股骨頸骨折后股骨頭壞死的可控制性因素分析與對(duì)策

[摘要] 目的 探討空心加壓螺釘治療股骨頸骨折后股骨頭壞死的可控制性因素。 方法 回顧性分析隨訪資料完整的133例新鮮股骨頸骨折患者，均用空心加壓螺釘內(nèi)固定。對(duì)患者資料運(yùn)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，即對(duì)術(shù)前、手術(shù)期、術(shù)后各項(xiàng)可控制性因素與股骨頭壞死相關(guān)性分析。 結(jié)果 133例患者獲12～60個(gè)月隨訪，平均45.2個(gè)月。12例出現(xiàn)股骨頭壞死，壞死率9%，壞死發(fā)生時(shí)間為術(shù)后13～51個(gè)月。 結(jié)論 可控制性因素對(duì)股骨頸骨折后股骨頭壞死影響顯著，加強(qiáng)可控制性因素的認(rèn)識(shí)與處理，是減少股骨頭壞死的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 股骨頸骨折；股骨頭壞死；可控制性因素；空心釘

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）30-0113-02

股骨頸骨折是骨科常見(jiàn)病，是較高能量的重度骨損傷，發(fā)生率約占全身骨折的3.6%[1]。股骨頸骨折后股骨頭缺血壞死率各家報(bào)道相差甚大，國(guó)內(nèi)多數(shù)報(bào)道壞死率7.6%～33%[2]。近年來(lái)對(duì)股骨頸骨折后股骨頭壞死的多因素分析報(bào)道較多，而針對(duì)可控制性因素的分析報(bào)道較少。為提高對(duì)可控制性因素的認(rèn)識(shí)和處理能力，降低股骨頭缺血壞死率，回顧性分析我院133例隨訪資料完整的股骨頸骨折患者，研究可控制性因素與股骨頸骨折后股骨頭壞死的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組133例均為2003年2月～2008年2月我院收治的新鮮股骨頸骨折患者，男65例，女68例，年齡24～71歲，平均51.2歲。其中<40歲29例，40～60歲74例，>60歲30例。按左右側(cè)分：右側(cè)74例，左側(cè)59例。按骨折Garden分型：Ⅰ型4例，占3.0%；Ⅱ型25例，占18.8%；Ⅲ型79例，占59.4%；Ⅳ型25例，占18.8%。受傷至手術(shù)時(shí)間3～48 h，平均6.9 h。手術(shù)方式：閉合復(fù)位96例，切開(kāi)復(fù)位37例，未行植骨。均空心加壓螺釘內(nèi)固定。隨訪時(shí)限12～60個(gè)月，平均45.2個(gè)月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①入院急診手術(shù)的新鮮股骨頸骨折患者；②臨床資料和隨訪資料完整，隨訪時(shí)間>40個(gè)月；③傷前無(wú)患肢髖關(guān)節(jié)明顯疼痛與活動(dòng)受限；④無(wú)長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物史，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

①骨折不愈合標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后達(dá)到或超過(guò)12個(gè)月，X線片骨折間隙仍清晰。②股骨頭缺血壞死標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后X線片示股骨頭硬化、密度不均、囊性變等改變。

1.4 研究方法

采用病歷復(fù)習(xí)、問(wèn)卷調(diào)查、門(mén)診隨訪的方法。以時(shí)間為順序分為術(shù)前、手術(shù)期和術(shù)后三個(gè)可控制階段。對(duì)比術(shù)前、術(shù)后X線片，分析術(shù)前可控制因素（轉(zhuǎn)運(yùn)方式、受傷至手術(shù)時(shí)間、髖關(guān)節(jié)穿刺減壓）、手術(shù)期可控制因素（術(shù)式選擇、Garden對(duì)線指數(shù)[3]、復(fù)位次數(shù)）、術(shù)后可控制因素（術(shù)后疼痛、慎用止血藥、下地負(fù)重時(shí)間）與股骨頭壞死的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 1O.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)各項(xiàng)可控制因素與股骨頭壞死之間進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組133例，股骨頸骨折中5例未愈合，愈合率96.2%；12例股骨頭缺血壞死，股骨頭壞死率9%。壞死發(fā)生時(shí)間為術(shù)后13～51個(gè)月。術(shù)前、手術(shù)期及術(shù)后可控制因素與股骨頭壞死密切相關(guān)。

