食管結核1例并文獻復習

[摘要] 目的 通過分析食管結核的臨床診斷及超聲內鏡表現資料，提高對該病的正確診斷率。 方法 分析胃鏡及超聲內鏡下表現，常見臨床治療。 結果 食管結核通過超聲內鏡下穿刺活檢明確診斷，抗結核治療有效。 結論 食管結核是較少見的疾病，超聲內鏡檢查在食管疾病的鑒別中有重要意義。

[關鍵詞] 食管結核；超聲內鏡；診斷

[中圖分類號] R523 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0106-02

食管結核是臨床上比較罕見的疾病，分為原發性和繼發性，原發性食管結核更是臨床上極其少見的疾病，即使在結核發病率很高的國家也很少見[1]。根據近年文獻報道原發性食管結核的發病率僅為0.04%～0.2%[2]。食管結核在臨床上可多表現為食管梗阻癥狀，如吞咽困難、胸痛，少數病人可有結核毒血癥狀，如消瘦、盜汗和午后低熱等，另有小部分患者可表現為消化道功能紊亂癥狀，如反酸、燒心、惡心、嘔吐，也可表現為腹部脹痛。本病的X線特征及食管鏡下特征與食管癌的表現非常相似，所以食管結核易誤診為食管癌。在有的病例，即使進行食管鏡下活檢，也很難進行確診而誤診為食管癌進行根治手術。本文就我院食管結核超聲內鏡下穿刺活檢明確診斷1例報道如下。并復習1993～2012年國內關于食管結核報道，分析該疾病的臨床特點、診斷及治療方法。

1 臨床資料

患者，女性，45歲，因“進行性吞咽梗阻1個月”入院。患者1個月前出現進食干飯時哽咽感，感惡心，未嘔吐，無胸悶心悸，無胸痛，無腹脹不適。曾至當地醫院完善胃鏡檢查提示“食道潰瘍（惡變不除外）”，病理結果提示“距門齒27 cm食道黏膜慢性炎伴部分鱗狀上皮輕度異型增生，局灶間質內見鱗狀上皮巢散在，另見小片炎性壞死滲出物”。1周前復查胃鏡提示“食管潰瘍”，病理結果提示“食管黏膜慢性炎性肉芽組織形成，黏膜固有層內見上皮樣細胞及多核巨細胞，另見少量異型增生鱗狀上皮”。來我院就診，行結核抗體檢查陰性，胸部增強CT示食管中段管局部壁增厚，縱隔淋巴結鈣化，兩肺未見異常。行超聲內鏡下檢查見距門齒27 cm一潰瘍灶，食管壁四層結構消失，后方見一1.5 cm×1.0 cm大小腫塊，內可見多發高回聲，予細針穿刺活檢。病理結果提示未找到癌細胞，“食道穿刺”血凝塊內見少量破碎上皮樣肉芽腫及壞死組織，抗酸染色陽性。PSA陰性，網狀纖維染色提示網狀纖維有破壞。在營養支持治療的基礎上，給予抗結核治療半年后復查胃鏡提示食道潰瘍好轉，擬繼續抗結核治療半年后復查。

2 討論

2.1 流行病學和發病機制

食管結核在臨床上很少見，據報道其發病率為0.04%～0.2%，查閱國內外文獻發現僅有個案報道，而無大宗病例分析。而在結核疫區、免疫功能低下人群（器官移植和艾滋病等）中則較常見[2]。原發性食管結核更是臨床上少見的疾病，即使在結核發病率很高的國家也很少見[1]，在整個消化系統結核性疾病中，食管結核發病率最低，因為食管鱗狀上皮感染抵抗力強、食物停留時間短，結核桿菌停留在食管黏膜的機會比較少、經常受體液沖洗使結核桿菌附著在食管內膜上也可將其沖走，食管內淋巴組織少形成淋巴結核的可能性就小[3]。根據感染途徑不同，食管結核可分為原發性和繼發性。前者是指結核菌通過食物或痰液附著并沉積于食管黏膜上皮而造成結核感染[4]；一般多存在食管黏膜炎癥或損傷的情況。而后者是指繼發于鄰近器官組織結核的食管結核，如肺結核、縱隔淋巴結結核直接侵蝕、肺結核淋巴系統播散等，但血液播散卻很罕見；本例患者其他臟器并不存在結核感染，故應屬于前者[4]。

2.2 診斷及鑒別診斷

食管結核的臨床表現可因人而異，部分患者可有全身結核毒血癥狀，如午后低熱、盜汗乏力、進行性的體重減輕等癥狀，局部表現最常見的是吞咽困難，該表現最為突出，在食管結核患者中約有75%的患者出現吞咽困難[5]。胸骨后疼痛也是食管結核較為突出的表現，多由于食管結核突出食管腔引起梗阻而導致。吞咽困難及胸骨后疼痛這些臨床表現極易與食管癌相混淆[6]。該病若不早期診斷，及時治療，疾病進一步發展，可因食管結核壞死破潰，進一步發展導致食管氣管瘺、食管支氣管瘺、食管胸膜瘺，也有食管集合導致食管上腔靜脈瘺及食管主動脈瘺等并發癥引起大出血的報道[7]。食管結核還可發生食管牽拉性憩室、瘢痕狹窄導致的食管腔完全梗阻以及喉返神經麻痹等極少見的并發癥。這些并發癥一旦出現，臨床處理比較困難，且易發生危及生命的意外，因此早期發現和診斷食管結核是很必要的。因食管結核發病率低，臨床征象無特異性，需提高對此病的認識，首先要仔細詢問病史，特別要注意吞咽困難癥狀的發生發展情況以及有無結核感染中毒的癥狀。需盡早行食管內鏡檢查，取得病理和細菌學標本，必要時可重復內鏡檢查，以提高檢出率。但食管內鏡標本甚至術后病變部位的常規檢查也不易發現明顯的結核病灶，大多表現為慢性炎癥，抗酸菌極為罕見，因此只要發現郎格罕細胞即可診斷[8]。對于結核可疑患者，要重視對此病的檢查，如PPD皮試、血清抗結核抗體等，此類檢查有助于隱性結核的診斷，而動態隨訪觀察有助于進行鑒別診斷。胸部CT檢查可發現食管周圍組織如肺、縱隔或脊柱等是否并存結核病變，對已排除癌變而結核高度可疑的患者必要時可采用診斷性抗結核療法。

