PDCA循環應用于醫院抗菌藥物合理使用管理中的體會

[摘要] 目的 探討PDCA 循環在醫院抗菌藥物使用管理中合理性持續改進應用及可行性，促進抗菌藥物的合理使用。 方法 利用信息系統對抗菌藥物使用現狀進行分析，運用PDCA循環理論對不合理現象進行分析、制定干預計劃，通過檢查及時總結，從而指導臨床合理用藥。加強監督檢查，及時反饋和處罰。 結果 運用PDCA循環后，我院抗菌藥物使用各項控制指標均得到明顯改善，抗菌藥物使用率由84.0%降到61.2%，1類切口預防用藥率由95%降到39.5%，手術預防用藥時機合理性由25%上升到100%，持續改進達到預期目標。 結論 PDCA循環用于醫院抗菌藥物持續改進中效果明顯，可在醫院抗菌藥物管理中推廣使用。

[關鍵詞] 抗菌藥物；1類切口；抗菌藥物使用強度；PDCA循環

[中圖分類號] R97 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）31-0123-03

自2011年起，衛生部發文進行連續三年的全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，活動方案對住院患者抗菌藥物使用強度、1類切口抗菌藥物預防使用率、圍手術期抗菌藥物預防使用時、藥物的選擇有明確規定。抗菌藥物合理應用，體現在藥物品種的選擇、劑量、用藥時間等，目的是有效控制感染，減少細菌耐藥及不良反應產生[1，2]。根據我院實際情況，運用PDCA循環，對抗菌藥物使用合理性進行持續改進，取得了明顯的效果。PDCA循環理論是醫院等級評審中推薦使用的管理模式，每一個循環都會促進控制體系的持續改進，達到管理系統的不斷完善。

1 P（plan：計劃）

1.1醫院抗菌藥物使用現狀調查

衛生部關于《抗菌藥物專項整治活動方案》中目前規定：手術預防用藥應在術前0.5～2 h給藥，1類切口抗菌藥物預防用藥使用率不超過30%，住院患者抗菌藥物使用強度不超過40 DDD，并對手術部位預防用藥的抗菌藥物合理選用作了目前規定。利用信息系統對我院2011年5月、6月、7月歸檔病歷進行分析，見表1。

表1 醫院專項整治活動前抗菌藥物使用情況

1.2分析原因

1.2.1傳統的用藥習慣 導致醫務人員對抗菌藥物的合理使用意識差，對不合理使用抗菌藥物導致的后果意識不強，對不良反應及二重感染的危害淡漠等，導致抗菌藥物的使用隨意性大，認為不用就不安全。

1.2.2患者和社會因素 大部分患者來自于農村，缺乏醫學知識，認為到了醫院就得用消炎藥，如果不用認為醫師醫術不高，以致引起醫療糾紛。同時鄉級醫療機構抗菌藥物的濫用，導致醫師為了避免醫療糾紛不得不選用多聯抗菌藥物或起點高的藥物。

1.2.3醫院管理措施力度不夠 醫院為了加強抗菌藥物使用管理，制定了科室抗菌藥物占藥比，進行了處方、醫囑專項點評等措施，但執行力度不夠。局限于形式、未涉及到具體人員，導致抗菌藥物管理效果不明顯。

1.2.4相關培訓不到位 抗菌藥物合理使用培訓，未針對實際情況進行針對性的培訓，只是大方向的解讀文件，而且培訓人員不是人人到場。

1.3制定計劃

醫院應對抗菌藥物合理使用進行針對性培訓，控制抗菌藥物品種數，同時進行常態化監督，加大處罰力度。加大對患者宣傳教育等。

2 D（do：實施）

2.1品種控制及限量

醫院嚴格按照衛生部要求，抗菌藥物品種數縮減到50種，并進行單品種限量。

2.2實用性培訓

針對醫院抗菌藥物臨床常見問題進行歸納，邀請上級專家進行合理用藥培訓，并對醫院不合理情況進行分析，對不合理問題進行解答，對上級醫院抗菌藥物專項整治成果加以介紹。

2.3常態監督

醫院成立抗菌藥物合理用藥小組，每周對全院臨床科室每組一份歸檔病歷抽查，討論抗菌藥物用藥合理性，對不合理病歷進行500元/份的罰款。對不合理處方罰款2倍處方金額，處罰落實到人，并在周五科室負責人會上進行通報。

2.4加大宣傳

采用電子顯示屏和條幅宣傳合理使用抗菌藥物的相關知識和必要性及濫用導致的危害性。

2.5加強抗菌藥物的分級管理[3]

通過抗菌藥物培訓和考核，授予醫生抗菌藥物處方相應權限，三線抗菌藥物從門急診藥房取消。

2.6臨床藥師下臨床

醫院培養了4個臨床藥師，由以前專做辦公室工作轉向到臨床去為臨床服務，參加臨床查房，參加會診及疑難病例討論，對不合理用藥進行干預，對臨床進行針對性培訓。

2.7與科室績效掛鉤

對執行好的科室和個人在年終進行獎勵和表揚。執行不好的科室不參加先進評選。

3 C（check：檢查）

3.1病例檢查

每周一由醫務科對各科室每診療小組一份歸檔病歷抽檢，由臨床藥師對病歷進行整理，制成幻燈片。周四下午醫務科組織合理用藥小組進行病歷討論，不合理病歷交周五院務會討論通過，在周五下午科室負責人會上通報，宣布處罰，并說明不合理原因，同時下周不合理病歷小組將加抽一份病歷。連續三次醫院停處方權。

