間歇導尿聯合針刺治療腦卒中后神經源性膀胱的療效觀察

[摘要] 目的 探討間歇導尿聯合針刺在治療腦卒中后神經源性膀胱的療效。 方法 選擇在溫州市中西醫結合醫院神經內科住院或門診治療的腦卒中后合并排尿障礙的患者90例，隨機分為治療組和對照組各45例。對照組在基礎治療上采用留置導尿法，治療組在基礎治療上采用間歇導尿聯合針刺治療。針刺治療：刺入神闕、關元、氣海、中極、三陰交、曲泉、腎腧、膀胱腧、八髎（上髎、次髎、中髎、下髎穴），行捻轉提插手法，每次治療30 min，每周治療5次，療程4周。療程結束時比較兩組殘余尿量、出現尿路感染和達到平衡膀胱的例數。 結果 療程結束時，相比對照組，治療組患者殘余尿量減少（96.3±45.5）mL，尿路感染人數較少（10例），達到平衡膀胱的人數較多（31例），兩組相比有統計學差異（P < 0.05）。 結論 相比留置導尿法，間歇導尿聯合針刺法治療腦卒中后神經源性膀胱具有明確療效。

[關鍵詞] 間歇導尿；腦卒中；針刺；神經源性膀胱

[中圖分類號] R473.5；R246 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0094-03

當神經系統損傷或疾病導致神經功能異常，引起膀胱的儲存和排空機制發生障礙時，即發生神經源性膀胱[1]。腦卒中后神經源性膀胱發生率為37%～58%[2]，嚴重影響患者的功能恢復及生活質量。間歇導尿術[1]被國際尿控協會推薦為治療神經源性膀胱功能障礙的首選方法。筆者采用間歇導尿聯合針刺治療腦卒中后排尿障礙，取得一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月～2012年12月在溫州市中西醫結合醫院神經內科住院及門診治療的急性腦卒中后出現神經源性膀胱的患者共90例，其中缺血性卒中60例，出血性卒中30例，均符合腦卒中診斷標準[3]，卒中后出現排尿障礙（殘余尿量>100 mL），排除伴有帕金森病、脊髓疾病、尿路腫瘤、尿路結石、有尿路手術史、嚴重糖尿病及尿路感染未治愈者。

1.2 方法

將所有患者隨機分為治療組和對照組各45例，兩組均選擇針刺、會陰護理、膀胱訓練等基礎治療。對照組在基礎治療上采用留置導尿法，用14～16號雙腔氣囊尿管進行無菌導尿術，每周更換導尿管及尿袋。鼓勵患者多飲水[（2 000～4 000） mL/d]；保持會陰部清潔。治療組采用間歇導尿法，使用14號的一次性無球囊的無菌導尿管，進行常規的無菌導尿技術；進行飲水訓練，患者每日的液體入量為1 500～2 000 mL，避免不規則飲水，早、中、晚各飲水400 mL，包括飲食中的水分，兩餐中間飲水200 mL，20時至次日6時不飲水，使膀胱有規律的充盈；根據患者的殘余尿量決定導尿的次數，在患者無自主排尿情況下，可4～6 h導尿1次，殘余尿量少于100 mL時停止導尿。針刺治療，取側臥位，按照無菌操作規程，選用不銹鋼無菌毫針分別刺入神闕、關元、氣海、中極、三陰交、曲泉、腎腧、膀胱腧、八髎（上髎、次髎、中髎、下髎穴）。行捻轉提插手法，平針平瀉，有酸、脹、麻等感覺，每次治療30 min。每周治療5次，連續治療4周后觀察療效。

1.3 評定方法及標準

兩組治療4周后進行療效評定，包括：（1）治療前后的殘余尿量：自主排尿后用導尿的方法測量殘余尿量；（2）治療后尿路感染的例數：開始治療后，每周進行中段尿的細菌培養，尿路感染診斷標準[4]：①正規清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6 h以上）細菌定量培養，菌落計數≥105 cfu/mL；②參考清潔離心中段尿沉渣白細胞數>10/高倍視野，或有尿路感染癥狀者。具備①、②可以確診。如無②則應再作尿細菌計數復查，如仍≥105 cfu/mL且兩次細菌相同者，可以確診；③尿細菌數在（104～105） cfu/mL之間者，應復查，如仍為（104～105） cfu/mL，可結合臨床表現確診；（3）治療后達到平衡膀胱的例數：當患者自解尿量與殘余尿量的比值接近3∶1時，稱為平衡膀胱。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）進行統計描述，計數資料比較采用χ2檢驗，P < 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后殘余尿量比較

