橈骨遠端關節內骨折術后橈骨短縮的影響因素研究

[摘要] 目的 對橈骨遠端關節內骨折術后橈骨短縮的影響因素進行分析。 方法 回顧性分析2010年1月～2013年4月期間來我院進行手術治療的81例橈骨遠端關節內骨折患者的臨床資料，將橈骨短縮距離在4 mm以上的患者作為橈骨短縮組（n=23），將橈骨短縮距離在4 mm以下的患者作為對照組（n=58），采用統計學方法對影響因素進行分析比較。 結果 橈骨短縮組患者的年齡明顯高于對照組，術中植骨患者明顯低于對照組，兩組間的差異具有統計學意義（P<0.05），C型骨折患者的橈骨短縮發生率與B型骨折患者比較明顯較高，兩組間差異具有統計學意義（P<0.05）。而手術入路、內固定物的選擇、末次隨訪掌傾角、尺偏角及Fernandez評分優良率在兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。 結論 橈骨遠端關節內骨折具有較高的術后橈骨短縮發生率。采用手術對其進行治療時應采取相應的防治措施對可能導致橈骨短縮的影響因素進行干預。

[關鍵詞] 橈骨；橈骨短縮；骨折

[中圖分類號] R683.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0015-03

橈骨遠端骨折發生率較高，約占骨折患者的17%，是一種較為常見的骨折[1]。相關報道中對于AO分型中的B型及C型橈骨遠端關節內骨折提倡采用手術進行治療，但臨床上也越來越重視術后橈骨短縮對臨床效果的影響[2]。收集來我院就診的橈骨遠端關節內骨折患者，對其臨床資料進行回顧性分析，對影響術后橈骨短縮的因素進行篩選，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年1月～2013年4月期間來我院進行手術治療的81例橈骨遠端關節內骨折患者的臨床資料，其中男43例，女38例，年齡22～68歲，平均（47.1±7.5）歲。致傷原因為平地行走37例，運動28例，高處墜落11例，交通事故5例。AO分型為B型60例：具體分布為B1型11例，B2型27例，B3型22例；C型21例：C1型8例，C2型6例，C3型7例。對所有的研究對象進行分組，將橈骨短縮距離在4 mm以上的患者作為橈骨短縮組（n=23），將橈骨短縮距離在4 mm以下的患者作為對照組（n=58）。兩組患者在性別、年齡及致傷原因等一般資料方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

本次研究中共有54例患者掌側入路鋼板固定，有27例患者背側入路鋼板固定。其中內固定物的選擇中普通“T”形鋼板、鎖定鋼板及背側雙鋼板的患者數分別為47、30、4例。具體的手術操作方法參照參考文獻[3]。指間關節和掌指關節的主動活動于術后第1天進行，腕關節功能鍛煉需在術后1周開始。骨折粉碎嚴重和植骨患者的腕關節功能鍛煉時間可以適當延長。

1.3 隨訪和效果評價

所有的研究對象均進行隨訪，隨訪時間最短9個月，最長16個月，平均（9.8±1.5）個月。患者的患側腕關節分別于術后1、3、6、12個月及末次隨訪時拍攝正、側位X線片，健側拍攝X線片作為患側的對照，拍攝的時間為末次隨訪時。患側和健側橈骨遠端距離根據末次隨訪X片進行測量，健側與患側橈骨遠端距離的差值即為橈骨短縮距離；對患者的患側掌傾角和尺偏角進行測量；末次隨訪時對患者腕關節功能的評定采用Fernandez評分，評分內容包括主觀評價及客觀評定，具體內容：日常活動時疼痛程度的主觀評價者為患者本人，腕關節屈伸、旋轉的各個活動度及對手握力的客觀評定者為醫師。評定的結果共分為優、良、可、差4個等級，患者不存在疼痛感覺或畸形，腕關節活動水平與正常水平比較相當或者非常的接近，手的握力大于正常80%為優；患者有疼痛的感覺，程度輕微，不存在畸形，活動度中度受限（>70%），手的握力大于正常的70%為良；患者有疼痛的感覺，程度為中度，或者存在輕度的畸形，活動度及手握力均為正常的40%～70%為可；患者有疼痛的感覺，并且在日常工作和活動中持續存在，活動度及手握力均在正常水平的40%以下，手指僵硬為差。比較兩組患者的年齡、手術入路、內固定物選擇、植骨情況、不同骨折類型、末次隨訪掌傾角、尺偏角及Fernandez評分優良率的差異。