2.1 術(shù)前可控制因素與股骨頭壞死相關(guān)性

不同轉(zhuǎn)運(yùn)方式、受傷至手術(shù)時(shí)間及髖關(guān)節(jié)穿刺減壓與股骨頭壞死經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。股骨頸骨折后固定轉(zhuǎn)運(yùn)、早期手術(shù)及關(guān)節(jié)穿刺減壓能降低股骨頭壞死率。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前可控制因素與骨折愈合、股骨頭壞死

2.2 手術(shù)期可控制因素與股骨頭壞死相關(guān)性

Garden對(duì)線指數(shù)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)股骨頭壞死率明顯低于Ⅲ、Ⅳ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027<0.05）；Ⅲ級(jí)股骨頭壞死率與Ⅳ級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。股骨頸骨折后應(yīng)盡可能閉合復(fù)位，Garden對(duì)線指數(shù)達(dá)到Ⅰ、Ⅱ級(jí)和復(fù)位次數(shù)少均能減少股骨頭壞死發(fā)生。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)期可控制因素與骨折愈合、股骨頭壞死

注：P*（Ⅰ、Ⅱ級(jí)與Ⅲ、Ⅳ級(jí)）<0.05；P▼（Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)）>0.05

2.3 術(shù)后可控制因素與股骨頭壞死的相關(guān)性

術(shù)后控制疼痛、合理下地負(fù)重時(shí)間及慎用止血藥能有效減少股骨頭壞死。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 術(shù)前可控制因素與股骨頭缺血壞死

術(shù)前可控制因素指?jìng)筠D(zhuǎn)運(yùn)方式、受傷至手術(shù)時(shí)間、穿刺減壓。股骨頸骨折院前與術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)方式不為人們重視，目前尚無(wú)作為影響因素的研究報(bào)道。本研究中股骨頸骨折固定轉(zhuǎn)運(yùn)股骨頭壞死率3.1%，明顯低于無(wú)固定轉(zhuǎn)運(yùn)，提示股骨頸骨折后應(yīng)予以有效固定。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)維持骨折部位相對(duì)固定，減少骨折斷端位移，防止骨折端對(duì)血管進(jìn)一步損傷，有效保護(hù)股骨頭殘留血運(yùn)；固定后減輕局部疼痛，避免血管痙攣，保護(hù)股骨頭殘留血供，減少股骨頭壞死。因此要重視股骨頸骨折的院前及術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)，做好科普及培訓(xùn)工作。

早期手術(shù)明顯減少股骨頭壞死。對(duì)受傷至手術(shù)時(shí)間，Vertelis等[4]在回顧372例GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者的療效后認(rèn)為手術(shù)延遲將使療效惡化。本研究中患者受傷至手術(shù)時(shí)間為3～48 h，平均6.9 h，故以6 h為界分組。有研究表明：股骨頸骨折后6～8 h內(nèi)手術(shù)能減少股骨頭缺血性壞死發(fā)生[5]，本研究驗(yàn)證了這一結(jié)論。我院對(duì)無(wú)手術(shù)禁忌證股骨頸骨折患者規(guī)范化急診手術(shù)，傷后6 h內(nèi)手術(shù)患者股骨頭壞死率3.2%，總壞死率9%，隨時(shí)間延長(zhǎng)壞死率增加的變化趨勢(shì)與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致。國(guó)內(nèi)多數(shù)報(bào)道壞死率7.6%～33%。本組病例股骨頭壞死率低，分析認(rèn)為：由于珠三角地區(qū)交通便利，患者在傷后較短時(shí)間內(nèi)到醫(yī)院接受手術(shù)，是股骨頭壞死率低于其他地區(qū)的原因。空心加壓螺釘治療股骨頸骨折始于上世紀(jì)80年代。隨著經(jīng)驗(yàn)積累，技術(shù)日趨成熟使急診手術(shù)治療具備技術(shù)條件。早期手術(shù)是降低股骨頸骨折后股骨頭壞死的可控制性因素之一。

