子宮切口妊娠的診斷及個體化治療體會

[摘要] 目的 探討子宮切口妊娠的診斷及個體化治療方案。 方法 回顧性分析2008年1月～2013年1月我院收治的32例剖宮產(chǎn)切口妊娠的病例資料。 結(jié)果 32例患者中，對于陰道出血多或彩超提示子宮切口厚度≤4 mm的19例患者采取子宮動脈介入治療+刮宮術(shù)，患者介入治療后陰道出血明顯減少，大部分患者刮宮術(shù)過程順利，僅2例切除子宮；11例患者入院前無出血或陰道出血少，彩超提示子宮切口厚度>4 mm，采用甲氨蝶呤肌肉注射+刮宮術(shù)，8例患者刮宮過程順利，1例切除子宮；2例行米非司酮+米索前列醇藥物流產(chǎn)，胎物自然流出，未清宮。所有患者均痊愈出院，藥物治療7～25 d內(nèi)血HCG下降至正常范圍。 結(jié)論 綜合患者病灶大小、陰道出血量、子宮切口厚度等指標(biāo)制定子宮切口妊娠個體化治療方案，可有效控制大出血，降低刮宮風(fēng)險，并盡可能保留生育功能。

[關(guān)鍵詞] 切口妊娠；診斷；個體化治療

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0152-03

子宮切口妊娠（CSP）是一種罕見而兇險的特殊異位妊娠[1-3]，隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸升高及診斷技術(shù)不斷完善，近年來其發(fā)病率也逐漸上升[4-6]。CSP若不能早期診斷及選擇正確的處理方式，可引起自發(fā)性或刮宮后陰道大量出血，最終導(dǎo)致切除子宮，喪失生育功能，甚至危及生命[7，8]。現(xiàn)就我院近年來收治的CSP患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)其病例特點，尋求合理的早期診斷及個體化治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2013年1月我院收治的32例剖宮產(chǎn)切口妊娠患者，年齡21～38歲，既往剖宮產(chǎn)史次數(shù)1～3次，其中1次21例，2次9例，3次2例。有21例為我院初診收治，11例為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院。所有患者均經(jīng)病史、血HCG檢測、經(jīng)腹彩超或經(jīng)陰道彩超確定診斷。所有患者均要求盡量保留生育功能。

1.2 治療方案

介入治療+刮宮術(shù)（介入組）：選取陰道出血多或彩超提示子宮切口厚度≤4 mm、病灶較大（一般妊娠包塊>2 cm）、病灶周圍血流信號豐富的患者共19例。具體操作如下：患者仰臥于DSA床上，常規(guī)雙側(cè)腹股溝皮膚消毒、鋪巾，取腹股溝韌帶中點下方0.5～1.0 cm處股動脈搏動最明顯處，利多卡因局麻后，采用Seldinger法穿刺右股動脈，置入動脈鞘管，引入5F子宮動脈導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管插入對側(cè)髂內(nèi)動脈，造影顯示子宮動脈的起始及分支情況，選擇性插入到子宮動脈，造影觀察了解病變供應(yīng)血管的粗細(xì)、迂曲及孕囊染色情況，注入MTX 100 mg及明膠海綿1 mm×1 mm×1 mm，直至遠(yuǎn)端血流阻斷。將導(dǎo)管退出，經(jīng)成襻技術(shù)插入至同側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈，如上述程序進(jìn)行觀察、灌注和栓塞。經(jīng)血管造影證實效果滿意后，拔出導(dǎo)管和動脈鞘管，壓迫止血15 min，加壓包扎6 h。所有患者于栓塞后第2～3天內(nèi)行刮宮術(shù)。分別于術(shù)后3～5 d開始隨訪復(fù)查β-HCG、彩超等。

MTX肌注+刮宮術(shù)（MTX肌注組）：該組11例患者入院前無出血或陰道出血少，彩超提示子宮切口厚度>4 mm，MTX 0.4 mg/kg肌肉注射，每日一次，共5次。用藥后復(fù)查血HCG，當(dāng)HCG下降>15%后行刮宮術(shù)。

米非司酮+米索前列醇（米非司酮組）：2例患者入院前無陰道出血，彩超提示子宮切口處較厚（分別為7 mm及8 mm），包塊較小（<2 cm），其周圍血流信號不明顯，且血HCG<1000 mIU/mL，給予米非司酮50 mg，每日2次，服用3 d后給予米索前列醇0.6 μg頓服，觀察胎物排除情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗比較介入組與MTX肌注組兩組間治療前及治療結(jié)局各臨床指標(biāo)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，介入組與MTX肌注組比較，介入組陰道出血較多，妊娠包塊周圍血流豐富，且子宮切口處厚度、妊娠包塊大小、血HCG值等與MTX肌注組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

治療后，介入組血HCG下降至正常天數(shù)及總住院天數(shù)均短于MTX肌注組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。介入組及MTX肌注組在治療過程中部分患者出現(xiàn)輕-中度不良反應(yīng)，包括發(fā)熱、腹痛、嘔吐等，但均經(jīng)對癥治療2～3 d內(nèi)緩解。介入組子宮切除2例，MTX組子宮切除1例，均為刮宮過程中陰道大出血行急診開腹手術(shù)。見表2。

由于米非司酮組例數(shù)少，未納入與其他兩組病例進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)差異性分析。米非司酮組2例患者均于服藥后24 h內(nèi)胎物自然、完整地排出，陰道出血<50 mL，未清宮。流產(chǎn)后2周內(nèi)復(fù)查血HCG轉(zhuǎn)陰。