1.4 統計學處理

使用SPSS17.0統計學軟件分析處理研究中的數據，計量資料表示為均數±標準差（x±s）的形式，采用t檢驗比較兩組間的差異，采用χ2檢驗比較計數資料兩組間的差異，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后橈骨短縮的影響因素分析

對所有的患者均進行隨訪，其中有23例患者存在橈骨短縮，并且短縮的程度均在4 mm以上，發生率為28.4%，將所有患者中橈骨短縮程度在4 mm以上的作為橈骨短縮組（n=23），橈骨短縮程度在4 mm以下的作為對照組（n=58）。橈骨短縮組患者的年齡明顯高于對照組，術中植骨患者明顯少于對照組，差異有統計學意義（t/χ2=4.07、6.41，P<0.05），而手術入路及內固定物的選擇在兩組間差異均無統計學意義（χ2=1.68、3.17，P>0.05），提示各種因素中患者的年齡及植骨情況會對患者術后橈骨短縮造成明顯的影響。見表1。

2.2 不同骨折類型在兩組間的分布

C型骨折患者的橈骨短縮發生率與B型骨折患者比較明顯較高，差異有統計學意義（χ2=5.69，P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者末次隨訪掌傾角、尺偏角及Fernandez評分優良率比較

橈骨短縮組與對照組比較，其末次隨訪掌傾角及尺偏角稍低、Fernandez評分優良率稍差，但差異無統計學意義（t=0.53、1.61、1.28，P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者末次隨訪掌傾角、尺偏角及Fernandez評分優良率比較（x±s）

3 討論

橈骨遠端關節內骨折患者術后具有較高的橈骨短縮發生率，臨床很多相關報道表明，腕關節功能會受到橈骨短縮的嚴重影響[4]。腕關節的解剖關系及應力傳導在橈骨短縮距離大于4 mm時將會發生改變，本次研究中有23例患者存在橈骨短縮，并且短縮的距離均在4 mm以上，發生率為28.4%，研究中患者的分組以此為依據對術后橈骨短縮的影響因素和臨床意義進行探討。

橈骨遠端骨折的類型及粉碎程度會對術后橈骨短縮造成一定的影響，骺端或關節面的塌陷為患者發生橈骨短縮的主要原因[3]，將患者進行AO分型后發現，與B型骨折比較，C型骨折具有更高的橈骨短縮的發生率，如果患者骨折粉碎嚴重或骨缺損較為明顯均會增大術后橈骨短縮發生的可能性。術后橈骨短縮發生的一個重要的影響因素為患者年齡，本研究結果表明，橈骨短縮組的年齡與對照組比較明顯較高，差異有統計學意義（P<0.05），患者術后橈骨短縮的發生會受到其骨質疏松程度的重要影響，該項觀點由患者的年齡這一因素得到了間接反映。所以，術前對患者的骨質疏松進行積極有效的治療對于降低術后橈骨短縮發生率具有重要的意義。在術后橈骨短縮中內置物選擇不當也是一個重要的影響因素。本次研究結果發現，橈骨短縮組及對照組患者的手術入路和鋼板的選擇差異不存在統計學意義（P>0.05），推測原因可能為以下三點：①臨床上鎖定鋼板一般多用于C型骨折患者，但因為關節面粉碎嚴重，橈骨短縮發生率較高，而B型骨折多選用普通“T”形鋼板[5-7]；②研究中具有較小的樣本量；③手術操作及技巧等對結果產生一定的影響。在研究過程中發現部分患者因為沒有選擇好合適的鋼板尺寸或者沒有放置合適的位置，使骨折塊沒有足夠有效的支撐，導致患者術后發生橈骨短縮。在應力傳導中腕關節中間柱是其關鍵部位，所以，中間柱的復位固定在涉及中間柱的橈骨遠端骨折中非常重要，否則會導致力線傳導發生變化，使尺骨側應力增加。本次研究中涉及中間柱的4例橈骨遠端關節內骨折患者使用了背側入路雙鋼板固定，使中間柱的固定更具有針對性[8]，對其進行隨訪的過程中無一例患者發生術后橈骨短縮。術后橈骨短縮的影響因素還包括植骨情況，局部骨質的強度由于患者充分的植骨得到顯著增加，對于骨折愈合起到了促進作用。本研究結果表明，術中植骨患者與未植骨患者比較具有明顯較低的橈骨短縮發生率，提示可能是由于早期的患者對于術中植骨沒有提高重視程度導致術后具有較高的橈骨短縮發生率，隨著現在臨床上越來越重視術中植骨，使后期的患者具有明顯較低的術后橈骨短縮發生率。所以，在術后橈骨短縮的預防措施中術中充分植骨非常重要。