治療組與對照組在治療前兩組殘余尿量相比無統計學差異，療程結束時治療組患者的殘余尿量（96.3±45.5）mL較對照組（144.3±55.2）mL明顯減少，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療后尿路感染例數比較

療程結束時，治療組共有10例合并尿路感染，少于對照組（26例），兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后達到平衡膀胱例數比較

治療組達到平衡膀胱的共31例，明顯多于對照組（11例），兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表1 兩組治療前后殘余尿量比較（x±s，mL）

表2 兩組治療后比較

3 討論

神經源性膀胱是腦卒中患者常見的并發癥，可誘發泌尿系統感染、腎積水、腎衰竭等并發癥，是導致患者死亡的主要原因之一。治療的目的是使患者能夠規律排出尿液，減少并發癥?？偟脑瓌t是[1]：①恢復膀胱的正常容量；②增加膀胱的順應性，恢復低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管反流，保護上尿路；③減少尿失禁；④恢復控尿能力；⑤減少和避免泌尿系統感染和結石形成等并發癥。正確的膀胱康復護理，改善和恢復膀胱的功能是患者康復的重要內容，早期膀胱護理方法是留置導尿管，但留置導尿管提供了微生物直接進入泌尿道的通道，微生物在泌尿道上皮細胞大量繁殖，導致炎癥和組織的損傷，易引起尿路感染，難以建立反射性膀胱[5]。長期留置導尿管可能會引起膀胱結石、慢性膀胱萎縮等并發癥，影響患者的功能恢復，增加住院時間及住院費用。所以應根據患者病情，盡量縮短留置導尿管時間，改為間歇導尿治療。

間歇導尿術指不將導尿管留置于膀胱內，僅在需要時插入膀胱，排空后即拔除的排尿方式[1]。間歇導尿的時間是根據吳氏定律：細菌在膀胱內的濃度是一個指數型曲線，在開始時細菌濃度隨著尿量增加而降低，隨著時間延長，細菌不斷增加，繁殖濃度上升，并超過起始濃度，從最初細菌濃度降低到返回原先水平的時間為安全排空期。間歇導尿在安全排尿期內排尿，有助于保持無菌或消除細菌尿[6]。

本研究顯示，間歇導尿可以減少腦卒中后神經源性膀胱并發尿路感染的發生，減少殘余尿量，促進平衡膀胱的建立。間歇導尿能使膀胱周期性的擴張與排空，有利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能，從而使膀胱維持近似正常的生理性狀態。能刺激膀胱功能恢復，避免長期留置導尿管所致的心理負擔及尿道黏膜損傷，降低逼尿肌張力，增加膀胱順應性，減輕膀胱內壓、尿道閉合壓及逼尿肌漏點壓等，重建生理性排尿反射，達到“定期儲尿、間歇控尿與低壓排尿”治療目標。

排尿反射是由位于旁中央小葉、腦干的高級中樞和位于骶髓的低級中樞所控制，涉及自主神經、軀體神經；主要由膀胱逼尿肌、尿道內括約肌、尿道外括約肌協同完成排尿過程。腦卒中后由于中樞神經系統的損傷，骶髓排尿中樞脫離大腦皮質的抑制。腦卒中后排尿障礙的主要發病機制[7]有①腦卒中病灶破壞了橋腦上部至橋腦排尿中樞的抑制性傳入通路，膀胱-骶髓反射弧自主控制功能喪失，導致逼尿肌張力過高，引起急迫性排尿障礙，通常與額、顳、頂葉及內囊處的病灶有關；②膀胱功能正常，但患者存在認知和言語功能障礙，不能很好地表達排尿需求、不能正確使用排便器或在適當場合排尿；③并發糖尿病性周圍神經疾病或由于藥物影響（抗高血壓藥、抗膽堿藥等）使神經反射減弱，導致膀胱低張力并形成充盈性排尿障礙；④膀胱逼尿肌和括約肌協同失調，引起膀胱、膀胱頸及尿道高壓，繼而產生排尿障礙。