3 討論

3.1 發(fā)病原因

CSP的發(fā)病原因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與下述機(jī)制有關(guān)：在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，由于創(chuàng)傷、縫合技術(shù)不佳致切口對合不齊、感染等各種因素引起子宮瘢痕處子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或愈合不良，瘢痕組織逐漸形成縫隙或空洞，當(dāng)再次妊娠時，受精卵恰巧種植在此縫隙或空洞中，從而形成切口處瘢痕妊娠[9]。

3.2 診斷

對于剖宮產(chǎn)史患者，再次妊娠時需高度警惕CSP[10]，一般而言，CSP多有停經(jīng)史、陰道不規(guī)則流血等臨床表現(xiàn)，血HCG呈不同程度升高，診斷主要依據(jù)彩超或經(jīng)陰道彩超。結(jié)合Ash等[11]報道，彩超聲像圖特點主要表現(xiàn)為：①宮腔內(nèi)未見妊娠囊；②宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊；③妊娠包塊位于子宮峽部前壁或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；④妊娠包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層菲薄或有缺損，可直接測量最薄處厚度，即子宮切口處厚度；⑤妊娠包塊周圍可見程度不等的血流信號；⑥附件區(qū)未探及包塊，除非妊娠包塊破裂，盆腔內(nèi)無游離液體。在我院32例患者中，子宮切口處厚度最薄僅為2 mm，大部分患者妊娠包塊周圍可見程度不等的血流信號，彩超可直接測量妊娠包塊大小，上述測量指標(biāo)對指導(dǎo)臨床治療方案起到了重要的作用。

3.3 治療

CSP治療應(yīng)以保障患者生命安全為前提，兼顧保留患者生育功能。一旦確診CSP，需及時終止妊娠，謹(jǐn)慎選擇適合患者的個體化治療方案。在我院32例CSP患者中，根據(jù)患者包塊大小、切口厚度及周圍血流信號豐富程度、血HCG值高低等因素綜合考慮而選擇患者的不同治療方案，大部分患者治療成功，僅3例行急診切除子宮。3例切除子宮病例均為介入治療或MTX治療后清宮術(shù)中陰道大出血，其中2例為清宮開始時探針進(jìn)入宮腔即出血不止，急診開腹后見子宮下段與膀胱連接處組織菲薄如紙樣、肌層缺損，切開后可見大量凝血塊涌出（約600～800 mL）；另1例子宮切除病例術(shù)中見膀胱子宮反折處組織高度水腫、質(zhì)脆，切開后亦見較多凝血塊。剩余29例患者選擇不同的治療方案，治療過程均較為順利，不良反應(yīng)表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，但癥狀多較輕，經(jīng)對癥治療后全部緩解，治療后復(fù)查血HCG，介入組血HCG降為正常天數(shù)最短，可能是MTX直接作用于病灶、殺胚完全導(dǎo)致。

總之，目前CSP治療尚無統(tǒng)一和確切的治療方案[12]，我們應(yīng)該著眼于預(yù)防為主，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。另外，對于有剖宮產(chǎn)史患者，需警惕CSP可能，提高CSP早期診斷率，一旦確診，應(yīng)根據(jù)患者病情決定個體化治療方案，避免盲目刮宮而導(dǎo)致切除子宮。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Osborn DA，Williams TR，Craig BM. Cesarean scar pregnancy： sonographic and magnetic resonance imaging findings， complications， and treatment[J]. J Ultrasound Med，2012，31（9）：1449-1456.

[2] Fadhlaoui A，Khrouf M，Khémiri K，et al. Successful conservative treatment of a cesarean scar pregnancy with systemically administered methotrexate and subsequent dilatation and curettage： a case report[J]. Case Rep Obstet Gynecol，2012：248564.

[3] Wang CN，Chen CK，Wang HS，et al. Successful management of heterotopic cesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer[J]. Fertil Steril，2007， 88（706）：e13-e16.

[4] Van Ham MA，Van Dongen PW，Mulder J. Maternal consequences of caesarean section. A retrospective study of intraoperative and postoperative maternal complications of caesarean section during a 10-year period[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1997，74（1）：1-6.

[5] Einenkel J，Stumpp P，Koesling S，et al. A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy[J]. Arch Gynecol Obstet，2005，271（2）：178-181.

[6] Ko SY，Park SW，Sohn IS，et al. Interventional management for complications following caesarean section[J]. Br J Radiol，2011，84（999）：204-209.

[7] Litwicka K，Greco E. Caesarean scar pregnancy： a review of management options[J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2011，23（6）：415-421.

[8] Rotas MA，Haberman S，Levgur M. Caesarean scar ectopic pregnancies： etiology， diagnosis and management[J]. Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.

[9] Al-Nazer A，Omar L，Wahba M，et al. Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar： a case report[J]. Cases J，2009，2：9404.

[10] Jiao LZ，Zhao J，Wan XR，et al. Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy[J]. Chin Med Sci J，2008，23（1）：10-15.

[11] Ash A，Smith A，Maxwell D. Caesarean scar pregnancy[J]. BJOG，2007， 114（3）：253-263.

[12] Polat I，Alkis I，Sahbaz A，et al. Diagnosis and management of cesarean scar pregnancy[J]. Clin Exp Obstet Gynecol，2012，39（3）：365-368.

（收稿日期：2013-06-07）