關(guān)節(jié)穿刺減壓有效降低股骨頭壞死率。本研究中行關(guān)節(jié)穿刺持續(xù)引流患者股骨頭壞死率2.6%，低于未行穿刺引流患者。術(shù)前常規(guī)髖關(guān)節(jié)穿刺持續(xù)負(fù)壓引流，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，緩解關(guān)節(jié)內(nèi)血腫造成的血管壓迫、扭曲。關(guān)節(jié)穿刺減壓對(duì)血管起到早期保護(hù)作用，樹(shù)立搶救關(guān)節(jié)血管黃金時(shí)間理念，早行關(guān)節(jié)穿刺減壓，能有效減少股骨頭壞死。

3.2 圍手術(shù)期可控因素與股骨頭壞死

對(duì)術(shù)式選擇本研究顯示：閉合復(fù)位壞死率明顯低于開(kāi)放復(fù)位，兩次以下的復(fù)位與Garden對(duì)線指數(shù)Ⅰ～Ⅱ級(jí)復(fù)位者股骨頭壞死率低。在手術(shù)期可控制因素中，強(qiáng)調(diào)Garden指數(shù)力爭(zhēng)達(dá)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。有文獻(xiàn)報(bào)道：復(fù)位情況差的患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率高[6]。骨折端對(duì)位對(duì)線不理想，使殘存股骨頭血供遭剪應(yīng)力破壞，不能保護(hù)殘存血供。良好復(fù)位后部分已破壞血供可通過(guò)在股骨頸表面以爬行方式重新建立，使股骨頭重獲新的血供，減少股骨頭缺血壞死。因此我們認(rèn)為須重視復(fù)位質(zhì)量，力求少的復(fù)位次數(shù)達(dá)到解剖復(fù)位。我們認(rèn)為在兩次復(fù)位不成功時(shí)，為保護(hù)殘存血供應(yīng)切開(kāi)復(fù)位有效固定。

3.3 術(shù)后可控制因素與股骨頭壞死

控制術(shù)后疼痛，減輕或避免血管痙攣；術(shù)中止血徹底，術(shù)后慎用止血藥，利于血管再生，降低股骨頭壞死率。有文獻(xiàn)報(bào)道：早期可限量負(fù)重，中后期應(yīng)推遲完全負(fù)重時(shí)間，可降低股骨頭壞死率[7]。術(shù)后過(guò)早下地負(fù)重行走，增加螺釘?shù)目箟毫凸钦鄱思羟辛Γ焕跉埓嫜鼙Ｗo(hù)與再生。長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致骨骼質(zhì)量下降，易產(chǎn)生拔釘，難以維持有效固定，影響血管再生。術(shù)后穿丁字鞋4周防下肢旋轉(zhuǎn)，2周后扶雙拐下地逐漸負(fù)重行走防止骨質(zhì)丟失，維持有效固定，減少股骨頭壞死。

在股骨頸骨折后股骨頭壞死諸多因素中，只有重視能夠作為臨床的可控制性因素，才能有效降低股骨頭壞死率。本研究不做最大因果關(guān)系的分析，通過(guò)對(duì)不同時(shí)期可控制性因素與股骨頭壞死相關(guān)性進(jìn)行探討，總結(jié)相應(yīng)對(duì)策，為股骨頸骨折治療提供參考。可控制性因素對(duì)股骨頸骨折后股骨頭壞死影響顯著，加強(qiáng)可控制性因素的認(rèn)識(shí)與處理，是減少股骨頭壞死的有效方法。

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（收稿日期：2013-07-26）