婦科全麻腹腔鏡手術患者術后麻醉恢復期躁動的影響因素分析

[摘要] 目的 探討婦科全麻腹腔鏡手術患者術后麻醉恢復期躁動的影響因素。 方法 研究對象為2009年8月～2012年10月來我院就診的婦科全麻腹腔鏡手術患者333例，對其臨床資料進行回顧性分析。將其以是否有EA發生進行分組，其中73例患者術后發生EA，260例患者沒有EA發生，采用單因素分析及Logistic多元分析對影響因素進行分析。 結果 婦科全麻腹腔鏡手術患者EA的危險因素有年齡、高血壓病史、糖尿病病史、放置導尿管的時間、SpO2、術后鎮痛、術前血小板；各影響因素中的保護因素為術后鎮痛、SpO2。 結論 醫務人員要以EA的危險因素為依據對患者EA發病的可能性進行評估，以便于臨床采取預防措施降低躁動發生率。

[關鍵詞] 婦科；腹腔鏡；麻醉恢復期躁動；影響因素

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0076-03

隨著醫學技術的進步，現代麻醉藥物也不斷地發展，麻醉技術與以往比較也越來越成熟，現在全身麻醉（全麻）蘇醒質量有了大幅的提高，但醫務人員還是廣泛地關注全麻蘇醒期躁動（EA），其對患者會造成嚴重的影響，嚴重的甚至會對患者的生命造成嚴重威脅[1]。患者的術后躁動發生率在采用相應的措施對婦科腹腔鏡全麻患者進行干預后能夠得到顯著的降低。筆者收集來我院就診的婦科全麻腹腔鏡手術患者，并對其EA的影響因素進行分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

研究對象為2009年8月～2012年10月來我院就診的婦科全麻腹腔鏡手術患者333例，對其臨床資料進行回顧性分析，所有的研究對象術前均具有正常的意識，無精神病史，將患有心腦肝腎等重要臟器疾病的患者排除出本次研究。ASA Ⅰ～Ⅱ級。所有研究對象以是否有EA發生進行分組，其中73例患者術后發生EA，發生率為21.92%，患者年齡20～69歲，平均 （47.92±8.16）歲，體重43～75 kg；已婚、未婚的患者分別為62例、7例，4例患者為離異、喪偶、分居等；其中卵巢囊腫20例，宮外孕32例，子宮肌瘤16例，其他5例。260例患者沒有EA發生，年齡19～68歲，平均（45.85±7.63）歲，體重45～73 kg；已婚、未婚的患者分別為219例、14例，27例患者為離異、喪偶、分居等；其中卵巢囊腫82例，宮外孕110例，子宮肌瘤62例，其他6例。

1.2方法[2]

研究中的麻醉方法為靜吸復合麻醉，入室后對患者進行常規監測，開放靜脈通道。靜脈誘導快速進行，以下藥物依次靜注：咪唑唑侖（5 mg）、芬太尼（3 μg/kg）、丙泊酚（1 mg/kg）、羅庫溴銨（0.9 mg/kg）。麻醉維持：七氟醚（0.6～1.20）MAC吸入，瑞芬太尼（0.05～0.20） μg/（kg·min）、丙泊酚（3～6） mg/（kg·h）持續靜脈輸注。間斷靜注羅庫溴銨（0.2 mg/kg）。肌松藥在手術結束前1 h不再追加。術中對患者的心電圖（ECG）、無創血壓、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）、血氧飽和度（SpO2）及血壓（BP）進行持續的監測，基礎值±20%為血壓維持的范圍，SpO2維持在97%～100%范圍內，PETCO2維持在35～45 mmHg范圍內。在手術前5 min停止使用七氟醚，將氧流量保持在2 L/min，瑞芬太尼和丙泊酚在手術結束時均停止輸注。

1.3躁動分級標準

根據Riker躁動、鎮靜評分標準將婦科全麻腹腔鏡手術患者術后麻醉恢復期躁動患者分為7級。其中對于命令或交流不能服從、不能對傷害性刺激做出反應或僅僅具有較小的反應定義為1級（不能喚醒）；對于命令或交流不能服從、身體受到刺激能夠喚醒、可以本能地進行移動定義為2級（非常安靜）；對于簡單指令能夠服從、喚醒較難、喚醒需要輕輕搖動或采用語言刺激、停止以上措施后又入睡定義為3級（安靜）；對命令能夠服從、喚醒較為容易、處于平靜的狀態定義為4級（平靜且合作）；對于給予的口頭命令能夠聽從、躁動或焦慮程度適中、試圖坐起定義為5級（躁動）；咬氣管導管較為頻繁、需要實施保護性束縛、反復使用語言提示進行勸阻效果不佳、仍不能保持平靜狀態定義為6級（非常躁動）；企圖將導尿管或氣管導管拔除、在床上翻滾、翻越床欄、對醫務人員進行攻擊定義為7級（危險躁動）[3]。≤4分、>5分分別為無躁動、恢復期躁動的評定標準。

1.4觀察指標

患者的基本資料包括年齡、婚姻狀況、高血壓病史、糖尿病病史；手術相關因素及身體狀況指標包括放置導管時間、術前鎮痛、體格狀態分級、SpO2、術前血小板。

1.5統計學處理

數據的統計分析使用SPSS17.0統計分析軟件，對于影響因素使用單因素分析，其中有統計學意義的進一步使用Logistic多因素分析篩選，以P < 0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1影響因素的單因素分析

