電子喉鏡在困難咽喉異物取出術中的臨床體會

[摘要] 目的 探討電子喉鏡在困難咽喉異物取出術中的臨床運用。 方法 2008年3月～2012年3月的4年間，我科在電子喉鏡介入下共處理困難異物97例。 結果 96例困難咽喉異物一次性經電子喉鏡下成功取出。1例患者為假牙牙套且已部分進入食道，最終食道鏡下取出。 結論 電子喉鏡具有視野廣而清晰無盲點，分辨率高的優點，特別適用于困難咽喉異物的取出，更為準確、方便。

[關鍵詞] 電子喉鏡；困難咽喉異物的取出

[中圖分類號] R766.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0110-03

咽喉異物屬耳鼻喉急癥，是耳鼻喉科醫生經常碰到和需要解決的問題。大部分異物取出較容易，常規間接喉鏡下即可輕松取出。但有一部分情況常規間接喉鏡下難以取出，我們稱之為“困難條件下異物”（以下均簡稱困難異物）。就我科本組碰到的困難異物大致有：異物小，位置隱蔽；患者個人條件差，如放療后張口受限；老年性癡呆患者，無法配合間接喉鏡檢查及異物取出；長期大量吸煙、喝酒，咽反射特別敏感，表面麻醉效果差；患者心理素質差，間接喉鏡、拉舌檢查難以配合等。自從2008年我科引進日本PENTAX電子喉鏡以來，我科組共處理困難異物97例，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

我科組于2008年3月～2012年3月的4年間共處理困難異物97例。具體情況如下：1）性別：男性病例46例，女性病例51例。2）年齡：10歲以下：1例；10～20歲：19例；20～50歲：57例；50歲以上：20例。其中最小年齡9歲，最大年齡86歲。3）具體部位：會厭谷47例，梨狀窩23例，舌根部26例，聲門上喉腔異物1例。4）異物種類：魚刺：92例；硬性雞、鴨等骨碎片3例；竹簽：1例；假牙牙套：1例。5）自身條件：正常體型、位置隱蔽，間接喉鏡下難以用常規異物鉗取出者57例；肥胖體型、間接喉鏡拉舌等難以配合不能暴露異物者35例；老年性癡呆患者2例；放療后張口受限患者3例。其中9歲患者喉咽部魚刺異物，由于恐懼、哭鬧不配合，無法配合表麻下電子喉鏡取出。經家長要求，予全麻下輔助帶壓舌板的開口器，在電子喉鏡下成功將異物取出。其余95例（包括1例聲門上喉腔異物）困難異物，均于表面麻醉電子喉鏡下將異物成功取出。另1例男性86歲患者，進食不慎，誤咽假牙牙套。電子喉鏡下見假牙牙套斜行橫跨，假牙牙套一端部分暴露右梨狀窩，另一端已進食道。電子喉鏡下多次嘗試將異物取出，因電子喉鏡異物鉗小，無法成功夾緊抓牢，異物取出失敗。改全麻食道鏡下將異物成功取出。從我科組處理的上述情況分析，困難異物的發生無明顯年齡、性別差異。多有異物小、位置隱蔽等特點，異物種類多為魚刺，其次為硬性雞、鴨等骨碎片，竹簽、假牙牙套等異物較少。患者多有間接喉鏡下難以用常規異物鉗取出或患者體型肥胖，間接喉鏡檢查如拉舌、發“衣”等難以配合，異物不能暴露且多有咽反射特別敏感，心理素質差或長期大量吸煙、喝酒、表面麻醉效果差等表現。詢問病史，大部分患者訴有進食時講話、嬉笑、看電視等進食時注意力不集中因素或患者自身條件，如放療后張口受限或神經-精神因素、老年性癡呆等因素。

