改良式淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎的療效觀察

[摘要] 目的 探討淚囊鼻腔吻合術進行相關改進后治療慢性淚囊炎的臨床效果，為進一步提高慢性淚囊炎手術治療的成功率提供指導依據。 方法 收集我院2009年1月～2011年6月期間的住院治療的慢性淚囊炎患者213例（226只眼），在行淚囊鼻腔吻合術中，僅切斷內眥韌帶下方部分約1/3，鼻黏膜與淚囊做成相對應的“∏”形切口，單純吻合前瓣后懸吊于骨孔上方骨膜，吻合口處留置導尿管1周。術后觀察淚道是否通暢并隨訪2個月～3年。 結果 隨訪2個月以內術眼淚道全部通暢。2個月以上隨訪觀察：痊愈208只眼（92.03%），好轉15只眼（6.64%），無效3眼（1.33%）。 結論 改良式淚囊鼻腔吻合術是一種安全、可靠的手術方式，明顯地提高了淚囊鼻腔吻合手術的成功率。

[關鍵詞] 改良式；淚囊鼻腔吻合術；慢性淚囊炎

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0063-02

慢性淚囊炎是臨床上眼科的常見病、多發病，其主要臨床癥狀為長期溢淚和有膿性分泌物從淚點溢出，嚴重影響患者的生活質量。慢性淚囊炎的治療目的是重建或恢復淚液的引流通道，以往多采用鼻腔淚囊吻合術（dacryocystorhinostomy，DCR），手術時由近內眥部皮膚做切口，分離組織至淚囊窩，做骨孔，切除部分淚囊及鼻黏膜，使淚液及分泌物經由新的引流通道進入鼻腔，但術后淚囊與鼻腔黏膜的吻合口阻塞是引起手術失敗的常見原因。為提高淚囊鼻腔吻合手術的成功率，我院眼科術中采用僅切斷內眥韌帶下方部分約1/3，鼻黏膜與淚囊做成相對應的“∏”形切口，吻合鼻黏膜瓣及淚囊瓣后懸吊于骨孔上方骨膜，吻合口處留置導尿管1周，以防止手術后吻合口的再次阻塞，遠期隨訪表明提高了手術的成功率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年1月～2011年6月期間住院的慢性淚囊炎患者213例（226只眼），其中男性患者58例（60只眼），女性患者155例（166只眼）。年齡最小16歲，最大50歲，平均年齡37歲；病程3個月～13年，平均（7.2±1.6）歲。術前患者均有溢淚、溢膿病史，按壓淚囊區或沖洗淚道有粘膿性分泌物溢出，淚道沖洗不通。所有患者均排除鼻部疾病如鼻息肉等。其中溢淚20例，內眥部位出現膿性分泌物24例，出現黏性分泌物4例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前2～3日應用慶大霉素沖洗淚道，每日一次；抗生素滴眼液滴術眼，每日三次；5%鏈霉素滴鼻液滴同側鼻腔，每日3次。常規檢查排除手術禁忌證。

1.2.2 手術方法 患側鼻丘部及中鼻甲、中鼻道填塞1%地卡因和0.1%腎上腺素紗條，常規消毒后鋪巾。局部麻醉后，距內眥鼻側4 mm、內眥韌帶上方3 mm向下向外作弧形皮膚切口，長約15 mm，鈍性分離皮下各層組織，放置淚囊撐開器，充分暴露內眥韌帶及淚前嵴。切斷內眥韌帶下方部分約1/3，在淚前嵴鼻側1 mm切開骨膜，鈍性分離骨膜使之連同淚囊一起游離，暴露淚囊窩。于淚囊窩后下方淚篩縫處應用彎血管鉗壓破骨壁，用乳突咬骨鉗以淚前嵴為中心擴大骨孔，使之呈邊緣光滑的橢圓形骨孔，骨孔大小約為10 mm×15 mm。分別于鼻黏膜與淚囊做成相對應的“∏”形切口，將長為6 cm的12號消毒導尿管與骨孔鼻黏膜瓣下鼻腔紗條捆綁，拔出鼻腔內填塞的紗條，經吻合口處骨窗將導尿管牽引置入鼻腔，導尿管頂端的縫線經淚囊上方從眉弓鼻下方皮膚穿出，將導尿管縫線結扎固定于皮膚表面。吻合鼻黏膜瓣及淚囊瓣2針，并將吻合的鼻黏膜瓣淚囊瓣與骨孔上方處骨膜縫合，使鼻黏膜瓣、淚囊瓣懸吊于骨孔上方，防止瓣膜術后下陷再次阻塞吻合口，間斷縫合皮下組織及皮膚切口，清理并対合好切口。用慶大霉素、地塞米松混合溶液沖洗淚道確認淚道通暢。術眼結膜囊及內眥皮膚切口涂抗生素眼膏后蓋眼墊。

