循證護理在預防腫瘤患者PICC置管導管堵塞中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討循證護理在預防腫瘤患者PICC置管后誘發(fā)導管堵塞并發(fā)癥中的應(yīng)用，為PICC置管患者的護理提供可靠依據(jù)。方法 將100例PICC置管的腫瘤患者分為對照組和試驗組，對照組采取常規(guī)護理，試驗組實施循證護理，以PICC留置期間患者導管堵塞的發(fā)生率、非計劃拔管率、置留時間及患者滿意度作為評價指標，對兩組進行對比研究。結(jié)果 運用循證護理的試驗組血管堵塞的發(fā)生率和非計劃拔管率明顯下降，留置時間和患者滿意度也明顯高于對照組，兩組比較有顯著性差異（P < 0.05）。 結(jié)論 將循證護理方法應(yīng)用于腫瘤患者的治療領(lǐng)域，可明顯減少經(jīng)PICC置管誘發(fā)導管阻塞并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護理質(zhì)量，為循證護理在臨床上的應(yīng)用起到了積極推動作用。

[關(guān)鍵詞] 循證護理； PICC置管； 導管阻塞； 應(yīng)用

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0094-03

循證護理（evidence-based nursing，EBN）又稱實證護理，是上世紀90年代受循證醫(yī)學的影響而產(chǎn)生的一門分支學科，是一種新的護理理念，其定義為“有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據(jù)制定關(guān)于個體患者的診治方案”。EBN是護理人員運用當前所獲得的最好的研究依據(jù)，結(jié)合本身的專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，同時考慮患者的價值和愿望，將三者完美結(jié)合，制定出適合患者個體需要的完整護理方案[1]，是新的護理實踐的工作模式，也是臨床護理發(fā)展的趨勢，目前己被逐步廣泛應(yīng)用于臨床護理的實踐中。

外周靜脈留置中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter， PICC） 的應(yīng)用為腫瘤患者提供了一條無痛性靜脈治療途徑[2]，既保護了患者外周靜脈又減輕了患者痛苦，提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量，但使用的同時也存在多種并發(fā)癥，其中導管堵塞是并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，可達21.3%[3]。導管堵塞的發(fā)生將嚴重影響治療藥物及營養(yǎng)液的輸入，還可導致非正常拔管，影響治療效果，因此，采取一系列的措施預防導管堵塞十分重要。自2011年以來我院將循證護理運用于PICC所致導管堵塞的護理實踐中，并取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共100例PICC置管的腫瘤患者，其中男52例，女48例，年齡31～85歲，平均58歲；乳腺癌32例、肝癌25例、肺癌胃癌21例、結(jié)腸癌22例。貴要靜脈52例，正中靜脈40例，頭靜脈8例。

1.2 方法

按照患者自愿的原則，根據(jù)入院時間將其分為兩組，對照組45例，試驗組55例。其中對照組采用PICC置管常規(guī)護理模式管理，試驗組按照循證問題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用這四個連續(xù)的過程對PICC置管腫瘤患者進行循證護理。對試驗組的患者建立相關(guān)檔案，制訂PICC置管問題的專用表格，由培訓合格的資深護士登記患者每天置管護理的情況、導管堵塞的發(fā)生及處理結(jié)果，將獲得的資料進行歸納分析。

1.2.1 循證問題 PICC導管主要存在標本溶血、標本凝血、導管阻塞、靜脈炎等并發(fā)癥。其中導管堵塞的發(fā)生率最高，并隨著治療周期、采血頻率和置管時間的延長而增加，嚴重縮短了PICC置管時間，影響治療效果。根據(jù)臨床實踐，我們需要從以下幾個問題進行關(guān)注：一、導管堵塞并發(fā)癥的發(fā)生原因；二、導管堵塞的預防措施；三、發(fā)生導管堵塞后如何積極處理，減少不良隱患。

