經腹腹膜外剖宮產術的臨床觀察

[摘要] 目的 探討經腹腹膜外剖宮產術的臨床效果。 方法 對經試產后改行經腹腹膜外剖宮產術的患者56例（A組）與腹腔內子宮下段剖宮產術患者51例（B組）的臨床資料進行回顧性分析。 結果 A組與B組在手術開始至胎兒娩出時間、手術時間及術中出血量方面，差異無統計學意義（P>0.05）。A組患者術后鎮痛藥使用、肛門排氣時間、白細胞計數及術后體溫與B組比較，A組明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 經腹腹膜外剖宮產術具有操作簡便、創傷小、術后病率低、恢復快等優點，是一種簡便、安全、微創的剖宮產術式。

[關鍵詞] 經腹手術；腹膜外；微創

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0147-03

隨著剖宮產率的大幅升高和剖宮產術的安全性也大幅提高的基礎上，其手術方式亦日趨多樣化，現今提倡手術規范化、人性化、微創化。近年來，優秀的婦產科醫師以微創的理念經過反復思考和臨床嘗試，努力提高技巧，改良術式，逐漸形成了操作簡便、創傷小的手術風格，即經腹腹膜外剖宮產手術[1，2]。經過臨床實踐和觀察，收到良好的臨床效果，有較高的臨床推廣價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月～2012年6月，在我院住院分娩的患者中選擇臨產后經陰道試產至活躍期、因多種原因試產失敗而改行剖宮產術分娩的患者107例，其中，行經腹腹膜外剖宮產術56例（A組），腹腔內子宮下段剖宮產術51例（B組）。患者基本信息：年齡25～38歲，既往健康；均為足月妊娠、孕1產0、單胎、頭位；產前查體及相關輔助檢查均無異常。因經過充分試產，均已破膜，孕婦機體更容易出現某些反應，兩種術式的術后情況更具可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組患者術前常規行腹部及陰部備皮，放置導尿管。

1.2.2 麻醉方法 兩組手術均實施聯合阻滯麻醉。

1.2.3 手術方法 A組 取下腹部橫行切口（恥上約1 cm，即腹壁下溝處，沿皮紋切開，長約11 cm），逐層切開腹壁，充分暴露壁層腹膜，于膀胱頂部上約2 cm處橫向剪開腹膜進入腹腔，在子宮下段膀胱返折交界處下2 cm處橫向剪開反折腹膜，并向兩側延伸，鈍性分離腹膜切口上緣，暴露子宮下段，用Ⅰ號可吸收線將壁層腹膜上緣與子宮下段處反折腹膜切口上緣連續縫合，切口兩端向兩側延長縫合，重造一個腹膜反折，等于將腹膜反折提升，把腹腔與子宮下段處的術野隔離，子宮切口術野兩側分別填塞一塊濕鹽水紗布保護，進一步防止羊水和血液進入腹腔，切開子宮下段處肌層，長約2 cm，破膜后洗凈羊水，橫向撕開子宮切口，長約11 cm，托起胎頭，娩出胎兒，胎盤剝離后取出，清理宮腔后可吸收線縫合子宮深、淺肌層，取出子宮切口兩側紗布，提起原反折腹膜切口下緣，用可吸收線將其間斷縫合于重建的腹膜反折處，壁層腹膜下緣游離，不縫合，縫合筋膜，關腹，術畢。B組腹部切口同A組，手術步驟為常規子宮下段剖宮產術，參見文獻[1]。因患者經充分試產，感染機會增多，兩組手術中斷臍后均靜脈給予一劑抗生素，為Ⅱ代頭孢，術后均常規使用抗生素至術后48 h[3]。

1.3 觀察指標

術中：手術開始至胎兒娩出時間、手術時間、術中出血量；術后：鎮痛藥使用、肛門排氣時間、體溫及白細胞計數。

1.4 統計學處理

用簡明統計學處理器v2.0軟件進行分析處理，數據處理采用兩樣本均數t檢驗和計數資料χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較

A組手術開始至胎兒娩出時間（7.20±1.47）min，手術時間（25.48±3.33）min，術中出血量（420±140）mL，與B組（6.70±1.63）min、（26.40±2.38）min、（434±163）mL相比，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組術中情況比較（x±s）

2.2 兩組術后情況比較

A組與B組相比，術后肛門排氣時間明顯縮短（P<0.05），乳脹前術后體溫≥38.5℃病例數A組明顯少于B組（P<0.05），見表2。A組術后鎮痛藥使用、術后白細胞計數均顯著低于B組，差異有統計學意義（P<0.01），見表3。

表2 兩組術后肛門排氣時間、乳脹前體溫比較

表3 兩組術后鎮痛藥使用、白細胞計數比較[n（%）]

3 討論

3.1 手術適應證

經腹腹膜外剖宮產術，術式簡單，易于掌握，能較快地取出胎兒，手術時間短，術中出血量不增加。兩組手術適應證基本相同，筆者的手術體會發現，當子宮下段形成欠佳時，因腹膜反折切口位置較低，重建腹膜反折時略有困難，常出現腹膜因牽拉而撕裂現象，當臨產后宮口開大2～5 cm時重建腹膜反折比較容易。再次剖宮產術者，因前次手術導致子宮下段與膀胱嚴重粘連暴露子宮下段困難的無法實施A組術式[4]。合并生殖器官腫瘤術中需一并切除的，可在子宮縫合后將重建的腹膜返折拆開，探查并切除腫瘤。

