Evans綜合征12例臨床分析

[摘要] 目的 分析Evans綜合征的臨床表現及治療經驗。 方法 回顧性分析12例Evans綜合征患者的臨床資料。 結果 12例Evans綜合征患者中8例為原發性，起始用激素治療有效率75%（6例），其中4例復發，加用免疫抑制劑后有效，其他2例單用激素治療無效的病例聯合免疫抑制劑緩解。3例是繼發于系統性紅斑狼瘡，用甲強龍沖擊聯合免疫抑制治療均有效，1例繼發于B細胞淋巴瘤，用化療有效。 結論 Evans綜合征要警惕淋巴腫瘤的可能性，在治療上加用免疫抑制劑是必要的。

[關鍵詞] Evans綜合征；糖皮質激素；免疫抑制劑

[中圖分類號] R556.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0155-02

1951 年 Evans 首次定義了Evans 綜合征（Evans syndrome，ES），即自身免疫性溶血性貧血（AIHA）及免疫性血小板減少（ITP）同時或先后發生，有時伴有免疫性白細胞減少的這類自身免疫性疾病[1]。Evans綜合征相對少見，僅占所有以特發性血小板減少性紫癜和（或）自身免疫溶血性貧血起病病例的0.8%～3.7%，部分Evans綜合征的病人還是淋巴增殖性疾病及其他自身免疫性疾病的特征之一，本文現將我院2008年1月～2013年1月間收治的12例Evans綜合征病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例病人中男3例（占25%），女9例（占75%），男：女比例為1：3，年齡15～50歲，中位數為28歲。以上病例均符合自身免疫溶血性貧血及免疫性血小板減少的診斷標準。

1.2 臨床表現

所有患者均有貧血表現，其中輕度貧血（HB>90 g/L）2例，中度貧血[HB介于（60～90） g/L]8例，重度貧血（HB<60 g/L）2例。有出血表現的9例，均有皮膚黏膜出血，月經過多3例，無內臟出血。皮膚鞏膜黃染10例。肝脾淋巴結腫大1例，單純淋巴結腫大1例，單純脾腫大2例。有非出血皮疹3例。

1.3 實驗室檢查

1.3.1 血液學一般檢查 （同時具備AIHA及ITP時的血液學檢查）。見表1。

表1 血液學一般檢查（同時具備AIHA及ITP時的血液學檢查）

1.3.2 自身抗體、免疫學相關檢查及影像學檢查 所有病例Coomb's試驗均陽性，均給予自身免疫抗體檢查，其中抗核抗體（ANA）陽性有7例，抗dsDNA陽性有3例，抗Sm抗體陽性有1例，抗SSA陽性2例，抗SSB陽性1例。診斷為淋巴瘤的病例腹部CT提示肝脾均大及腹腔淋巴結腫大。有重度貧血的2例病人腹部彩超提示脾大。

1.3.3 血細胞形態學 外周血形態：所有病例外周血紅細胞形態均有異常，12例患者均可見到橢圓形紅細胞，5例可見到有核紅細胞。3例可見到Howell-Jolly小體。骨髓形態學：骨髓增生明顯活躍8 例（67%），增生活躍 4 例（33%），無增生低下者。粒紅比例0.15～2.5：1；巨核細胞增生，介于（7～388）個/片，中位數102個/片，巨核細胞嗜堿性較強，分葉減少，產板減少。

2 結果

2.1 起病及病因學

以ITP先起病，此后并發AIHA的有2例，時間分別為6個月及11個月。其余10例為同時出現ITP及AIHA。在此12例病例中原發性Evans綜合征8例（66.7%），繼發性Evans綜合征4例（33.3%），其中系統性紅斑狼瘡3例，B細胞淋巴瘤1例。

2.2 治療

8例原發性Evans綜合征的病例起始均給予激素治療[相當于（1～2 mg/kg）潑尼松]，6例（占75%）在1個月內血象完全恢復，血象開始上升時間為5～10 d，中位數7 d，完全恢復時間14～26 d，中位數20 d。2例患者用上述劑量激素治療2周后未有上升，給予加用長春新堿（2 mg，每周1次）用后分別5 d及7 d開始上升，用2次長春新堿后血象回復正常。上述8例患者血象恢復后將激素減量，隨訪時間介于1～3年，未用長春新堿的6例患者在激素減量過程中有4例復發，給予加用硫唑嘌呤（2 mg/kg）能夠再次緩解。另2例應用長春新堿的病例隨訪過程中未復發。3例系統性紅斑狼瘡病例給予甲強龍（0.5 g qd連用3 d）沖劑治療，此后予潑尼松1 mg/kg維持，血象在3～5 d開始上升，7～14 d恢復正常。1例患者合并腎臟損害，同時予環磷酰胺沖擊（1.0 g/月），2例加用硫唑嘌呤（2 mg/kg），隨訪1～1.5年，目前無復發。1例B細胞淋巴瘤病例在淋巴瘤確診前有Evans綜合征有1年，用激素治療，確診淋巴瘤時Evans綜合征復發，給予R-CHOP方案化療1個療程后緩解，目前在化療中。

