垂體生長激素瘤合并糖尿病酮癥酸中毒1例

[摘要] 報道1例垂體生長激素瘤合并糖尿病酮癥酸中毒，且以糖尿病酮癥酸中毒為首發表現收治入院。患者高血糖以致酮癥酸中毒原因考慮為過多的生長激素造成胰島素抵抗，導致血糖升高，酮體生成，治療所需胰島素量較大，需垂體瘤手術治療。垂體瘤手術后應隨訪，了解有否垂體功能改變、代謝疾病、心血管疾病、呼吸系統疾病等，及時處理。

[關鍵詞] 垂體生長激素瘤；糖尿病酮癥酸中毒；隨訪

[中圖分類號] R73；R74；R587 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0108-02

垂體生長激素瘤一般發病緩慢，常使診斷延誤5～10年。臨床表現取決于垂體瘤的大小、發展速度、生長激素的分泌情況及腫瘤對臨近組織的壓迫。其分泌的生長激素有對抗胰島素的作用，可以導致血糖升高，但是以糖尿病酮癥酸中毒為首發表現的較為少見，多為個案報道。

1 病例資料

患者，女性，27歲，因多飲、多食、多尿伴消瘦2個月，加重伴嘔吐1 d于2012年6月29日入院。2個月來體重下降5 kg。既往史：6個月前開始出現月經紊亂、稀少，3個月前出現停經，未系統診治。尿常規：酮體150 mg/dL，蛋白75 mg/dl，尿糖1 000 mg/dL，血生化：K+ 2.82mmol/L，Na+ 120.7 mmol/L，血糖26.6 mmol/L，TG 49.85 mmol/L，TC 4.39 mmol/L，HDL-C 0.48 mmol/L，LDL-C 2.6 mmol/L，HbA1c 17.1%，血氣分析：pH 7.12，PCO2 30 mmHg，PO2 110 mmHg，SB 9.6 mmol/L，BE -19.6 mmol/L，以糖尿病酮癥酸中毒收住院。查體：體溫37.9℃，BP 120/70 mmHg，HR 115次/min，BM I 22.58 kg/m2，精神略煩躁不安，頭發、面部油脂多，全身大汗，輕度眉弓突出，輕度鼻增寬、唇增厚，下頜和前額輕度前突。心肺腹無明顯異常，雙下肢無浮腫。入院后予以大量液體補液、胰島素降糖、抑制脂肪分解、糾正酸中毒、維持電解質平衡等及對癥支持治療，但其血糖下降、酮體的消失明顯較其他糖尿病酮癥酸中毒者慢，入院第5天后尿酮體才消失，但胰島素用量已達76 U/d，且血糖監測仍波動在（15～22）mmol/L，遂加用二甲雙胍，并逐漸加大使用量，直至1.5 g/d，血糖下降到（8～13）mmol/L；低鈉血癥經一般補充生理鹽水治療效果不佳后予以補充鹽膠囊后得以正常，考慮與其大量出汗有關。因其月經周期異常予以查性激素、垂體激素及甲狀腺功能發現：E2 0.11 pg/mL[（49～291） pg/mL]，FSH 0.71 mIU/mL[（1.79～5.12） mIU/mL]，PRL 4.57 ng/mL[（3.34～26.72） ng/mL]，LH 0.07 mIU/mL[（1.2～12.86） mIU/mL]， T 0.35 ng/mL[（<0.1～0.75） ng/mL]，P 0.43 ng/mL[（5.16～18.56） ng/mL]，PTH 21.5 pg/mL（12～88） pg/mL]，垂體前葉激素：GH>1.706 nmol/L[（0.01～0.169） nmol/L]，ACTH 49.95 pg/mL [（10～60）pg/mL]，TSH 2.99 mIU/mL[（0.27～4.2） mIU/mL]，FT3：2.8 pmol/L[（2.76～6.3） pmol/L]，FT412.24 pmol/L[（10.42～24.3） pmol/L]，TSH：2.99 μIU/mL[（0.27～4.2） μIU/mL]。查垂體MRI：垂體體積增大，17.7 mm× 16.4 mm×25.1 mm，形態不規則，突破鞍區隔向上生長，邊界清楚，垂體柄略右偏，位置上移，鞍底輕度下陷。動態掃描腺垂體強化程度逐漸增強，延時掃描腺垂體呈均勻強化。行葡萄糖耐量實驗發現生長激素各時點均>1.706 nmol/L[（0.01～0.169）nmol/L]，呈無法抑制的情況。故診斷為生長激素瘤。該患者以胰島素、補液等措施糾正酸中毒后，最終用二甲雙胍1.5 g/d聯用胰島素64 u/d，血糖均值得以下降至10 mmol/L；同時使用非諾貝特降血脂，血脂明顯回落至TG 1.7 mmol/L，TC 9.4 mmol/L，HDL-C 1.02 mmol/L，LDL-C 6.95 mmol/L，住院14 d后，于2012年7月13日轉往專科醫院予以經鼻鏡鞍區垂體瘤手術，病理報告：垂體生長激素腺瘤，免疫組化：GH（+）、LH（-）、FSH（-）、PRL（-）、TSH（-）、ACTH（-）、Ki-67 index約5%。

手術后5天行葡萄糖耐量檢查空腹血糖6.61 mmol/L，0.5 h血糖10.35 mmol/L，1h血糖16 mmol/L，2 h血糖15.18 mmol/L，3 h血糖10.78 mmol/L仍然高于正常，空腹生長激素0.373 nmol/L [（1～0.235） nmol/L]，0.5 h生長激素0.327 nmol/L [（1～0.235） nmol/L]，1 h生長激素0.27 nmol/L [（1～0.235） nmol/L]，2 h生長激素0.256 nmol/L [（1～0.235） nmol/L]，3 h生長激素0.263 nmol/L[（1～0.235） nmol/L]（以上數據為手術專科醫院結果），予以二甲雙胍口服出院。術后當月月經恢復。出院后患者自行停用二甲雙胍。

