑制炎癥反應。Benay等[10]研究認為，大量輸注免疫球蛋白不能顯著改善膿毒癥患者預后，而進行免疫調理可顯著增強膿毒癥患者的免疫力，改善預后。本研究中，治療后膿毒癥組TNF-α、IL-8水平顯著低于治療前（P < 0.05）；IL-10、IgG水平高于治療前（P < 0.05）。由此可知，免疫調理可顯著緩解患者炎癥反應，提高免疫力。此外，積極控制患者血糖、給予糖皮質激素治療，并根據患者使其情況進行腎替代治療，有利于患者的康復，改善預后。

[參考文獻]

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[10] Benay C，Chia S，Ferri LE，et al. L-selectin shedding in sepsis limits leukocyte mediated microvascular injury at remote sites [J]. Surgery，2009，145（4）：384-391.

（收稿日期：2013-07-19）