兩種不同三聯(lián)手術(shù)方法治療白內(nèi)障合并青光眼的臨床觀察

[摘要] 目的 觀察兩種不同三聯(lián)手術(shù)方法治療白內(nèi)障合并青光眼的臨床效果。 方法 2009年10月～2012年12月診治青光眼合并白內(nèi)障患者78例（91眼），隨機(jī)數(shù)字表法分為白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入+小梁切除術(shù)（超聲乳化三聯(lián)術(shù)）組38例（43眼），小切口白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入+小梁切除術(shù)（小切口囊外三聯(lián)術(shù)）組40例（48眼），對(duì)照兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1個(gè)月視力、眼壓及濾過(guò)泡情況。 結(jié)果 兩組三聯(lián)手術(shù)均未出現(xiàn)角膜失代償、前房出血、低眼壓、后囊破裂、玻璃體脫出、睫狀環(huán)阻塞性青光眼、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，超聲乳化三聯(lián)術(shù)組術(shù)后早期發(fā)生角膜后彈力層皺褶7眼，前房纖維性滲出5眼，小切口囊外三聯(lián)術(shù)組分別為8例、6例，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組濾過(guò)泡多為Ⅱ型彌漫扁平型， 均具有良好的控制眼壓和恢復(fù)視力的作用。 結(jié)論 超聲乳化三聯(lián)術(shù)和小切口囊外三聯(lián)術(shù)均是治療青光眼合并白內(nèi)障安全、有效、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難或高齡硬核不宜超聲乳化的白內(nèi)障患者施行小切口囊外三聯(lián)術(shù)治療是比較理想的手術(shù)方式，值得在基層醫(yī)院開(kāi)展。

[關(guān)鍵詞] 白內(nèi)障合并青光眼；超聲乳化摘除+人工晶狀體植入+小梁切除手術(shù)；小切口囊外摘除+人工晶體植入+小梁切除術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R775；R776.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）30-0150-02

青光眼合并白內(nèi)障是眼科常見(jiàn)病和多發(fā)病，兩者常伴發(fā)，是老年人常見(jiàn)的致盲性眼病[1]，手術(shù)方法很多。觀察我院2009年10月～2012年12月診治的青光眼合并白內(nèi)障患者，對(duì)比兩種不同三聯(lián)手術(shù)方法治療的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2009年10月～2012年12月診治的青光眼合并白內(nèi)障患者78例（91 眼），其中男37例（40眼），女41例（51眼）；年齡42～79 歲，平均（60.8±2.3）歲。患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲乳化三聯(lián)術(shù)組與小切口囊外三聯(lián)術(shù)組，超聲乳化三聯(lián)術(shù)組38例（43眼），小切口囊外三聯(lián)術(shù)組40例（48眼）。術(shù)前視力光感～0.12，入院時(shí)眼壓25～75 mmHg。經(jīng)超聲及眼科檢查無(wú)其他影響視力的眼病，并排除有眼外傷及糖尿病等疾病史的患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行視力、視功能檢查、眼壓、房角鏡檢查、角膜曲率及眼部A/B超，計(jì)算人工晶狀體度數(shù)。