2.1.1 兩組患者基本資料的單因素分析 調查對象的EA發生率在不同年齡的患者中具有顯著性差異（P < 0.05），>50歲發生率最高，而<30歲發生率最低；既往有高血壓病史及糖尿病病史的患者的EA發生率與不具有高血壓病史及糖尿病病史的患者比較明顯較高，具有顯著性差異（P < 0.05）。見表1。

2.1.2手術相關因素及身體狀況的單因素分析 誘導后放置導尿管的患者EA發生率與誘導前比較明顯較高，術后未鎮痛患者的EA發生率明顯高于術后鎮痛患者，SpO2低的患者與SpO2高的患者比較具有較高的EA發生率，術前血小板≥300×109個/L的患者與≤100×109個/L的患者比較具有較高的EA發生率，以上的差異均具有顯著性（P < 0.05）。見表2。

2.2 Logistic 多因素分析結果

將上述有統計學意義的影響因素進一步采用Logistic多因素分析進行研究，結果表明，婦科全麻腹腔鏡手術患者EA的危險因素具體如下：年齡、高血壓病史、糖尿病病史、放置導尿管的時間、SpO2、術后鎮痛、術前血小板。各影響因素中的保護因素為術后鎮痛、SpO2。見表3。

表3 Logistic多因素分析結果

3討論

國內外均對EA的發生率進行報道，其發生率分別為13.61%～39.31%、4.7%～18%。本次研究中共有73例患者術后發生EA，發生率為21.92%，與國外報道中的發生率比較明顯較高，但是與國內的報道較為接近。目前EA的發生機制還不明確。本次調查發現，患者發生EA過程中術前血小板高是一項危險因素。有學者研究發現，患者躁動發生的可能性會由于生理功能的紊亂而呈現增加趨勢[4，5]。所以，在臨床工作中應該對患者的生理指標進行監測、觀察，以降低EA的發生率。

EA發生過程中年齡是否會對其造成影響目前還沒有形成一致的意見。本次研究結果發現，年齡較大的患者與年齡較小的患者比較具有較大的發生EA的可能性，其原因可能是因為褪黑素的異常分泌對EA的發生具有嚴重的影響。但也有報道表明，老年患者具有相對較小的躁動發生的可能性，其認為老年患者具有較差的對外界的刺激反應導致該結果的出現[6]。患者發生EA也會受到高血壓病史的影響，為其危險因素。高血壓發生的精神、心理及遺傳因素等可能與EA相同；高血壓患者所服用的抗高血壓藥物與麻醉藥物之間可能會發生某些相互作用，此外，患者的中樞神經系統也會受到抗高血壓藥物的影響，以上因素均會導致有高血壓病史的患者具有更大的發生EA的可能性。婦科腹腔鏡手術術后疼痛發生的原因可能是膈肌受到氣腹的影響而上抬使膈神經受到牽拉刺激導致膈肌肌纖維出現斷裂，內臟黏膜缺血，殘留的CO2發生化學反應轉化為碳酸，對肌腹形成持續性刺激所導致[7]。有報道表明，患者發生EA的可能性會由于術后鎮痛而得到顯著的降低[8]。但也有學者研究發現，患者是否發生EA不會受到術后是否采用止痛措施進行止痛的影響，兩者之間的EA發生率不具有顯著性差異。而研究中具有較小的樣本量也可能是造成這種研究差異的一個重要的原因。本次研究結果表明，在患者術后麻醉恢復期躁動中術后鎮痛是一項保護因素，說明在躁動的發生中鎮痛是一個重要的原因。患者發生EA的影響因素中呼吸功能是較為重要的一個因素。氣管插管拔管后多為多數低氧血癥發生的時機，低氧血癥以患者的血氧下降低于90%、躁動呈現迷蒙狀態、具有較快的呼吸心跳速度為臨床表現。本次研究結果表明，在EA發生中SpO2高為其一項保護因素。所以動脈血氣分析在躁動異常的患者中是非常重要的，以避免CO2潴留或降低低氧血癥發生率[9，10]。EA的發生中術后留置導尿管為其一項危險因素。患者的導尿管放置時為麻醉后無意識狀態，而在術后麻醉恢復期患者也不具有完全清醒的意識，其行為不能用意志進行自主控制，導致患者出現躁動不安，想將導尿管拔掉后小便。多種原因均會引起婦科腹腔鏡全麻患者術后躁動，預防具有一定的難度，術前的宣教工作非常重要，提高患者配合治療的積極性，術中的麻醉深度適當，不僅具有較好的術后鎮痛效果，而且對于有害刺激能夠有效地避免，可以降低患者術后躁動發生的可能性，如果患者已經發生躁動，去除病因、接觸誘發因素及對癥治療為處理的原則。

交感神經系統由于EA的發生而呈現興奮狀態，使機體的循環系統的負擔進一步加重，對于發病前患有心腦血管疾病的患者非常不利，對患者具有較差的心功能也有不良的影響。所以，要以EA的危險因素為依據對患者EA發病的可能性進行評估，以便于臨床采取預防措施降低躁動發生率。

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（收稿日期：2013-05-03）