3 討論

Evans綜合征被定義為同時或續貫出現自身免疫性溶血性貧血和免疫性血小板減少的綜合征，其發病機制與自身抗體破壞有關，當然部分也與細胞免疫有關，這決定了其臨床表現及治療與免疫有關。

Evans綜合征的最主要表現為血紅蛋白及血小板同時減少，在臨床上出現此類表現的疾病有多種，包括再生障礙性貧血、白血病、血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內凝血及脾功能亢進等。在鑒別上我們首先判斷它具有溶血的特征（網織紅細胞增多、間接膽紅素上升及乳酸脫氫酶增多，在形態學上可見紅細胞出現異常形態，骨髓細胞學提示是增生性骨髓象，未見到明顯幼稚細胞），其次，該病具有自身免疫，尤其體液免疫異常的特征（抗人球蛋白試驗陽性、補體、免疫球蛋白及自身抗體等），最后在治療上用激素及免疫抑制劑有效可進一步佐證。我科收治的12例患者均給予上述方面的檢查，其實驗室檢查的特點如上所述。

Evans綜合征也有可能是其他疾病的一個臨床表現，比如自身免疫性疾病（系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征）、免疫缺陷病、淋巴瘤及淋巴增殖性疾病、丙型肝炎等[2-4]，故對診斷Evans綜合征患者要進一步進行上述疾病的篩查，尤其是淋巴瘤，這是因為Evans綜合征的診斷時間往往早于淋巴瘤，我科所報的間隔時間為1年，據國外報告有8年的[2]，所以對Evans綜合征的患者一定要隨訪。

在治療上我們首選激素，起始有效率我科為75%，但國外有報道可達100%。但用激素治療容易復發，我科用激素治療6例，其中4例復發，占66.6%，復發率較高，與國內報道一致[5]，復發后我科選用的免疫抑制劑為長春新堿及硫唑嘌呤治療均有效。但國外報道推薦的一線免疫抑制治療為環孢素[6]，鑒于費用及不良反應我科未選用。此外，對用激素及免疫抑制劑治療效果不佳或者復發的病例，國外報道可行多藥聯合治療或者用CD20單克隆抗體或者促血小板生成劑治療[7-9]，這為我們提供了該類疾病治療參考。對于繼發性Evans綜合征的病例，要根據具體的病因進行治療，我科12例患者中4例為繼發性，其中3例為系統性紅斑狼瘡，1例為淋巴瘤，我們均根據原因分別用相應方案治療原發病，Evans綜合征亦隨之緩解。但值得注意的是繼發于淋巴瘤的Evans綜合征，通常是Evans綜合征先于淋巴瘤較長一段時間出現，易被忽視導致病情延誤診治，對于具有與淋巴瘤相似特征（比如有肝脾淋巴結腫大）要注意必要時行組織活檢以提高淋巴瘤的早期診斷。另外還有Evans綜合征轉為急性髓系白血病的報道[10]，故一定要動態隨訪。

[參考文獻]

[1] Evans RS，Takahashi K，Duane RT，et al. Primary thrombocytopenic purpura and acquired haemolytic anemia；evidence for a common etiology[J]. Arch Int Med，1951，93（1）：341-344.

[2] Michel M，Chanet V，Dechartres A. The spectrum of Evans syndrome in adults：new insight into the disease based on the analysis of 68 cases[J]. Blood，2009，114：3167-3172.

[3] 王武，劉林，李俊，等. 干燥綜合征伴Evans綜合征1例[J]. 重慶醫學，2007，36（9）：805-806.

[4] Costallat GL，Appenzeller S，Costallat LT. Evans syndrome and systemic lupus erythematosus：clinical presentation and outcome[J]. Joint Bone Spine，2012，79（4）：362-364.

[5] 董恂瑋，張立鵬，趙玉平，等. 84例成人Evans綜合征臨床資料分析[J]. 中華血液學雜志，2010，31（7）：475-477.

[6] Norton A，Roberts I. Management of Evans syndrome[J]. Br J Haematol，2006，132（2）：125-137.

[7] Kashif M，Qureshi A，Khrshid M，et al. Successful use of rituximab in Evans syndrome and refractory immune thrombocytopenic purpura[J]. J Pak Med Assoc，2010，60（1）：64-65.

[8] Gonzalez-Nieto JA.The efficacy of romiplostim in the treatment of severe thrombocytopenia associated to Evans syndrome refractory to rituximab[J]. Lupus，2011，20（12）：1321-1323.

[9] Ruiz-Arquelles GJ，Ruiz-Delgado GJ，Velázquez-Sánchez-de-Cima S，et al. Simultaneous romiplostin，eltrombopag，and prednisone were successful in severe thrombocytopenia of Evans syndrome refractory to hydrocortisone，splenectomy，intravenous IgG，and rituximab[J]. Hematology，2013，18（3）：175-177.

[10] 王冬梅，李英華，谷巍. Evans綜合征轉化為急性髓細胞性白血病M1一例報告[J]. 天津醫學，2012，40（10）：1086-1087.

（收稿日期：2013-06-13）