1.3 手術(shù)方法

①超聲乳化三聯(lián)術(shù)組：手術(shù)前控制眼壓20 mmHg以下，眼壓過(guò)高的患者可全身給予20%甘露醇250 mL靜點(diǎn)，使眼壓快速下降達(dá)到手術(shù)要求范圍。術(shù)前2天停用縮瞳劑，術(shù)前30 min托吡卡胺眼水散瞳，常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因注射液3 mL行Tenon’s麻醉及丙美卡因滴眼液表面麻醉，做以穹隆為基底的球結(jié)膜瓣，以上方虹膜根部卷縮明顯處為中心，以角膜緣為基底做3 mm×4 mm×4 mm梯形鞏膜瓣，于鞏膜瓣下穿刺進(jìn)入前房，3點(diǎn)位輔助切口，注入黏彈劑，做連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化碎核，I/A自動(dòng)灌注，吸凈皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，將人工晶體植入囊袋內(nèi)，切除1 mm×2 mm小梁組織，并切除相應(yīng)虹膜根部，恢復(fù)瞳孔，I/A注吸凈黏彈劑，縫合板層鞏膜瓣角2針，埋藏線結(jié)，內(nèi)翻縫合結(jié)膜瓣，確定無(wú)漏、前房深淺適中后術(shù)畢。②小切口囊外三聯(lián)術(shù)組：局麻同上﹑作以穹窿部為基底結(jié)膜瓣，上方鞏膜作以角膜緣為基底3 mm×4 mm的1/2層厚三角形鞏膜瓣，用隧道刀沿鞏膜瓣角膜緣切口向右側(cè)做2 mm隧道至透明角膜內(nèi)1 mm，鞏膜隧道下穿刺進(jìn)入前房，3點(diǎn)位做輔助切口，注入黏彈劑，環(huán)形撕囊，水分離，擴(kuò)大內(nèi)切口至6 mm，娩出晶狀體核，行雙手手動(dòng)注吸前房及囊袋里的晶體皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，將人工晶體植入囊袋內(nèi)，切除1 mm×2 mm小梁組織，并切除相應(yīng)虹膜根部，恢復(fù)瞳孔，雙手手動(dòng)注吸凈黏彈劑，10-0尼龍線縫合板層鞏膜瓣角一針，鞏膜瓣底部右側(cè)一針，埋藏線結(jié)，嚴(yán)密內(nèi)翻縫合結(jié)膜瓣，確定無(wú)漏、前房深淺適中后術(shù)畢。兩組術(shù)后全身靜點(diǎn)抗生素預(yù)防感染治療，眼局部給予典必殊、普拉洛芬眼水和托吡卡胺眼水點(diǎn)眼。

1.4 術(shù)后隨訪

對(duì)所有患者進(jìn)行眼前節(jié)裂隙燈檢查，對(duì)照兩組并發(fā)癥、術(shù)后1個(gè)月矯正視力、眼壓、濾過(guò)泡情況。

2 結(jié)果

根據(jù)SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩種手術(shù)患者一般臨床資料

見(jiàn)表1。

表1 兩種手術(shù)患者的一般比較資料

2.2 術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月視力以及眼壓比較

超聲乳化三聯(lián)術(shù)組術(shù)后視力平均提高（0.48±0.13）（t=-13.96，P<0.05），眼壓降低（19.79±5.05）mmHg（t=13.28，P<0.05）；小切口囊外三聯(lián)術(shù)組術(shù)后視力平均提高（0.47±0.11）（t=-14.07，P<0.05），眼壓降低（22.52±6.44）mmHg（t=15.48，P<0.05）。兩組患者術(shù)前與術(shù)后視力、眼壓檢測(cè)結(jié)果具有顯著性差異，即術(shù)后1個(gè)月兩組患者的視力（最佳矯正）均較術(shù)前視力明顯提高，眼壓有效控制。

2.3 兩種手術(shù)術(shù)后視力、眼壓比較

見(jiàn)表2。

表2 兩種手術(shù)術(shù)后視力、眼壓結(jié)果（x±s）

2.4 術(shù)后濾過(guò)泡情況

根據(jù)Kmnfeld[2]分類(lèi)，術(shù)后隨訪早期兩組功能性濾過(guò)泡明顯隆起、彌散，術(shù)后1個(gè)月兩組均無(wú)非功能性濾過(guò)泡（Ⅲ、 Ⅳ型）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

兩組三聯(lián)手術(shù)均未出現(xiàn)角膜失代償、前房出血、低眼壓、后囊破裂、玻璃體脫出、睫狀環(huán)阻塞性青光眼、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，超聲乳化三聯(lián)術(shù)組術(shù)后早期發(fā)生角膜后彈力層皺褶7眼，前房纖維性滲出5眼；小切口囊外三聯(lián)術(shù)組分別為8例、6例，兩組比較無(wú)差異。兩組隨訪時(shí)間為1個(gè)月，均具有良好的控制眼壓和恢復(fù)視力的作用。