3.2 手術操作的精致旨在力求手術的微創性

在剖宮產率居高不下的今天，除了嚴格掌握剖宮產指征、積極合理地控制剖宮產率外，我們要做的是讓手術更精致，把手術的創傷及風險減少到最小，手術的基本要求是安全、有效、微創；動作輕柔、操作仔細；止血徹底、層次清楚。微創理念應貫穿于手術的每一個步驟[5，6]：第一，腹壁切口選擇在腹壁下溝處，因此處脂肪層薄，出血少，易愈合，瘢痕纖細、平伏美觀[7]。第二，切開腹壁脂肪時應盡量避免切斷行于其內的血管，脂肪內的血管可向兩側拉開；切開筋膜時，避免損傷其下的腹直肌，注意筋膜和腹直肌之間不要刻意分離，可減少術后疼痛和粘連，剪開兩側腹直肌間的腱鞘，使腹直肌自然些許分離，再輕輕向兩側牽拉腹直肌并注意不要損傷其下的血管。橫行切開腹膜前要仔細辨認膀胱，切口應在膀胱頂上方約2 cm高度。第三，子宮切口選擇及胎兒胎盤娩出：①應在腹膜反折下2 cm高度剪開向兩側延長，同時鈍性分離腹膜上緣，便于重建腹膜反折時的縫合，切開腹膜反折時下緣部分已自然分離，盡量少的人為分離或者不分離膀胱。重建腹膜腔時注意將兩側角延長縫合，與兩側的保護紗布結合緊密以更好地阻止血液及羊水進入腹腔。②切開子宮肌層時，盡量保持胎膜完整，刺破后緩慢放出羊水，便于吸凈，撕開子宮切口時要適當偏小，避免損傷兩側的血管，減少出血，若取胎頭困難，可借用壓腸板一端套上無菌手套（避免損傷胎兒），撬起胎頭，壓迫宮底時胎頭慢慢滑出切口，同時壓腸板隨著胎頭滑出而一起退出，減少手占的空間，避免切口延裂，亦可用產鉗協助胎頭娩出[8]。同時應注意手入宮腔方式，最好從胎頭頂部進入，以枕橫位托起胎頭，便于取出。③除非胎盤粘連，否則盡可能避免手取胎盤，等待胎盤自然剝離后壓迫宮底、輕輕牽拉臍帶娩出胎盤，若胎盤檢查完整，不必徒手探查宮腔，可紗球擦拭宮腔，1～2次即可，避免反復多次操作。④快速縫合子宮切口，保持子宮的連續和完整性有利于子宮收縮，減少產后出血。縫合深肌層時要除外蛻膜，這樣可避免縫合后切口組織隆起，易于肌層對合，縫合淺肌層應包埋深肌層，使切口平整；縫合的疏密和松緊應適度，以免影響局部血液供應；切口周圍若有出血要單扎止血 ，這樣止血確切，避免多次盲目縫扎；原始腹膜反折上下緣一定要縫合，最新的一項研究表明，關閉這層腹膜可明顯減少再次妊娠后的粘連。第四，關腹縫合筋膜時邊緣不要太寬，牽拉也不要太緊，對合即好，可以減少術后疼痛[9]。有報道指出，縫合皮下脂肪沒有必要，它并不促進傷口愈合，只會增加異物，使潛在感染的幾率增加[10]。術中一并切除生殖器官腫瘤的，也要將腹膜返折再次重建，把子宮切口置于腹膜外，以防子宮收縮使感染性惡露透過子宮切口進入腹腔。

3.3 對機體的影響

產婦在經歷充分試產以后，其身體儲備能力已明顯下降，常伴脫水和酸中毒，機體抗病能力下降，對手術過程的創傷和刺激容易發生反應，主要是手術過程中對腹腔的干擾造成。臨產后，生殖道的屏障作用消失，試產時頻繁的陰道檢查使生殖道感染幾率增加，術中切開子宮并破膜以后容易使細菌進入腹腔[11]；術后子宮收縮使感染性惡露透過子宮切口縫合間隙進入腹腔引起感染，經腹腹膜外剖宮產術在切開子宮以前已關閉了腹腔，有效地阻止了羊水和血液進入并污染腹腔，術后吸收熱或由于感染引起的發熱少，炎癥反應輕。A組術式的手術均在腹膜外操作，避免干擾腹腔，還有手術步驟均遵循微創的理念，所以術后患者反應輕，大多患者不需要使用鎮痛藥物，腸管功能不受影響，不需禁食水，肛門排氣時間短，排便早。與傳統的腹膜外剖宮產術相比，經腹腹膜外剖宮產術中不需分離膀胱，避免了膀胱損傷，使膀胱功能不受影響，這是它的近期優越性，其余術后病率兩者相同。遠期優勢體現在再次剖宮產手術的時候，A組手術將原始腹膜反折上、下緣縫合后完全覆蓋了子宮切口，創面腹膜化，減少術后手術部位粘連，同時也使膀胱恢復到正常解剖位置。通過對再次剖宮產術患者術中觀察發現，前次手術為傳統腹膜外剖宮產術患者，膀胱與子宮下段粘連非常致密，再次手術時無論經腹膜外還是腹膜內分離膀胱暴露子宮下段均比較困難，為了避免副損傷，最后手術只能經腹膜內在前次切口上方切開子宮，因為此處子宮肌層較厚，延長切口困難，往往出血多，取胎困難，尤其先露較高或較低時難度更大；而前次手術為A組或B組術式者，膀胱與子宮下段粘連較輕，容易分離膀胱暴露下段，再次手術難度明顯降低[12，13]。

經腹腹膜外剖宮產術秉承了傳統腹膜外剖宮產術和子宮下段剖宮產術的優點，克服了二者的缺點，是一種操作簡單，安全性高、創傷小的手術方式，具有術后病率低、恢復快等特點[14]，尤其是在經充分試產后改行剖宮產分娩、頻繁陰道檢查和羊水混濁等原因使產后感染幾率大的人群中，更能體現它的價值，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-07-17）