神經源性膀胱屬于中醫“癃閉”的范疇，正常小便的形成與排泄主要依靠肺的通調、脾的轉輸、肝的疏泄、腎與膀胱的氣化功能來調節。其基本病機為腎與膀胱氣化功能失調，尿液的生成或排泄障礙，外感或內生濕熱之邪侵犯膀胱，阻滯氣機，導致膀胱氣化不利。病理因素有濕熱、熱毒、氣滯、淤血。病位在腎與膀胱，與肺、脾、肝密切相關。病理性質有虛實之分。膀胱濕熱、肺熱壅盛、肝郁氣滯、濁瘀阻塞，膀胱氣化不利者為實證。脾氣不升、腎陽衰憊，膀胱氣化無力者為虛證。張仲景提出其病因病機主要有膀胱氣化不利、水濕互結、淤血夾熱、脾腎兩虛等，并分別采用五苓散、豬苓散、蒲灰散或滑石白魚散、茯苓戎鹽湯等治療。巢元方《諸病源候論·小便病諸侯》認為：“小便不通，由于膀胱與腎俱有熱故也?！睂O思邈《千金要方·卷二十一》創用導尿術治小便不通。王燾《外臺秘要·卷第二十七》用鹽及艾灸等外治法治療癃閉。癃閉遷延日久，病情進展，則變證叢生。腎藏精，腎中精氣蒸騰氣化不足，可發生小便生成排泄異常，腎與膀胱相表里，膀胱氣化失常，小便不能自控[8]。中醫以針灸治療腦卒中后神經源性膀胱的方法較多。經絡循行全身，通達表里，貫穿上下，對人體具有運行氣血，協調陰陽，發揮營內衛外的重要生理作用。針刺治療具有疏通經絡、調暢氣血、調和臟腑陰陽等功效。其中重復率較高的穴位有腎俞、百會、雙足運感區、中極、氣海、關元、三陰交等[9]，三陰交疏通三陰的氣血，使瘀得散；清利脾經濕熱，膀胱氣化得通。膀胱俞、中極為俞募相配，疏通膀胱氣化而通利小便。局部解剖學研究證明針灸穴位與解剖關系，其穴位所在位置的下面，傳入神經的走行與支配膀胱尿道的神經存在很高的重合度，采用針刺穴位的方法，可以對神經的興奮性起到調節作用，從而起到對膀胱尿道的功能調節作用。臨床報道多提示具有顯著效果[10-12]。

研究發現[13]，針刺激八髎穴可以直接刺激S2～4神經根，同時反射性興奮脊髓及高級排尿中樞，使排尿中樞發放沖動下行至膀胱，引起逼尿肌及膀胱內括約肌有節律地收縮舒張運動，促進二者之間的協調功能，調整膀胱的儲尿、排尿功能，有利于正常排尿功能的形成。腎腧、膀胱腧穴位位于下腰部，皮下有腹下神經、盆神經、陰部神經分布，針刺腎腧不僅可以興奮交感神經，抑制膀胱逼尿肌的收縮，還可促進尿道括約肌收縮[14]。針刺可以通過神經反射刺激骶髓排尿中樞[15]，改善逼尿肌功能和膀胱順應性。次髎穴位于第二骶后孔內，其下有骶神經，針刺可直接刺激骶髓，改善膀胱功能。同時電針刺激神經傳入纖維，反射性興奮脊髓及高級排尿中樞，使排尿中樞發放沖動下行至膀胱，支配逼尿肌及括約肌，促進二者協調運動，完成排尿反射。

腦卒中后發生尿路感染的相關危險因素分析顯示[16]，留置導尿是發生尿路感染的獨立危險因素，引起尿路感染的概率每天可增加3%～10%，在留置導尿的24 h內，尿管的表面即可形成生物被膜，破壞了尿道的正常生理環境，破壞了膀胱對細菌的機械防御能力，消弱了尿道黏膜對細菌的抵抗能力，有利于細菌黏附和定植，發生尿路感染。相比留置導尿，間歇導尿可明顯減少尿路感染的發生率，其機制可能是間歇導尿解決了殘余尿和留置導尿管長期留存體內的問題，使患者相對處于不帶管狀態，避免了尿管對尿道的長期壓迫和可能發生的局部缺血性壞死，降低了膀胱攣縮，一定程度上避免了對尿道的損傷，有效保護尿道形態與功能，使患者逐步建立排尿反射，為自我控尿功能的恢復建立基礎[17]。有研究[18]報道，與留置導尿相比，間歇性導尿可使患者節省住院醫療費用約3 000美元，減少了約2.5 h的直接護理接觸。

本研究提示，間歇導尿是神經源性膀胱的有效治療方法，聯合針刺治療可以有效地改善膀胱的順應性，降低尿路感染等并發癥的發生，針刺治療聯合間歇導尿方法，臨床療效確切，有效率高，使用的安全性好，可操作性強，方法簡單易掌握，患者接受程度高，具有較高的臨床應用價值，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-07-16）