1.2 方法

1）術前麻醉：囑患者口含1%利多卡因膠漿約8～10 mL（小兒劑量按其體重相應減少），告知患者應及時示意自己的不良感覺，特別是否有胸悶、心悸、頭暈等感覺。如感覺咽喉發脹、增厚、口水難以下咽則為表面麻醉的正常反應。患者口含膠漿時間約為6～8 min，個別患者適當延長。如患者感覺咽喉部有發脹、增厚感，則囑其吐出膠漿。然后再用配制好的1%丁卡因液噴射咽喉深部，左右兼顧，每次量約0.5 mL，囑患者口含3～5 min后吐出，每人約噴3次，敏感者1～2次即可。個別患者麻醉效果差，則需噴4～5次。但因注意丁卡因黏膜表面麻醉的極量為60 mg，盡量限制在40 mg以內較為安全。且尚需作個體化考慮，不能一概而論，盡可能使用最小有效劑量，以免出現毒副反應。患者如訴咽喉有發脹、增厚并有口水難以下咽感覺，說明達到麻醉要求。2）具體術程：日本PENTAX電子喉鏡，具有配套電視視頻，連接負壓吸引器。患者取坐位，稍前傾，挺胸背直位。患者口含一次性帶孔牙套或單手紗布裹舌前端向前下方拉舌，自牙套孔或口內輕巧導入電子喉鏡，注意邊觀察邊進鏡，仔細尋找異物，操作過程中注意吸凈口腔分泌物，以免遺漏。清晰暴露異物后，另一助手根據異物形狀、大小選擇合適的異物鉗，并從電子喉鏡鏡孔中順勢導入異物鉗。電視視頻下準確將異物夾緊抓牢，隨喉鏡一起緩慢退出。3）術后觀察：①應再進鏡觀察，如有明顯黏膜損傷及出血，應立即止血等處理。②嚴密觀察丁卡因的毒副等異常反應。本組在處理上述病例中有1例患者出現丁卡因毒副反應，該患者長期大量吸煙、喝酒，咽反射特別敏感，表面麻醉效果差，予耳鼻喉噴槍向咽喉深部噴射1%丁卡因液5次（總量約50 mg）后才達到麻醉效果。患者于異物取出術后約4分鐘出現心慌、胸悶、視物模糊，隨之口唇、面部紫紺，意識不清、全身抽搐表現，考慮丁卡因毒副反應，予立即急查BP、HR、Rf、SpO2，即刻予靜脈注射安定、地塞米松、吸氧、輸液和利尿等治療，約40 min后病人轉為正常，故異物取出術后仍需嚴密觀察丁卡因的毒副等異常反應尤為重要，以免重大意外事件發生。

2 結果

96例困難咽喉異物一次性在電子喉鏡下成功取出，其中95例在表面麻醉下成功取出；另1例為9歲小兒患者，因恐懼、哭鬧，無法配合，予全麻電子喉鏡下成功將異物取出。1例誤咽假牙牙套且牙套已部分進入食道患者，經電子喉鏡取出失敗，后改食道鏡下成功取出。

3 討論

電子喉鏡是繼間接喉鏡、直接喉鏡、纖維鼻咽喉鏡、硬管喉鏡后出現的又一新型喉部疾病診斷工具。其前端裝有微型圖像傳感器，鏡體柔軟，可曲性、導光性能好，具有放大功能，且視野廣而清晰無盲點，分辨率高，可看到喉部全貌，清楚顯示鼻、咽、喉的正常結構及上述部位病變的位置及范圍，并能仔細觀察黏膜病變以及在纖維喉鏡下很難發現的微小隱匿病變，從而使疾病得到早期診斷和治療，提高鼻咽喉疾病診斷的準確率；同時可保存圖文資料，打印圖片。我院耳鼻喉科引進的日本PENTAX電子喉鏡系統，廣泛應用于鼻、咽、喉甚至部分耳部疾患的診療中，特別是困難咽喉異物的取出更為準確、方便。一般下列情況異物宜適合電子喉鏡下取出：1）間接喉鏡檢查有困難者，如咽部敏感、上切牙突出、舌體過高者；老年性癡呆患者，無法配合間接喉鏡檢查及異物取出等。2）一般直接喉鏡檢查不能耐受者，如牙關緊閉、頸椎強直、短頸，放療后，張口受限等。3）對咽喉部隱蔽或微小的異物的檢查及取出。但也應掌握其禁忌證：上呼吸道急性炎癥伴有呼吸困難者、心肺有嚴重病變者及異物體積大，如假牙牙套等不宜電子喉鏡下取出。