1.2.2循證支持和觀察 根據(jù)提出的問題進行系統(tǒng)的文獻檢索，尋找來源于研究領(lǐng)域的實證。通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)搜索，查詢與護理PICC導管堵塞相關(guān)的信息，將獲取的信息歸納分析，并對其有效性及實用性進行綜合評審，篩選總結(jié)出對本組病例有價值的證據(jù)。

發(fā)生導管堵塞的主要原因：一是沖管、封管方法不正確，使脂類瘀積、藥物和纖維蛋白沉淀造成管腔的狹窄或阻塞；二是肝素帽松動致血液反流后凝固，另外當患者活動咳嗽或便秘時，靜脈壓力增大也會使血液反流導致血液凝固；三是患者本身血液較黏稠而使其處于高凝狀態(tài)等因素。對于導管堵塞的預防，相關(guān)學者對其進行了研究。李麗杰等[4]研究得出，選擇三腔瓣膜的導管能有效地防止血液回流，避免導管堵塞，故選擇合適的導管可防止堵管的發(fā)生。史建惜等[5]認為應(yīng)用PICC采血后，及時應(yīng)用肝素液徹底的進行管道沖洗和有效正壓封管是預防堵管的關(guān)鍵。熊崢嶸等[6]主張沖管時嚴禁使用1 mL、2 mL、5 mL、10 mL以下注射器，因為注射器的容積越小，產(chǎn)生的壓強越大，對導管的損失就越大。林犀[7]也認為封管時，注射器過小，導管活瓣不能起到“自動門”的作用，長期體內(nèi)壓與體外壓力的不平衡可導致導管活瓣功能的喪失。腫瘤患者的血液常處于高凝狀態(tài)，抗凝血酶原、蛋白水平下降或缺乏，使其抗凝活性降低，管道極易堵塞、形成血栓，所以在取血時可采取抽出一定量的血液之后再取血樣或者等待一定時間的措施，來避免留置導管內(nèi)的殘留藥液或其他物質(zhì)對血樣檢驗結(jié)果的影響[8]。

1.2.3 循證應(yīng)用 ①置管操作規(guī)范化 加強專業(yè)護理人員的技能培訓，正確掌握導管維護的相關(guān)措施。對護士進行PICC置管專業(yè)培訓可有效地減少堵管的發(fā)生，在輸液時加強巡視觀察，注意導管的滴速（一般應(yīng)達80滴/min以上），因滴速較小而引起堵管應(yīng)及時處理；另外液體更換也應(yīng)及時，防止因關(guān)閉調(diào)節(jié)器致血液反流。②適時正確地封管和維護導管 預防導管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時沖管（2 d/次或3 d/次）和更換肝素帽（15 d換1次）。在輸完高分子營養(yǎng)物質(zhì)、血液制品或PICC采血后應(yīng)及時沖管封管，肝素帽也要松緊適宜。具體如下所述：每次治療結(jié)束后應(yīng)及時給予20 mL生理鹽水沖管，將殘余藥液全部沖入血管內(nèi)，再用肝素鹽水5 mL封管。當肝素鹽水注入3 mL時，要邊推封管液邊退針，直至針頭退出。不輸液時每周至少用肝素鈉溶液沖管兩次。當導管出現(xiàn)輸液不暢時，要避免強行沖管，應(yīng)先排除導管是否打折以及體位壓迫等原因，再用注射器回抽，使微小堵塞物脫離堵塞為止，此時應(yīng)備好3個注射器，第1支抽出血管內(nèi)的封管液，第2支抽血，第3支抽生理鹽水快速沖洗導管后封管。若回抽不成功，要及時進行溶栓治療，注意不能用力向管腔內(nèi)強行推注溶栓藥，以防血栓脫落形成血管栓塞。溶栓時可立即注入5～10 mL （125 U/mL）肝素鈉稀釋，夾管20 min進行溶栓，也可注入1 mL尿激酶保留20 min，之后進行回抽，接著用20 mL以上生理鹽水脈沖式?jīng)_管[9]。③健康教育 對患者要做好健康宣教。指導患者做上肢功能鍛煉，如上肢屈伸、內(nèi)外展、手握橡皮圈等運動，日常和采血前做握拳20次，臨睡前做20次，促進血液循環(huán)，不過應(yīng)盡量避免肢體過度活動。在整個護理過程中護士應(yīng)始終與患者進行良好的溝通，做好患者的心理護理，消除其緊張情緒，建立良好的護患關(guān)系，從而提高患者的依從性。