臨床上食管結核與食管癌或食管平滑肌瘤極易混淆，據報道誤診率高達65.7%[9]。而鋇餐胃鏡檢查、結核菌素皮試、血清抗結核抗體檢查和胸部CT等均有助于食管結核診斷[10]。食管結核主要通過內鏡檢查明確診斷，內鏡下食管結核可表現為隆起型和潰瘍型，此兩種病變可以理解為疾病發展過程中兩種病理類型隆起型病變表面可能出現潰瘍、甚至形成竇道，而在病變的愈合過程中則可能形成瘢痕。文獻報道食管結核以隆起型為主，約占46%[11]。隆起型病變內鏡下多表現為黏膜下腫物，表面可見潰瘍或凹陷，部分病例的內鏡下表面黏膜光滑、完整，需與食管間質瘤鑒別。潰瘍型病變有食管黏膜破潰，形成直徑較小、底較平坦的潰瘍，部分潰瘍可伴有顆粒樣增生性改變。但食管潰瘍的潰瘍堤較銳利，不累及周邊黏膜[12]，這是內鏡下鑒別食管潰瘍及潰瘍性食管癌的要點。對于內鏡表現為潰瘍型或有潰瘍形成的病變，內鏡下活檢深取潰瘍底或多次活檢可能提高陽性率，可達72.2%[11]。若患者病變深在，可進一步行超聲內鏡鑒別及穿刺活檢，明確診斷。食管結核患者超聲內鏡圖像內鏡下表現不同，但是共同點是伴有食管旁或縱隔鈣化的淋巴結，且病變處食管外膜中斷與壁外鈣化淋巴結相互融合[13]，易于與食管癌及間質瘤或平滑肌瘤鑒別。食管間質瘤及平滑肌瘤來源于食管黏膜肌層或固有肌層，部分有潛在惡性，內鏡下黏膜表面光滑平整一般考慮為良性型腫瘤，超聲內鏡下可為梭性或者類圓形的質地均一低回聲腫塊，此類病變不累及周圍黏膜，邊界清楚，超聲下食管外膜完整界線清楚，且無法探及腫大的縱隔淋巴結。食管癌則起源于黏膜層，多由食管黏膜鱗狀細胞分化異常所致，在超聲內鏡下黏膜層的完整性被破壞，為均質或不均質低回聲腫塊，部分患者可有食管外膜累及，可探及鄰近轉移的淋巴結。食管神經纖維肉瘤、惡性間質瘤以及平滑肌肉瘤等食管疾病臨床上極其少見，難以與食管結核鑒別，部分患者需進一步手術后病理檢查才能加以鑒別。本例患者通過超聲引導下細針穿刺吸取細胞學檢查提示少量破碎上皮樣肉芽腫及壞死組織，抗酸染色陽性而明確診斷。

2.3 治療

食管結核確診后，應當進行正規的抗結核治療，多數病例可通過藥物治療改善或痊愈，尤其是潰瘍型結核愈合迅速而徹底[13]。文獻報道現多采用三聯或四聯抗癆藥物聯合應用1年或1年半。若患者合并有以下情況時，需要考慮外科手術治療。①對重復多次內鏡活檢陰性、高度懷疑結核、短期抗結核病灶繼續增大；②增殖型病灶>3 cm，此時病灶大、干酪樣壞死易形成寒性膿腫，抗結核藥物難以進入病灶中心，可能進展發生食管狹窄、瘺，甚至大出血而致患者死亡；③合并食管瘢痕性狹窄所致的食管梗阻癥狀；④并發食管穿孔；⑤不能除外食管惡性腫瘤。尚有病例報道認為部分食管氣管、食管支氣管瘺患者，如輔以支氣管鏡介入治療，保守性抗結核治療有效，甚至可以獲得治愈。

總而言之，食管結核是臨床上非常少見的疾病，原發性食管結核更是少之又少，由于其臨床特征不典型，內鏡下表現易與食管癌、食管黏膜下腫瘤相混淆。在內鏡下發現食管透壁性、慢性炎性病灶時，應該考慮到患者食管結核的可能性，在問病史時應仔細詢問患者是否合并有消瘦、盜汗、發熱等結核毒血癥狀，詢問是否有食管外表現，有無并發癥及合并癥，并進一步完善內鏡下活檢，可予內鏡下同點深挖活檢，有些復雜病例甚至進行數次活檢仍難以確診，可予超聲內鏡下穿刺活檢明確診斷。超聲內鏡對食管結核的診斷及鑒別診斷有明確的作用，細針穿刺活檢對于反復活檢陰性的食管結核有重要的輔助作用。臨床醫生應該提高對本病的認識，在食管病變的病例中加以考慮。由于發病率較低，目前該病僅有散發報道，無大量臨床經驗及診治數據，尚無明確的治療指南，臨床醫生可根據患者的病情、疾病進展情況合理選擇充分有效的抗結核治療，并定期監測疾病進展。目前認為規范的抗結核治療可使病情緩解，部分病例可以達到治愈。

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（收稿日期：2013-07-15）