甲亢患者術前術后不口服碘劑的臨床研究

[摘要] 目的 探討甲狀腺功能亢進癥（甲亢）患者術前術后不口服碘劑的可行性。 方法 將56例甲亢患者按是否口服碘劑隨機分為實驗組（術前術后不口服碘劑組） 29例和對照組（術前術后口服碘劑組） 27例，比較兩組間手術時間、出血量、術后FT3、術后FT4、住院時間和并發癥發生率的差異。 結果 實驗組的手術時間、出血量、術后FT3、術后FT4及住院時間分別為（96.32±8.38）min、（74.21±6.32） mL、（3.96±1.02） pmol/L、（9.88±1.86） pmol/L、（9.58±0.34）d，對照組的手術時間、出血量、術后FT3、術后FT4及住院時間分別為（85.63±3.97）min、（70.00±7.18）mL、（4.08±0.93） pmol/L、（9.68±1.74） pmol/L、（28.13±1.48）d，兩組間手術時間、出血量、術后FT3、術后FT4均無顯著性差異（P>0.05），二組間住院時間有非常顯著性差異（P<0.01），兩組患者均未發生甲狀腺危象。 結論 甲亢患者術前術后不口服碘劑是安全可行的。

[關鍵詞] 甲狀腺功能亢進；復方碘化鉀溶液；甲亢危象； 超聲刀

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0123-02

至今口服碘劑一直被視為甲狀腺功能亢進癥（甲亢）患者圍手術期不可缺少的應用[1]，但為減化術前準備，甲亢患者術前術后服用碘劑地方法一直在被努力改進，目前已知肯定的方法有由術前每次3滴碘化鉀溶液每日遞增法改為恒定每10滴法[2]及術前口服碘劑術后不口服碘劑法[3]。本研究通過對術前術后均不口服碘劑與傳統口服碘劑患者間手術時間、術中出血量、術后血FT3、術后血FT4、住院天數及并發癥的比較，來探討甲亢患者術前術后不口服碘劑的臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇惠州市第一人民醫院普外科2009年10月～2013年5月期間住院收治的甲亢患者56例，隨機分為實驗組（術前術后不口服碘劑組）29例，其中男13例，女16例，年齡16～65歲；對照組（術前術后口服碘劑組）27例，其中男10例，女17例，年齡27～70歲。

1.2 方法

兩組患者住院前均門診口服硫氧嘧啶類藥物至甲狀腺功能正常，對照組住院后術前口服碘劑（復方碘溶液），服用方法為第1天每日3次，每次3滴，以后逐日每次遞增1滴，直到每次15滴，然后維持此劑量繼續服用，術前共計口服碘劑20 d左右，術后每天16滴開始，逐日每天減少l滴，l周后停服。實驗組術前術后均不口服碘劑，入院后經2～3 d常規術前準備；手術方式均為氣管插管下雙側甲狀腺次全切除術，兩組患者術中均使用超聲刀[4]。

1.3 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件，t檢驗比較組間差異的顯著性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在手術時間、術中出血量、術后FT3及術后FT4等方面無顯著性差異（P>0.05），總住院天數有非常顯著差異（P<0.01），見表1。

表1 實驗組與對照組臨床指標比較（x±s）

3 討論

3.1 碘劑的作用

從1923年Plummer提倡用碘劑作為甲亢患者術前術后應用后，術后甲狀腺危象的發生率明顯下降，手術死亡率也降到1%以下。碘劑作為甲亢術前準備的基礎用藥，效果肯定，應用廣泛，其療效受到了國內外一致公認，成為甲亢患者外科治療術前準備的重要環節。甲亢患者術前服用碘劑主要作用機制有以下兩方面，一是抑制蛋白水解酶的作用，減少了甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放；二是減少甲狀腺血流量，使腺體內充血減少，使甲狀腺變小、變硬，易于手術操作[5]。但服用碘劑過程所需時間長，且部分患者服用碘劑時咽喉部不適嚴重，及少數患者對碘劑過敏，因此臨床上對圍手術期口服碘劑的方法正持續不斷進行探討。

3.2 圍手術期口服碘劑方法的改進

按照傳統方法術前及術后服用碘劑，所耗時間長，從患者入院后開始服用碘劑到術后出院，總住院時間將近1個月，嚴重影響醫院病床周轉，也有部分患者被安排在住院前門診完成術前口服碘劑[6]，但存在許多不確定因素，如口服碘劑過程中碘過敏反應；其次碘劑對口咽刺激性大，許多患者難以自覺堅持服用，不能保證每位患者按醫囑服完碘劑；再者，服用碘劑期間還需醫務人員正確測定基礎代謝率；另外，碘劑只抑制甲狀腺激素的釋放，并沒有抑制T3、T4的合成，患者因病情變化一旦停用碘劑，儲存在甲狀腺濾泡中的甲狀腺球蛋白大量釋放甲狀腺激素，T3、T4大量釋放入血，甲亢癥狀可重新出現，甚至比原來更為嚴重，無形中加大了服用碘劑的風險。