1.2.3 術后處理 常規靜滴抗生素3 d，鼻腔滲血明顯加用肌注止血劑，術后當天開始滴5%鏈霉素滴鼻液、1%麻黃素滴鼻液，每日3次。術后第2天暴露切口，抗生素滴眼液點術眼，每日3次。術后第3天～1周內用慶大霉索、地塞米松沖洗淚道1～2次。術后1周拆除皮膚縫線并拔除留置鼻腔的導尿管，沖洗淚道每天1次，連續2 d，出院后1個月內每周沖洗1次。

2 結果

2.1 效果評價標準

①痊愈：患者溢淚、溢膿癥狀完全消失，淚道沖洗通暢；②好轉：患者溢淚癥狀減輕，無溢膿，淚道沖洗通暢；③無效：患者溢淚，淚道沖洗阻塞。

2.2 隨訪觀察

行改良式淚囊鼻腔吻合術的213例（226只眼）患者，隨訪2個月～3年。2個月內術眼均無淚道再阻塞，2個月以上隨訪觀察：痊愈208只眼（92.03%），好轉15只眼（6.64%），無效3眼（1.33%）。

3討論

正常淚液通過虹吸作用經下淚小管進入淚囊后排入鼻腔。手術去除淚囊化膿性病灶，建立鼻腔內引流通道，仍是現代治療慢性淚囊炎的基本原則。除去淚囊感染灶，重建淚囊至鼻腔的引流道，既去除了化膿病灶，又解除了淚溢，是最理想的治療方法。淚囊鼻腔吻合術目前是臨床上淚道再造術中最有效的方法，它是在中鼻甲前端鼻丘處人為造一骨孔，另外建一通道代替阻塞的鼻淚管從而引流淚液。但是傳統淚囊鼻腔吻合術手術視野小、部位深，使操作困難、復雜、費時，且術中、術后并發癥較常見，術后近期淚道阻塞發生率9.81%～31.78%[1.2]。淚囊鼻腔吻合術失敗的原因主要有因淚囊、鼻黏膜前瓣下陷后與后瓣相貼粘連引起，或管腔內肉芽組織充填所致。

如何避免吻合口再阻塞提高手術成功率仍然是當前研究的課題[3]。有不少報道采用鼻內窺鏡[4]、鼻淚管支架[5]、硅膠管植入[6]等方法，對傳統術式進行改進后提高了治療效果，但這些改進術式在各級醫院尤其是基層醫院難以開展。我院眼科在傳統手術操作基礎上進行部分改進，取得良好的治療效果，值得臨床交流。

改良式淚囊鼻腔吻合術的優點體現在：①傳統術式術中切斷內眥韌帶，術后需對位縫合，縫合不佳將影響淚小管引入淚液注入鼻腔的功能和作用。改良術式術中僅切斷內眥韌帶下方部分約1/3，術后不需縫合，既縮短了手術時間，又不影響原有的解剖生理功能。②傳統術式淚囊壁與鼻黏膜均切成“工”形從而形成前后瓣，遇到小淚囊時“工”形切口難做成，分別對位縫合前瓣及后瓣時，由于手術視野小，影響縫合操作、費時，同時縫合不佳易明顯影響手術的成功率。改良術式術中鼻黏膜與淚囊做成相對應的“∏”形切口，僅需單瓣吻合（單純吻合前瓣），簡化了手術步驟，操作易掌握，減少了術中術后出血的機會，亦縮短了手術時間。③傳統術式術中骨孔及切開的淚囊內不放引流條時，術后有時可造成血凝塊、分泌物阻塞淚囊與鼻黏膜吻合處；放橡皮條或凡士林紗條時，紗條對黏膜刺激性大，術后抽出引流條可造成創口出血等并發癥。改良術式吻合口處留置導尿管后，導尿管亦可避免吻合口早期阻塞，保證了吻合口的形成及吻合腔的大小外。導尿管刺激性小，引流效果良好，術后拔管容易、簡單，不損傷創口避免出血，患者痛苦小。④傳統術式術中吻合鼻黏膜與淚囊前瓣后不懸吊于骨孔上方，術后瓣膜下陷可阻塞吻合口。改良術式術中吻合鼻黏膜瓣、淚囊瓣后使用縫線將其懸吊于骨孔上方骨膜，使吻合口保持一定的空隙，有效防止瓣膜術后下陷再次阻塞吻合口[7-11]。

綜上所述，我們將淚囊鼻腔吻合術進行改進后，該術式簡化了一些手術步驟，使操作更易掌握，降低了出血的可能性，縮短了手術時間，減輕了患者痛苦，同時減少了手術后吻合口的再次阻塞，故改良式淚囊鼻腔吻合術是一種安全、可靠的手術方式，明顯地提高了淚囊鼻腔吻合手術的成功率。

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（收稿日期：2013-07-30）