糖尿病專科門診就診流程的現況分析與再造

[摘要] 針對糖尿病專科門診就診過程中存在的問題，依據企業流程再造原則，通過合理布局、簡化就診環節、彈性安排人力資源等手段，再造糖尿病專科門診就診流程，方便了患者就診，縮短患者的等候時間，提高糖尿病專科門診服務質量和服務對象的滿意度。

[關鍵詞] 糖尿病；就診流程；再造

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）31-0128-03

醫院業務流程再造是以美國邁克爾·哈默博士的業務流程再造[1]管理理念為指導，其實質是改變不符合患者需求的老做法，再造社會需要、患者需求的科學流程[2]。糖尿病是多種因素引起的代謝紊亂性疾病，流行病學調查（2007～2008）顯示[3]，20歲以上人群總體糖尿病患病率9.7%，前期患病率15.5%，由此推算出全國糖尿病總人數約9200萬，前期患病人數約1.48億，其中2型糖尿病占93.7%，我國已經成為糖尿病大國。本院糖尿病日門診量以專科醫師計算人均達120多人次，其中復診患者占 60%。2012年4月，本院對糖尿病專科門診就診流程中存在的問題及患者投訴進行分析，完善和再造新的就診流程，經過近一年的實踐，取得了滿意的效果，現總結如下。

1 糖尿病專科門診就診流程現況分析

1.1 原糖尿病專科門診就診流程

原糖尿病專科門診就診流程為：掛號→候診→就診→檢查→交費→取藥→治療等。

1.2 存在的問題

①由于糖尿病專科門診就診患者多，且糖尿病患者大多需空腹行實驗室檢查，故大多集中于上午來院就診。造成空間擁擠，就診秩序差，阻礙醫生工作效率的提高，影響了糖尿病專科門診的整體服務水平。②普遍存在著“三長一短”現象，即掛號、候診、處置等時間長，看病時間短[4]。③大部分復診患者空腹來院就診，往往要等到化驗檢查后才能進食，一方面饑餓難耐，不利于糖尿病患者的飲食治療，另一方面增加了致低血糖的風險。④健康教育是糖尿病治療的“五駕馬車”之一，被公認為糖尿病治療成敗的關鍵[5]。但由于醫生資源的相對不足，患者真正面對醫生的就診時間不過七八分鐘，有的甚至被壓縮至三四分鐘，在有限的就診時間內根本無法對患者實施有效的健康教育。

2 流程再造

2.1 重新布局診室

調整候診區較大的診室作為糖尿病專科門診診室，候診區使用智能呼叫系統，電子屏幕顯示糖尿病專科門診排隊情況，語音提示患者何時進入診室，使患者候診時“心中有數”，減少了患者“就診信息盲區”，增加了透明度。診室由原來的一間擴大到里、外兩間，標識醒目、清晰，一醫一患的診室設計，一對一的就診環境最大限度地滿足和保護患者的個人隱私，力求使患者在得到便捷診療的同時享受優質的服務[6]。

2.2 合理調配人力資源

①調整糖尿病專科護士職責，每日上午安排1名專科護士在糖尿病專科門診承擔導診、治療與健康指導工作。②門診醫生資源不足，往往是患者診療時間長的主要原因之一，但如果門診醫生多了，空等患者又會浪費醫生資源。針對糖尿病專科門診的特點，遇高峰期由糖尿病專科護士及時通知專科醫生增援，尤其是每周一上午根據患者流量實時調控。

2.3 設定糖尿病復診患者常規檢查套餐

根據《2010 ADA糖尿病診療指南》，設定糖尿病復診患者常規檢查套餐，對糖尿病復診患者至少1個月一次監測體重、空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 hPG），3個月一次加測糖化血紅蛋白（HbA1C），3～6個月一次加測血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和肝腎功能，1年一次綜合眼科檢查。

2.4 簡化環節，再造復診患者就診流程

里、外兩間糖尿病診室，里間由糖尿病專科醫生坐診，外間由糖尿病專科護士導診。經電子點號的患者入診室時，由專科護士進行快速評估預檢，對初診或有異常的復診患者直接安排在里間醫生處就診，而對于普通的復診患者，則直接安排在外間導診處由專科護士常規測量體重、血壓和快速血糖，電子開具復診患者相應的常規檢查套餐，指導患者抽血化驗后，即可讓患者進餐服藥，必要時在等候區為患者提供健康咨詢及指導，若患者無異常情況待檢查結果報告后再安排至里間醫生處就診。

2.5 完善糖尿病患者健康教育

流程再造后安排糖尿病專科護士于每周一下午在糖尿病專科門診外間導診室以PPT形式對患者集中授課。授課結束后開展個體教育，考慮到糖尿病教育效果與患者文化程度、有無接受糖尿病教育、病程長短有關[7]，在教育內容與方式的選擇上，充分考慮教育對象的文化背景、接受能力與個體需要等因素，有所側重[8]。對于文化程度低、年齡大、接受能力差的患者往往有家屬陪同就診，我們就對患者和家屬同時教育，使用“看圖對話”工具、以實物、操作演示的方式進行個別指導。而對文化程度高、接受能力強的患者發放糖尿病教育手冊、健康教育處方等方式，滿足其教育需求。

3統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，樣本較大采用u檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

4結果

4.1 流程改造前后平均就診時間和患者投訴情況比較

流程改造后，糖尿病專科門診量增加，平均就診時間縮短，患者投訴得到有效控制，差異相比，均有統計學意義。見表1。

表1 流程改造前后專科門診量、平均就診時間和患者投訴情況比較

4.2 流程改造前后指導胰島素注射與糖尿病健康教育情況比較

安排糖尿病專科護士在專科門診承擔健康指導工作后，常規評估注射胰島素的患者是否掌握正確的注射方法，對于掌握不足的患者及時給予操作演示，同時進行手把手指導；對于血糖波動較大、有不適主訴及合并其他疾病的患者發放自我監測單指導自我監測；評估患者在飲食、藥物和運動方面的知、信、行[9]程度并根據需要進一步落實教育，與流程改造前相比，差異具有統計學意義。見表2。

