孕囊內注射MTX 聯合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠62例臨床分析

[摘要] 目的 探討孕囊內注射MTX 聯合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠的臨床價值。 方法 回顧性分析2006年1月～2012年12月我院62例孕囊內注射MTX 聯合宮腔鏡治療的子宮瘢痕妊娠的臨床資料。 結果 62例患者均為Ⅰ型子宮瘢痕妊娠，彩超均為活胚。囊內注射MTX前血B-HCG（9 590±1 230）mIU/mL，注射后4 d血β-HCG下降（87.5±11.8）%，1周血β-HCG下降（93.5±12.3）%。孕囊死亡平均時間為3～8 d。宮腔鏡術中無子宮穿孔、子宮破裂、大出血發生。 結論 孕囊內注射MTX 聯合宮腔鏡治療孕囊向宮內生長、活胚的Ⅰ型子宮瘢痕妊娠具有療效好、治療周期短、血β-HCG恢復快、創傷小、出血少的特點，是安全、有效的治療方法。

[關鍵詞] 子宮瘢痕妊娠；孕囊內；MTX；宮腔鏡

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0152-03

近年來，隨著剖宮產率的上升，剖宮產術后子宮瘢痕（cesarean scar pregnancy，CSP）日益引起人們的重視。CSP是指孕囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處。此病臨床表現缺乏特異性，但危險性極大，嚴重者可引起子宮破裂、大出血甚至子宮切除，是剖宮產遠期并發癥之一。發病率為1∶2216～1∶1800，占異位妊娠的 6.1%[1，2]。本病治療方法多異，目前尚未形成規范性指南。我院2006年1月～2012年12月采用孕囊內局部注射MTX 聯合宮腔鏡治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠62例，取得了良好的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2006年1月～2012年12月共收治剖宮產術后子宮瘢痕妊娠病例總計254例，其中62例患者采用孕囊內局部注射MTX+米非司酮+宮腔鏡下吸宮術治療。患者年齡25～37歲，平均（29±6.2）歲，孕產次1～9次，一次剖宮產史38例 ，二次剖宮產史20例，三次剖宮產史4例。前次剖宮產距本次妊娠時間6個月～11年。

1.2臨床表現及診斷

均有不同程度的陰道流血及停經史，停經時間為（47±5.2）d，10例有輕微下腹脹痛，12例在外院因早孕行藥物流產失敗后陰道出血就診我院。8例誤診為稽留流產、宮頸妊娠和先兆流產。婦科檢查除3例有宮頸舉痛、子宮增大外，其余無明顯的陽性體征。所有患者均經血β-HCG及陰道彩超確診。血β-HCG入院時為（9590±1230）mIU/mL。彩超示切口部位見直徑為2.2～5.8 cm大小的孕囊，周圍血流豐富。囊內可見胚芽及原始心血管搏動。

1.3治療方法

術前完善相關檢查，排除MTX、米非司酮及宮腔鏡禁忌證。常規外陰陰道消毒，用9號穿刺針頭在B型超聲的引導下刺入孕囊內，穿刺成功后吸出囊液，同時注射MTX 50 mg。術畢觀察30 min，無不適轉入病房。術后米非司酮50 mg口服，每12小時1次。連用3 d。分別于術后第4天及第7天查血β-HCG，待血β-HCG下降至1000 mIU/mL以下，陰道彩超示胚胎死亡后行宮腔鏡下吸宮術。宮腔鏡手術均在連硬外麻醉下進行，采用OLYMPUS公司生產的宮腔檢查鏡（外徑4.5 mm）和被動式連續灌流宮腔電切鏡（外徑8.5 mm）及配套的其他設備[水壓80～120 mm Hg，流速（200～250） mL/min]。膨宮介質為5%葡萄糖液，切割電極功率為80 W，凝固電極功率為50 W。宮腔鏡術時同時設置腹部B型超聲探查。首先觀察宮腔形態及妊娠部位、孕囊大小。用探針探查孕囊距宮頸外口的距離后，于宮頸部注射縮宮素20 U，調整負壓為0.2～0.4 kPa，用小號吸管順著子宮方向至孕囊下1 cm左右輕輕吸引，待B超顯示孕囊消失后，用小號刮匙輕輕搔刮宮腔蛻膜，置入宮腔鏡檢查組織殘留情況后再次搔刮病灶部位，直至組織清除干凈。如孕囊與子宮瘢痕處粘連緊密或術中出血較多時不可強行吸刮。更換宮腔鏡檢查鏡為治療鏡，調節功率，用電切環電切妊娠組織或滾球電凝進行創面止血。

2結果

孕囊穿刺注入MTX后第4天血β-HCG下降（87.5±11.8）%，一周血β-HCG下降（93.5±12.3）%，胚胎死亡平均時間為3～8 d。MTX囊內注射后無一例不良反應發生。宮腔鏡術中平均出血量為20～128 mL，無子宮穿孔、子宮破裂、大出血、子宮切除的發生。平均住院時間（12.5±3.5）d，住院費用（6500±1025）元。62例患者均治療成功。出院前復查血β-HCG（228±120）mIU/mL，彩超示子宮肌層回聲均勻。出院后一個月內跟蹤隨訪，β-HCG均完全恢復正常，20～40 d左右月經復潮。

3 討論

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是一種高度危險的異位妊娠。由于臨床表現隱匿，易造成誤診誤治。盲目地終止妊娠常引起無法控制的大出血、失血性休克、子宮破裂甚至子宮切除等不良后果。近年來，隨著婦產科醫師對本病的警惕性增加和超聲技術的發展，子宮瘢痕妊娠的誤診誤治現象普遍下降。