術后3個月（2012年11月）回訪：GH：0.17 nmol/L[（0.01～0.169） nmol/L]，E2 66 pg/mL[（49～291） pg/mL]，FSH 7.32 mIU/mL[（1.79～5.12） mIU/mL]，PRL 2.73 ng/mL[（3.34～26.72） ng/mL]，LH 4.54 mIU/mL[（1.2～12.86） mIU/mL]，T 0.33 ng/mL[（<0.1～0.75） ng/mL]，P 0.21 ng/mL[（5.16～18.56） ng/mL]，PTH 21.5 pg/mL[（12～88） pg/mL]，ACTH，TSH2.74 μIU/mL[（0.27～4.2） μIU/mL]，FT3 6.41 pmol/L [（2.76～6.3） pmol/L]，FT4 16.31 pmol/L[（10.42～24.3） pmol/L]，空腹血糖8.52 mmol/L，HbA1c 7.5%，糖化血清白蛋白22.55%，再次給予二甲雙胍口服降糖治療。復查頭顱MRI：垂體瘤術后改變。垂體兩側不對稱，左側較右側抬高，高度約8.9 mm，垂體左側可見小類圓形稍長T1、T2信號，信號均勻，邊界清，增強掃描強化信號低于正常垂體，垂體柄略向右側移位。術后6個月（2013年5月）回訪：GH：0.169 nmol/L[（0.01～0.169） nmol/L]。空腹血糖7.21 mmol/L，HbA1c 7.0%。

2 討論

目前生長激素瘤患者就診率低，因腫瘤生長緩慢，癥狀、外貌改變不明顯，故就診不及時，且由于發病率低，醫務人員缺乏對該病的系統認識，診斷不規范，也易造成誤診[1]。該病是一種起病隱匿的慢性進展性疾病，患者就診時病程可能已達數年甚至20年以上[2]。我們現將患者五年前的照片與住院時容貌相比并無明顯變化，說明其病史可能長達5年以上或更長。因分泌過多的生長激素，除引起容貌、外形的變化外，糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等發病率也會相應增加。生長激素瘤僅有約20%的患者合并糖尿病，且出現糖尿病酮癥酸中毒很少見[3]，以糖尿病酮癥酸中毒為首發表現的更是少見。合并糖尿病主要與高GH血癥、高IGF-1血癥和胰島素抵抗有關，其可使肝糖原生成增加，周圍組織攝取葡萄糖減少，胰島素受體密度下降，并有受體及受體后缺陷[4]，導致血糖的升高。生長激素瘤合并糖尿病酮癥酸中毒多有誘因，而該患者無明顯的誘因，可能與其自身分泌的生長激素過多所致（其生長激素大于正常值的10倍以上）。因大量的生長激素有胰島素抵抗的作用，糾正糖尿病酮癥酸中毒時所需的胰島素量較大，有的文獻報道高達（200～300）U/d，而我們在大量補液、酮癥基本糾正的情況下聯合使用二甲雙胍可明顯改善胰島素抵抗，減少肝糖的輸出，大大減少了胰島素的用量，血糖也更容易得到控制。對于一些需要較大量胰島素的糖尿病酮癥酸中毒患者，尤其是伴大汗、月經紊亂、面容特殊的患者，需要較大量胰島素控制血糖的患者，要考慮到合并生長激素瘤的可能，在酮體基本消除后及時使用二甲雙胍，可有助于更好地控制血糖，減少胰島素的使用，縮短住院時間。

手術切除腫瘤是大部分垂體生長激素瘤的首選治療方法。但是，對新診斷的生長激素瘤患者，經蝶竇手術的治愈率分別是微腺瘤80%～90%，大腺瘤40%～52%[5，6]，而且文獻報告的復發率達2%～14%[3]。所以對術后患者隨訪尤其重要。該患者術后3個月隨訪時雖然月經恢復，但是血糖仍然升高，且生長激素水平稍有升高，故須重新評估生長激素瘤復發及是否有2型糖尿病的并存問題。患者使用二甲雙胍后血糖有所下降，手術后6個月跟蹤隨訪血糖能維持空腹血糖7.21 mmol/L，HbA1c 7.0%，血中的生長激素水平，基本與術后3個月時持平。

不僅要隨訪腫瘤的復發及生長激素血清水平，還要了解是否有其他垂體激素分泌的減少以及是否合并了代謝疾病、心血管疾病、呼吸系統疾病等，及時處理，以延長患者的壽命。

[參考文獻]

[1] Szeto CC，Li KY，Ko GT，et al. Acromegaly in a woman presenting with diabetic ketoacidosis and insulin resistance[J]. Int J Clin Pract，1997， 51（7）：476-477.

[2] Bratusch-Marrain PR，Smith D，DeFronzo RA. The effect of growth hormone on glucose metabolism and insulin secretion in man[J]. J Clin Endocrinol Metab，1982，55（5）：973-982.

[3] 中華醫學會內分泌學分會，中華醫學會神經外科學分會. 中國肢端肥大癥診治規范（草案）[J]. 中國實用內科雜志，2006，26：1772-1777.

[4] 廖二元，莫朝暉. 內分泌學[M]. 第2版. 北京：人民衛生出版社，2007：500-513.

[5] Merza Z. Modern treatment of acromegaly[J]. Postgrad Med J，2003，79：189-194.

[6] Arosio M. New therapeutic options for acromegaly[J]. Minerva Endocri nol，2004，29：225-239.

（收稿日期：2013-07-03）