表2 流程改造前后專科門診健康教育與指導情況比較

4.3 患者疾病控制指標在流程改造前后的比較

隨機抽取69例復診患者，取流程改進1年時監測的最后一次疾病指標數據作為疾病控制的依據，與流程改造前患者疾病控制指標進行比較分析，除體重外，差異相比均有統計學意義。見表3。

表3 患者疾病控制指標在流程改造前后的比較（x±s）

4.4 流程改造前后患者胰島素筆注射技術掌握情況比較

自設問卷，隨機抽取30例胰島素治療的復診患者，調查流程改進前后胰島素筆注射技術的掌握情況進行比較分析，差異均有統計學意義。見表4。

表4 流程改進前后患者胰島素筆注射技術掌握比較（例）

5 討論

5.1 提高患者就診效率

原流程中很多復診患者經醫生診查后首先要做的就是化驗檢查，但候診時間較長。通過流程的再造，從糖尿病患者的角度出發安排就診過程，充分考慮患者的身心感受，縮短了患者的等候時間和空腹待檢的時間，降低其發生低血糖的危險因素，在縮短患者等候時間的同時，提高了就診效率。

5.2 資源的合理使用

再造后的流程每日上午由糖尿病專科護士進行預檢導診，高峰期根據病情評估合理分流患者，及時、準確地指引、安排患者就診，并根據需要為患者提供健康咨詢。同時，在每周一糖尿病患者就診的高峰日安排下午半天由專科護士對患者進行集中健康教育與個別指導，充分發揮了糖尿病專科護士的作用，減輕了臨床一線醫生的工作壓力，提高了工作效率。

5.3 提高流程服務對象的滿意度

流程服務對象的滿意度指醫療服務流程的輸出滿足顧客需求的程度，主要包括三個部分內容，一是患者對服務流程改造的綜合滿意度；二是員工對服務流程改造的綜合滿意度；三是患者對服務流程管理前后的投訴率變化等[10]。調查流程服務對象對糖尿病專科門診流程改造前后的滿意度顯示，門診糖尿病患者和專科醫生對流程的綜合滿意度分別提高了8.26%和10.91%，患者投訴率顯著下降。

5.4 有利于糖尿病患者建立健康行為

糖尿病教育是糖尿病綜合治療方案中一個重要的組成部分[11]。美國糖尿病自我管理教育國家標準2008年版在指導原則中提出，糖尿病教育和自我管理應進展為授權教育[12]，其核心是專業人員給患者提供信息、技術和支持，尊重但不代替患者的選擇，由患者承擔自我管理的完全責任，自己做出選擇和行動，真正促使行為改變[13]。對糖尿病患者在門診定期、持續地健康教育，指導患者接受新的糖尿病防治理念，糾正、改變了錯誤認知和不良的生活方式，消除或減少影響健康的危險因素，再將治療觀念上升到行為，使糖尿病患者對健康教育的內容真正做到了知、信、行[9]。此外，糖尿病患者家屬特別是一級親屬[14]，即同胞、父母及子女屬于高危人群，他們也需要掌握一定的糖尿病知識，做到早期預防[15]，同時也能從家屬的角度更好地督促與幫助患者建立健康行為。據統計，40%的糖尿病患者來院就診時都有家屬陪同，在對患者健康教育的同時讓家屬參與，更大地發揮了醫護人員健康保健的角色功能。

5.5 改善糖尿病患者的代謝指標

據國際糖尿病聯盟報告，在最近10年中，全世界糖尿病發病率呈逐年增高趨勢，已成為繼腫瘤、心血管疾病之后威脅人類健康和生命安全的第三位重大疾病[16]。患者的代謝指標變化與行為密切相關。有調查表明[17]，近十年我國整體血糖控制達標率僅為四分之一左右。要達到理想控制血糖的目的，大部分患者需要啟動胰島素治療，但有研究顯示[18]，43%的患者在胰島素筆的操作過程中存在問題。流程改進后，重視對糖尿病患者使用胰島素筆治療知識及技能的評估與指導，提高患者胰島素筆使用技術和知識掌握程度，使胰島素治療的依從性提高，從而提高治療糖尿病的效果。另一方面，患者在住院期間接受醫護人員的健康教育，健康行為有所規范，出院后思想上逐漸松懈，各方面治療的依從性往往下降。在患者復診時常規評估患者的健康行為并有針對性地落實健康教育與指導，強化患者對知識的理解，不斷肯定患者的行為改變，使患者的自我管理水平明顯提高[19]，鞏固了治療效果，有效控制了代謝指標，提高服務質量

現代醫院管理工作中運用西方業務流程再造理論，結合醫院實際情況，對醫院的業務流程進行再造和優化是發展趨勢，是醫院生存和發展的需要[20]。流程再造是一個動態的不斷完善的過程，隨著流程服務對象需求的變化和醫學科技的不斷進步，服務流程也將得到持續不斷地改進。目前，我國仍是一個醫院服務過分集中的國家，所有的醫療都以醫院為中心，很容易產生矛盾和沖突。這種過分集中的醫院服務，會產生更多服務的分裂和脫節，特別讓那些因為長期問題需要服務的患者很不滿意。這種過分集中的醫院服務，還很難產生平衡[21]。在現存的醫療體制和有限的人力資源狀況下，本院糖尿病專科門診就診流程的再造，提高了糖尿病專科門診的服務質量。

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（收稿日期：2013-05-24）