3.2處方點評

臨床藥師每月進行抗菌藥物專項點評[4]，對門診25%醫生每人50張抗菌藥物處方進行分析，不合理處方進行排名，在質控簡報上進行公示，同時隨機抽取本月周一處方進行點評，不合理處方交合理用藥小組討論，對不合理處方交院務會，通過后進行2倍處方金額罰款并在科室負責人會上公布。

3.3 1類切口抗菌藥物使用分析

通過信息系統[5]對全院及各科室1類切口使用抗菌藥物和未使用抗菌藥物歸檔病歷進行維護，每月對各科室1類切口預防使用抗菌藥物使用率進行統計和排名，并交質控辦公室。

3.4住院患者抗菌藥物使用強度監管

通過藥學部對抗菌藥物的維護，每月對全院住院患者抗菌藥物進行統計和分析，對各臨床科室使用前十名抗菌藥物排名，對各科室抗菌藥物使用強度進行排名[6]，并在科室負責人會上公布和質控簡報上公示。

3.5通過行政查房進行督查

在每月行政查房中，藥學部根據本科室特點，進行針對性運行病歷檢查，對出現的問題及時反饋給科主任和醫生，加強溝通，以便更好地把衛生部文件貫徹到位。

4 A（action：總結）

通過檢查，對出現的問題及時總結，做到每周一小結，每月一總結，年底一總分析及評估，同時制定出下一個PDCA 循環。住院患者抗菌藥物使用強度、1類切口抗菌藥物預防使用率、圍手術期抗菌藥物預防使用時、藥物的選擇有明顯規定結果，見表2。

5討論

5.1 1類切口預防用藥率的明顯下降

通過2011年12月、2012年第12月和2013年5月抗菌藥物相關指標顯示，我院住院患者1類切口預防用藥率、圍手術期預防用藥時機的合理性、圍手術期預防用藥選擇藥物的合理性及適應證用藥方面均得到明顯改善。特別是1類切口預防用藥率由95%降到39.5%，下降明顯，原因是根據抗菌藥物臨床應用指導原則及衛生部文件精神， 甲狀腺、乳房、白內障等部位清潔手術不必使用抗菌藥，醫院采取個別科室帶頭、相關科室學習的方式，消除大多數醫生的顧慮，同時通過上級專家進行抗菌藥物應用培訓以及醫院領導高度重視，采取行政干預、績效考評、科主任帶頭，與醫院簽責任制等措施使干預后1類切口圍手術期預防性抗菌藥物應用率大幅度下降。

5.2使用強度的改善

①通過抗菌藥物的考核及培訓，規范了醫生用藥的隨意性和經驗性，打破了以前的習慣，認為抗菌藥物不用不安全。②在每周一次的病歷討論中，重點抓聯合用藥的合理性、抗菌藥物的用法用量、是否有抗菌藥物使用指征等。③同時根據我院50種抗菌藥物，印制人手一份的合理用藥手冊，把每種抗菌藥物說明書發給大家，便于醫生翻閱，促進提高醫生合理用藥水平，由原來的進院用到出院變成根據適應證用藥，不濫用抗菌藥物，降低使用率和使用療程。④對全院各科室每月抗菌藥物使用強度進行排名和公示，并對下降明顯的科室進行表揚，從而使使用強度得到很大改善。

5.3圍手術用藥時機的合理性

圍手術期預防用藥方面，以前沒有一定的標準，通過衛生部文件要求，預防用藥必須在0.5～2 h，利用抗菌藥物半衰期及在0.5～2 h給藥的手術感染率與其他時間段給藥的感染率進行數據分析以及文獻報道，通過培訓形式傳達給臨床醫生。讓醫生從根本上認識到預防用藥給藥時間合理性的重要性。同時針對剖宮產術，解釋為什么要斷臍后給藥，原因在于考慮到抗菌藥物對新生兒的影響，不主張在術前0.5～2 h給藥。結果醫生容易接受了用藥時間的合理性，也使我院時間合理性達到衛生部要求。

5.4 PDCA循環為一科學管理方法[7]

采取分析原因、制定計劃、實施和檢查的方式，切合實際，而不是文件式或資料式的管理方法，體現了持續改進的工作方式。我院在院領導的高度重視下、根據我院實際情況，采取有力的措施，多部門合作、常態化的管理制度下，強化了醫生抗菌藥物合理使用意識，規范用藥行為，使臨床存在的問題及時得到反饋及整改，促進了醫院抗菌藥物使用管理[8]，特別是信息系統的支持能提高抗菌藥物的合理性管理。簡化工作，有的指標能直接落實到科室和個人，便于管理和監控，提高了效率和效果。

雖然我院各項控制指標得到了明顯改善，但距離衛生部要求還有一定距離，如抗菌藥物使用率和使用強度方面，同時門診抗菌藥物使用率方面也未得到較好控制[9，10]。原因是我院門診醫生老同志較多，在執行力度方面還存在困難，老醫生在接受新東西方面較慢，因此在抗菌藥物使用方面對文件的理解不透，導致門診患者抗菌藥物使用率較高。但也是我院抗菌藥物管理組下一PDCA循環持續改進的目標，相信在2013年專項整治活動中一定能達到，以迎接2014年醫院等級評審。

[參考文獻]

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[9] 鄧志威. 基層醫院抗菌藥物臨床應用現狀分析與對策[J]. 現代醫院，2013，13（7）：123-125.

[10] 龔敏學. 基層綜合醫院抗菌藥物臨床使用情況調查分析[J]. 內科，2012，7（4）：376-377.

（收稿日期：2013-07-08）