國內外關于CSP的研究資料比較多，但目前還未形成統一規范的治療標準[3]。早期診斷及終止妊娠前的預處理是治療此病成功的關鍵[4]。國際上公認的CSP診斷標準[5]為：①有無心管搏動的孕囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產瘢痕處；②宮腔內未探及孕囊；③宮頸管清晰可見，未探及孕囊；④孕囊與膀胱間的子宮前壁下段肌層缺失或連續性中斷；⑤絨毛著床部位肌層血流豐富，呈低阻型流速曲線。目前經陰道超聲檢查是診斷CSP的最主要手段，有文獻報道陰道超聲對剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠診斷率可達100.00%[6]。本院62例患者腹部B超誤診宮內早孕12例。陰道黑白B超誤診為稽留流產、宮頸妊娠和先兆流產8例，誤診率高達32%。陰道彩色多普勒超聲更能清晰分辨出孕囊與剖宮產切口瘢痕處的關系及周圍血流情況，對明確子宮瘢痕妊娠意義更大。本文認為，為減少CSP的誤診，避免不良結局的發生，建議對所有剖宮產史或子宮肌瘤剔除術后妊娠的患者均應及時行陰道彩超檢查，明確孕囊與子宮瘢痕的距離、位置，子宮瘢痕厚度，排除CSP方可繼續妊娠或終止妊娠。

CSP一經確診，需盡快殺滅胚胎、及時終止妊娠。臨床上殺胚藥物有MTX、氯化鉀、天花粉等。MTX 屬抗代謝藥，殺胚效果好，是臨床上常用的殺胚藥物。據文獻報道成功率高達80%[7]，但其不良反應亦大，與用藥劑量及不同給藥途徑相關。國外文獻報道[8]，全身應用MTX治療CSP未發現任何不良反應，但國內文獻報道[9]，全身用藥的不良反應發生率為41.7%。可能與國人體質有關。由于MTX全身用藥不良反應大，患者依從性差，且妊娠組織吸收緩慢，殺胚時間長，期待過程中仍有可能大出血、急診手術，甚至子宮切除[10]。單瑩等[11]發現局部用藥不僅可提高局部血藥濃度，同時可減少全身應用時的不良反應。我院62例子宮瘢痕妊娠首先在超聲引導下用9號穿刺針頭刺入孕囊，成功后用注射器盡可能吸凈孕囊液，從而破壞胚芽的內環境，促使胚芽死亡；其次基于MTX的高效殺胚作用，吸出囊液，囊內再注射MTX 50 mg，加速胚胎的死亡。治療期間無一例患者出現不良反應，無一例大出血、急診手術、切除子宮者，且胚胎死亡時間快，平均為3～8 d，大大減少了MTX的治療量、治療時間，提高患者的依從性，降低了期待治療的風險。但是否所有的子宮瘢痕妊娠患者均可用孕囊內注射MTX的方法殺胚呢？本文認為，對于孕囊向宮內生長、孕囊距膀胱較遠的Ⅰ型子宮瘢痕妊娠，子宮瘢痕厚度>4 cm的患者可采用此法。尤其適用于B超可見心血管搏動、血β-HCG較高、不能耐受全身用藥、拒絕介入治療的患者。對于B 超提示非均質性包塊、包塊突向膀胱的Ⅱ型子宮瘢痕妊娠，子宮瘢痕厚度<4 cm的患者，術中易發生子宮破裂、大出血，且殺胚效果差，不適合此法。

CSP一旦胚胎殺滅后需及時清除宮腔內壞死的胚胎組織。文獻顯示，即使胚胎死亡，血HCG降至正常后清宮，術中仍有發生不明原因大出血的可能。周明等[12]報道采用宮腔鏡檢查指導清宮術能徹底去除妊娠組織、避免子宮的損傷，是診治 CSP 的有效手段。祝賀等[13]認為宮腔鏡是目前治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的有效措施之一，能夠保留患者生育功能，是一種可供選擇的微創手術方法。本文62例CSP患者經殺胚成功后，采用宮腔鏡指導下孕囊負壓吸引術，同時腹部設置超聲探頭監視。手術由經驗豐富的腔鏡醫生操作，在宮腔鏡下清楚辨認子宮瘢痕處的妊娠組織及血管分布，用小號吸管順著子宮方向至孕囊下1 cm左右輕輕吸引，壓力不超過0.4 kPa。待B超顯示孕囊消失后，用小號刮匙輕輕搔刮宮腔蛻膜，置入宮腔鏡檢查組織殘留情況后再次搔刮病灶部位，直至組織清除干凈。如孕囊與子宮瘢痕處粘連緊密或術中出血較多時不可強行吸刮。用電切環電切妊娠組織或滾球電凝進行創面止血。結果顯示62例患者均成功完整地清除了妊娠組織，術中平均出血量為20～128 mL，無任何并發癥出現，手術成功率100%。與B超引導下清宮或盲目清宮相比，宮腔鏡下吸胚具有以下優點：①可視性強，能夠清晰明確孕囊著床的部位；②針對孕囊部位著重吸引，減少了手術操作時間，避免子宮穿孔；③有效電凝止血，減少了術中出血；④可反復檢查，避免了宮內殘留，能更安全、更徹底清除妊娠物。

綜上所述，孕囊內注射MTX聯合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠具有迅速降低血HCG、胚胎死亡時間快、藥物不良反應輕、術中出血少、子宮創傷小、住院時間短等優點。對于血HCG高、活胚、血流信號豐富、孕囊直徑大、孕囊向宮內生長的Ⅰ型子宮瘢痕妊娠，是安全、有效的治療方法。

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（收稿日期：2013-07-12）