注意事項：1）告知患者及家屬電子喉鏡異物取出術的操作方法、術中、術后可能出現的并發癥如嘔吐、出血等和其他注意事項，解除患者的思想顧慮及恐懼，并告訴患者如何配合，進鏡時囑患者深呼吸，避免吞咽，以免引起嘔吐。消除患者緊張情緒。2）麻醉應充分、到位。表面麻醉是否到位，是電子喉鏡操作能否成功的關鍵。先用利多卡因膠漿口含，可減少丁卡因用量，再用1 %丁卡因常規行咽喉部黏膜表面麻醉，從而盡可能避免丁卡因的毒副反應的發生。麻醉藥的用量應注意個體化，具體用量以能夠達到麻醉要求即可。丁卡因過敏者可用2%利多卡因表麻。因丁卡因的滲透力強，噴霧黏膜表面麻醉時吸收速度快，用藥后約1～3 min即顯效，5～7 min達高峰，如達到麻醉要求后應立即進行電子喉鏡操作，如拖延時間，會影響麻醉效果，從而影響到手術能否成功。如無法配合表面麻醉的個別小兒患者，可考慮全麻。3）對丁卡因毒副反應的預防和對策：因丁卡因的毒性為普魯卡因的16倍，要嚴格控制劑量和濃度。鼻、咽喉、氣管黏膜表面麻醉可用1%～2%溶液，一次劑量應以限制在40 mg以內為安全（本組曾有1例使用丁卡因50 mg出現毒副反應的病例，同上述）；在丁卡因藥液中加用1：20萬腎上腺素，因其收縮黏膜血管作用可延緩局麻藥吸收速度，有助于預防中毒；術前亦可應用適量巴比妥類，有預防或減輕中毒反應的功效；注意警惕有發生丁卡因中毒反應的可能。一旦發生中毒應立即停藥，維持呼吸、循環功能；面罩加壓吸氧，必要時靜注安定或硫噴妥鈉，以控制驚厥，嚴重者靜注琥珀膽堿后，施行氣管內插管控制呼吸。4）注意邊觀察邊進鏡仔細尋找異物，盡可能使異物暴露清晰。操作過程中應輕柔，應注意將分泌物吸除干凈，以免漏診。對唾液分泌過多影響視野及施用表麻后咽反射仍十分敏感的正常成年人，可于術前半小時肌內注射魯米那 0.1 g，阿托品 0.5 mg。小兒酌減。注意鏡體盡量勿碰觸咽壁、舌根等周圍組織，以免引起患者嘔吐，影響操作。鏡體在咽喉腔內應輕巧前進直達異物。根據異物形狀、大小選擇適合的異物鉗，并盡量選擇異物的易抓部位，電視視頻下異物鉗準確將異物夾緊抓牢，隨喉鏡一起緩慢退出，切不可立即粗暴退出喉鏡，以免引起不必要的損傷。5）異物取出后，強調應再進鏡觀察。如有明顯黏膜損傷及出血，可予冰水或含腎上腺素的生理鹽水噴灑局部等止血處理。異物取出后仍需嚴密觀察丁卡因的毒副反應，以防意外發生。術后如有黏膜破損及有急性炎性表現者則應給予抗生素。術前因施用表面麻醉劑，術后原則上2 h內應禁食，且進食前喝水無嗆咳后，方可緩慢、少量進食流質，并根據具體情況逐漸至普食。對個別全麻小兒患者，應按全麻術后具體要求進行。6）對患者訴有異物感，且有明確異物誤入史，但檢查時卻未能發現異物的病例，切不可輕易放過，而應進行多次不同方法及設備的檢查，必要時三維CT檢查。囑患者及時、密切隨診，隨訪期間盡量流質飲食，必要時禁食，以免遺漏并引起嚴重并發癥。7）喉痙攣的應急處理。進行電子喉鏡操作的耳鼻喉醫師必須能夠掌握喉痙攣事件的處理。雖然喉痙攣事件在電子喉鏡的操作過程中的發生率不高，但一旦發生，特別是嚴重病例，必須爭分奪秒，稍有貽誤即可危及病人的生命。電子喉鏡室應具備相應急救設施和藥物并建立應急預案，應配備急救箱、供氧設備等，以防喉痙攣等意外發生時有應急、搶救措施。如萬一發生喉痙攣，應立即停止一切刺激和手術操作，暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢。立即面罩加壓純氧吸入，輕度喉痙攣輕提下頜可緩解。重度喉痙攣，緊急情況下可采用20號以上粗針環甲膜穿刺給氧并請求他人協助處理（如麻醉師等）。在吸氧的同時應用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣消失，必要時氣管插管。

[參考文獻]

[1] 田勇泉，孫愛華. 耳鼻咽喉-頭頸外科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2005：265-266.

[2] 周水淼，溫武，沈小華. 電子喉鏡和纖維喉鏡診斷治療學[M]. 上海：第二軍醫大學出版社，2002：107-109.

[3] 孔繁勇，陳玉英，張文英. 348例咽部異物臨床治療分析[J]. 中國醫療前沿，2010， 5（16）：61-62.

[4] 王曉雁. 緊急咽部異物取出13例[J]. 中國煤炭工業醫學雜志，2011，14（9）：1348-1349.

[5] 花錦超. 電子喉鏡在咽部異物中的應用[J]. 中國現代藥物應用，2012，6（16）：60-61.

[6] 張玉琳，胡敏，李捷，等. 咽異物的診斷治療——附2372例報告[J]. 華西醫學，2008，23（5）：1067-1068.

[7] 虞晏晉. 咽喉部異物治療的實踐及體會[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2006，27（3）：295-296.

[8] 洪建和，吳國民，童雷. 頸部異物漏診1例[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14（6）：382.

[9] 李會琴，張平，問明瑤. 經電子喉鏡鉗取下咽部異物的護理配合[J]. 護理學雜志（外科版），2008，23（6）：33-34.

[10] 俞萍，陳凱良，徐家兔. 電視動態觀察喉鏡下取咽異物68例臨床分析[J]. 臨床急診雜志，2007，8（2）：115-116.

[11] 樓正才. 咽部異物漏診的常見部位及原因分析[J]. 中國全科醫學，2008，11（18）：1673-1674.

[12] 王軍，劉培法. 丁卡因黏膜表面麻醉毒性反應的防治[J]. 中國麻醉與鎮痛，2000，2（1）：66.

（收稿日期：2013-07-08）