腕關節的正常解剖和對位關系會受到術后橈骨短縮的嚴重影響，使患者關節面的接觸應力及負荷均發生顯著的改變[9，10]。有報道表明[11]，橈腕關節舟骨接觸面積和應力會隨著橈骨短縮在4 mm以上而呈現明顯地降低，也顯著性地增加月骨的應力。并且尺骨隨著橈骨的短縮出現相對增長，應力中心轉移向尺骨側；此外，要根據橈骨短縮形成的機制對掌傾角和尺偏角是否會受到橈骨短縮的影響及具體程度進行分析。本研究結果表明，橈骨短縮組與對照組比較，其末次隨訪掌傾角及尺偏角稍低、Fernandez評分優良率稍差，但是兩組間均無顯著性差異（P>0.05），但研究中發現，部分橈骨短縮組患者由于具有嚴重的關節面塌陷程度使掌傾角和尺偏角丟失。腕關節的功能受到橈骨短縮的影響較為明顯，橈骨短縮導致橈尺遠側關節的正常解剖對應關系發生變化，關節協調受到嚴重的影響，改變了關節面的接觸應力，此外使三角纖維軟骨復合體張力增加，造成患者術后腕關節出現疼痛，關節活動度受到影響出現降低[12]。本次研究中表明橈骨短縮組與對照組比較Fernandez評分優良率稍差，但是兩組間均無顯著性差異（P>0.05），推測其原因可能為患者腕關節在術后出現疼痛，其正常屈伸及旋轉活動均受到了嚴重的影響導致橈骨短縮組患者稍差的Fernandez評分結果出現。

綜上所述，橈骨遠端關節內骨折患者術后具有較高的橈骨軸向短縮發生率，嚴重影響患者的手術效果。所以，手術治療中應采取積極的措施對可導致橈骨軸向短縮的因素進行預防干預，以達到降低橈骨遠端關節內骨折術后橈骨短縮發生率的目的。

[參考文獻]

[1] 徐艷東. 橈骨遠端骨折臨床治療特點分析[J]. 內蒙古中醫藥，2012， 31（23）：39-40.

[2] 袁峰，袁榮霞，劉枝成. 外固定支架術治療橈骨遠端關節內骨折的臨床研究[J]. 河北醫學，2013，19（2）：193-197.

[3] 孫浩林，李淳德，劉憲義，等. 橈骨遠端關節內骨折術后橈骨短縮的影響因素分析[J]. 中華創傷雜志，2011，27（8）：694-697.

[4] 于亞東，邵新中，雷芳，等. 橈骨遠端關節內骨折遠期腕關節疼痛的病因分析[J]. 中華關節外科雜志（電子版），2010，4（2）：8-9.

[5] 茅宇侖. 掌側T型鋼板內固定治療橈骨遠端關節內骨折[J]. 中國美容醫學，2012，21（7X）：111-112.

[6] 陳偉兵. 橈骨遠端關節內骨折的手術治療與早期康復研究[J]. 中國醫藥科學，2011，1（21）：38，79.

[7] 張飛. 斜“T”形鈦鋼板治療橈骨遠端關節內骨折的早期療效研究[J]. 中外醫療，2011，30（4）：109.

[8] 高志濤. 手術治療橈骨遠端不穩定骨折的臨床療效觀察[J]. 中國現代藥物應用，2012，6（21）：21-22.

[9] 楊志勇，黃明，廖亮. 橈骨遠端關節內骨折的手術治療[J]，淮海醫藥，2012，30（6）：502-503.

[10] 丁杰，喬旭霞. 手術治療與保守治療對橈骨遠端關節內骨折的療效觀察比較[J]. 浙江臨床醫學，2010，12（8）：822-824.

[11] 郭榮勤. 動力型外固定支架治療橈骨遠端不穩定性骨折的臨床觀察[J]. 中外醫學研究，2013，（2）：5-6.

[12] 張達夫，單淑蘭，張建華，等. Kapandji技術與手法整復石膏固定相結合治療背側不穩定撓骨遠端骨折60例觀察[J]. 疑難病雜志，2010，9（11）：861-862.

（收稿日期：2013-06-14）