3 討論

眾所周知， 青光眼與白內(nèi)障的發(fā)生與發(fā)展有著密切的關(guān)系[3]，長(zhǎng)期使用抗青光眼藥物以及抗青光眼手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥都會(huì)促進(jìn)白內(nèi)障迅速發(fā)展； 膨脹期和過(guò)熟期白內(nèi)障亦可繼發(fā)青光眼，如果不能及時(shí)對(duì)病變進(jìn)行處理，會(huì)在短時(shí)期內(nèi)造成患者病變眼的失明，這也是老年性白內(nèi)障治盲的主要原因[4]。傳統(tǒng)方法采用先行單純?yōu)V過(guò)手術(shù)解決高眼壓?jiǎn)栴}，術(shù)后往往會(huì)加速白內(nèi)障發(fā)展或者因混濁增厚的晶狀體導(dǎo)致術(shù)后前房形成遲緩及惡性青光眼的發(fā)生。因此很多患者由于晶狀體混濁增厚，影響抗青光眼效果，在抗青光眼術(shù)后因白內(nèi)障的發(fā)展視力下降需再次手術(shù)。兩次手術(shù)雖多能較好地控制眼壓，但患者需要承受心理和經(jīng)濟(jì)上的雙重負(fù)擔(dān)。隨著眼科顯微技術(shù)逐日提升，各項(xiàng)技術(shù)日趨成熟，藥物療效逐步完善，均使三聯(lián)手術(shù)的成功率穩(wěn)步提升，一次手術(shù)解決兩個(gè)問(wèn)題，植入人工晶體后，前房明顯增寬， 且周邊虹膜的膨隆狀態(tài)緩解， 部分房角可以得到重新開(kāi)放， 使小梁網(wǎng)開(kāi)放數(shù)量增多，房水的引流有所增加[5]，進(jìn)而降低眼壓提高視力。本次的回顧分析中兩組聯(lián)合手術(shù)的操作并不復(fù)雜，患者術(shù)后恢復(fù)較快，不僅術(shù)后角膜水腫及前房炎癥反應(yīng)均較輕，而且減少了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三聯(lián)手術(shù)避免了多次手術(shù)造成的眼部損傷，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率， 避免了濾過(guò)術(shù)后的白內(nèi)障的發(fā)展[6]，取得滿(mǎn)意效果，因此，三聯(lián)手術(shù)不失為一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的手術(shù)方式。本文超聲乳化三聯(lián)術(shù)組和小切口囊外三聯(lián)術(shù)組均是先完成人工晶體植入后，以黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮、維持前房，再做小梁組織和虹膜的切除，在一定程度上減少術(shù)后濾過(guò)泡的瘢痕化，術(shù)后未出現(xiàn)超聲乳化三聯(lián)手術(shù)較囊外摘除三聯(lián)手術(shù)濾過(guò)泡失敗率高[7]的情況，提高了濾過(guò)泡的成功率，并具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中前房穩(wěn)定以及相對(duì)封閉式操作的特點(diǎn)[8]，可有效地避免傳統(tǒng)濾過(guò)手術(shù)中因眼壓驟降而引起的許多并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)虹膜激惹少，眼內(nèi)反應(yīng)輕；另外三聯(lián)手術(shù)切口小、縫線少，減少了術(shù)后感染和濾過(guò)泡瘢痕化的發(fā)生，增加了長(zhǎng)期濾過(guò)效果[9]，而且術(shù)后1個(gè)月矯正視力平均提高接近0.5，眼壓控制在正常范圍內(nèi)，均能良好地控制眼壓和恢復(fù)視力。曾有文獻(xiàn)報(bào)道小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入聯(lián)合抗青光眼手術(shù)與白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合抗青光眼手術(shù)的治療效果并無(wú)顯著差異[10]。小切口囊外三聯(lián)術(shù)不需用昂貴的儀器和精湛的技術(shù)，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難或高齡硬核不宜超聲乳化的白內(nèi)障患者施行小切口囊外三聯(lián)術(shù)治療不失為一種比較理想的手術(shù)方式，值得在基層醫(yī)院開(kāi)展。

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（收稿日期：2013-04-18）