1.3 評價指標和數(shù)據(jù)處理

將PICC留置期間患者導管堵塞的發(fā)生率、非計劃拔管率、置留時間及患者滿意度作為評價指標，其中患者滿意度采用數(shù)字分級法進行調(diào)查，0分為非常不滿意，1～2分為基本滿意，3～4分為滿意，5分為十分滿意。數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采取均數(shù)標準差（x±s）表示，計數(shù)資料采取χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 試驗組與對照組PICC留置期間血管堵塞發(fā)生率的比較

見表1。

表1 試驗組與對照組PICC留置期間血管堵塞發(fā)生率的比較

從表1中可知，試驗組發(fā)生血管堵塞13例，對照組發(fā)生血管堵塞35例，試驗組的發(fā)生率明顯低于對照組，將兩組的血管堵塞發(fā)生率進行統(tǒng)計學檢驗得出P < 0.05，說明兩組有顯著性差異。

2.2 試驗組與對照組PICC留置后非計劃拔管率的比較

見表2。

表2 試驗組與對照組PICC留置后非計劃拔管率的比較

從表2中可知，試驗組非計劃拔管率明顯低于對照組，兩組經(jīng)統(tǒng)計學檢驗得出P < 0.05，說明兩組有統(tǒng)計學差異。

2.3 試驗組與對照組PICC留置時間的比較

見表3。

表3 試驗組與對照組PICC留置時間的比較（x±s）

從表3中可知，試驗組的導管平均留置時間為（163.23±30.21）d，對照組為（93.93±28.21） d，兩組經(jīng)統(tǒng)計學比較得出P < 0.05，說明兩組有統(tǒng)計學差異，試驗組導管留置時間明顯長于對照組。

2.4 試驗組與對照組患者滿意度比較

見表4。

表4 試驗組與對照組患者滿意度得分比較（x±s）

注：*P < 0.05

從表4中可知，試驗組與對照組患者總體滿意度比較有統(tǒng)計學差異，試驗組患者的總體滿意度明顯高于對照組。

3 討論

PICC置管技術(shù)以其獨特的優(yōu)勢在臨床上被廣泛地應(yīng)用，既能減輕患者痛苦，又確保了患者治療的順利進行。特別是腫瘤患者，PICC導管的應(yīng)用有效地避免了反復穿刺、藥物外漏，提高了腫瘤患者術(shù)后生存質(zhì)量的同時也減輕了護理的工作量。但在使用過程中也容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，若處理不當就會給患者帶來經(jīng)濟損失和身體上的不適，護理工作的難度也會加大。有研究報道PICC導管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率高達33%[10]。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，需要建立一種有效的PICC管理方法。而循證護理作為醫(yī)療護理管理的新模式，目前已成為現(xiàn)代護理的發(fā)展方向，被廣泛應(yīng)用于護理實踐中。它通過規(guī)范護理行為，協(xié)調(diào)護理工作，使護理工作避免了盲目性，實現(xiàn)了護理實踐標準化，工作效率提高的同時也減輕了患者的身心苦痛和經(jīng)濟負擔。在本研究中，我院將循證護理運用到PICC所致堵管的護理實踐中，結(jié)合循證護理的原理和方法，動態(tài)掌握了患者在PICC置管過程中存在的各種問題，通過循證觀察，制定方案，解決問題，使患者的導管堵塞發(fā)生率和非計劃拔管率較普通護理組明顯降低，達到了明顯降低導管堵塞發(fā)生率的目的，延長了置管時間，同時也提高了患者的依從性和滿意度，從而為腫瘤患者PICC的管理探索了一種有效的管理方法，并對循證護理在臨床上的應(yīng)用起到了積極的推廣作用。

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（收稿日期：2013-08-14）