改進方法之一為每天3次服用碘劑，每次10滴，共8～11 d的恒定每日10滴法[2]，手術效果滿意，較傳統方法可減少1周準備時間；近幾年研究較多的是術后不口服碘劑法，萬寧市人民醫院李光益[3]回顧性分析了該院1990～2010年收治的1920例甲亢手術，該組患者術后均不口服碘劑，無一例出現甲狀腺危象，并由此得出結論：甲亢術后不服碘預防甲狀腺危象是可行的。分析術后不口服碘劑的理由有如下幾點：①由于手術時機選擇在服碘后3周左右的最適宜時間內，此時碘的抑制效應已消失，處于不應期內，術后服碘是不會增加抑制效應，而碘劑是逐漸地抑制甲狀腺素的釋放，抑制作用維持2周后才逐漸消失，術后停用碘劑不會使循環系統受到突然變化；②由于手術時切除了因服碘而儲存了大量甲狀腺激素的甲狀腺組織，剩余的腺體組織血循環減少，腺泡內的甲狀腺球蛋白分解已有限，釋放出的甲狀腺激素自然減少，一旦停碘，其血中甲狀腺激素濃度也不會升高，術后停碘應該不會誘發甲狀腺危象。③甲狀腺危象過去認為是手術時過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量激素突然進入血液有關，但不能簡單認為甲狀腺危象是單純甲狀腺激素在血中過多所致。④甲亢術后，碘溶液對傷口刺激性強，易引起疼痛、嗆咳及吞咽困難等；⑤術后服用大量碘劑，使剩余少許腺體組織退化，充血減少，腺體變硬，不利于傷口愈合。因此只要術前充分準備，術中仔細操作，即使術后不服碘，也不會發生甲狀腺危象。

3.3 術前術后不口服碘的臨床依據

碘劑主要作用之一是抑制蛋白水解酶的作用，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，避免甲狀腺素大量入血引起的甲狀腺危象；其實，關于甲狀腺危象的發生機制尚未肯定，但危象發生多數與術前準備不充分、甲亢癥狀未能很好控制及應激手術時擠壓甲狀腺組織使甲狀腺素大量入血有關[7]。但近來有文獻報道甲狀腺危象的發生與腎上腺皮質功能減退、對創傷的應激反應降低有關， Tsatsoulis 等[8]也發現甲狀腺危象患者經補充大量腎上腺激素后病情有所緩解， 提示高濃度甲狀腺素可能使腎上腺皮質功能減退，創傷、感染等應激反應可導致腎上腺皮質功能嚴重不足從而誘發甲狀腺危象。因此，我們認為甲亢患者術前服用硫氧嘧啶類藥物治療至關重要，治療要正規，時間要足夠，不能少于2個月， 術前癥狀要得到有效充分控制，血T3、T4等甲狀腺功能檢查項目要下降至正常范圍， 李江波等[9]所做臨床研究證實這一說法，該研究報道了2003～2007年間在術前未口服碘劑無超聲刀的情況下完成了84例甲狀腺功能亢進癥患者的手術治療， 手術時間與出血量無顯著增加。我們研究的27例對照組患者及29例實驗組患者均經過正規系統的硫氧嘧啶類藥物治療，甲狀腺功能得到充分控制，手術均順利完成，術后均未出現甲狀腺危象。

碘劑另一個主要作用是減少甲狀腺血流量，使腺體充血減少，甲狀腺變小、變硬，易于手術操作。隨著近些年來新型手術器械超聲刀在甲狀腺手術中的應用[10]，甲狀腺腺體充血程度對手術操作影響不大。超聲刀的作用機制是利用電能轉化為機械能，可以迅速切割和分離甲狀腺組織，同時安全凝固直徑<3 mm的動靜脈，無需縫扎和結扎甲狀腺組織，該過程大大減化了切除甲狀腺的手術操作，同時甲狀腺腺體充血程度對手術操作影響不大。我們在實驗組及對照組手術過程中均使用超聲刀，實驗組手術時間（96.32±8.38）min，與對照組手術時間（85.63±3.97）min比較，統計學分析P>0.05，無顯著差異；實驗組術中出血量為（74.21±6.32）mL，對照組術中出血量為（70.00±7.18 ）mL，無顯著差異；實驗組術后FT3（3.96±1.02）pmol/L及術后FT4（9.88±1.86）pmol/L，與對照組術后FT3（4.08±0.93）pmol/L及術后FT4（9.68±1.74）pmol/L比較，兩組間統計學分析P>0.05，無顯著差異；總住院日實驗組（9.58±0.34）d，對照組（28.13±1.48）d，差異非常顯著； 實驗組有1例出現聲嘶，對照組有2例出現聲嘶，均在術后半個月內完全恢復。

因此，我們認為甲亢患者術前術后不服用碘劑是完全可行的，其中硫氧嘧啶類藥物的正規正確使用是預防甲狀腺危象的關鍵，超聲刀在術中的應用可減化手術易于操作。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-07-22）