產科急癥子宮切除相關因素回顧性分析

[摘要] 目的 分析產科急癥子宮切除的相關因素。 方法 回顧性分析40例產科急癥子宮切除術患者的臨床資料，包括患者的一般資料、孕產史、孕周等異常情況以及相關的處理，分析產科急癥子宮切除的相關因素。 結果 導致陰道分娩產后出血的原因主要是子宮破裂和宮縮乏力。胎盤植入、胎盤早剝、凝血異常、DIC、術后出血量是剖宮產急癥導致子宮切除的相關危險因素。 結論 剖宮產急癥子宮切除的高危因素主要有胎盤因素、子宮破裂、凝血指標異常、DIC、產后出血量增加，聯用宮縮劑有一定保護作用。

[關鍵詞] 產科；急癥；子宮切除；相關因素

[中圖分類號] R719 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）33-0001-03

產科子宮切除主要用于產科急癥，包括頑固性出血，是挽救孕產婦生命重要方法。近年來，隨著剖宮產率的升高，產后頑固性出血的發病率也隨之增加。子宮切除術雖然能夠有效控制產后頑固性出血，但是子宮切除術嚴重影響患者的生活質量[1]。一方面子宮本身是一個內分泌器官，子宮切除會導致卵巢功能受到影響，一方面子宮切除后也會給產婦造成心理上的打擊，影響其心理健康[2]。因此嚴格把握適應證尤為重要。本研究分析產科子宮切除術相關的危險因素，以期為臨床降低產科急癥子宮切除提供理論基礎，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年3月在我院因產科急癥而行子宮切除術的患者40例，回顧性分析其臨床資料。導致子宮切除原因中陰道分娩12例，剖宮產術后子宮切除28例。另外選擇同期在我院行剖宮產術并發生產后出血但未進行子宮切除術的患者30例進行對照。

1.2 分析方法

回顧性分析納入研究對象的臨床資料，包括患者年齡、孕產史、孕周、孕期異常情況、孕期并發癥、凝血功能狀況、血常規、剖宮產指征、產時產程、胎盤異常、產時出血量（院內分娩以容量法+稱重法計算，院外分娩以目測法+血紅蛋白檢測+休克指數）、產道損傷、休克指數等及產后情況、出血情況、搶救治療方法、子宮切除指征、切除方式、結局等。

1.3 統計學方法

采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陰道分娩產后出血導致子宮切除情況回顧性分析

共12例陰道分娩后產婦產科出血導致子宮切除，平均孕周（39.3±1.4）周，平均年齡（29.1±4.2）歲，其中初產婦1例，經產婦11例。12例患者中家庭分娩5例，本院內分娩7例，無死亡病例。其中導致產后出血的原因中子宮破裂3例（瘢痕子宮1例，內倒轉臀牽引術1例，不明原因1例），宮縮乏力5例，胎盤植入2例，胎盤殘留、羊水栓塞各1例。平均失血量3 200～6 100 mL，5例患者出現DIC。

2.2 剖宮產產后出血導致子宮切除患者及剖宮產產后未子宮切除患者情況分析

2.2.1 兩組一般情況 剖宮產子宮切除組28例，平均年齡（31.3±4.2）歲，平均孕周（38.2±1.3）周，其中早產9例，足月產19例，初產婦12例，經產婦16例，術前有宮縮10例；剖宮產子宮未切組30例，平均年齡（29.7±5.2）歲，平均孕周（38.9±1.6）周，其中早產8例，足月產22例，初產婦13例，經產婦17例，術前有宮縮11例。兩組間一般資料比較差異不明顯（P > 0.05）。

2.2.2 兩組術前的病理因素 兩組術前的病例因素見表1。剖宮產子宮切除組患者胎盤早剝12例，均為Ⅲ度，剖宮產未子宮切除組胎盤早剝2例，均為Ⅱ度，剖宮產子宮切除組患者凝血異常22例，包括1例血小板減少性紫癜，剖宮產無子宮切除組凝血異常4例，剖宮產子宮切除組胎盤早剝以及凝血異常的比例顯著多于剖宮產未子宮切除組，兩組比較差異顯著（P < 0.05）。兩組前置胎盤和子宮破裂比例差異無統計學意義（P > 0.05），但剖宮產子宮切除組前置胎盤和子宮破裂的病理嚴重程度較剖宮產子宮未切除組重（P < 0.05），16例子宮切除組前置胎盤患者中，14例完全性前置胎盤，1例部分性前置胎盤，1例邊緣性前置胎盤；14例子宮未切除組前置胎盤中，5例完全性前置胎盤，4例部分性前置胎盤，5例邊緣性前置胎盤。剖宮產子宮切除組子宮完全破裂4例，不完全破裂1例；剖宮產子宮未切除組無完全子宮破裂的病例，3例患者子宮不完全破裂。兩組其他術前病理因素無明顯差異。見表1、2。

2.2.5 剖宮產子宮切除的時機和方式分析 剖宮產急癥導致子宮切除的患者共28例，其中子宮全切13例，次全切15例，術中切除22例，術后切除6例，其中3例在術后2 h內實施子宮切除，1例在術后2～4 h，1例在術后4～6 h，1例在術后6～12 h。1例術中子宮切除患者在行次全切除術后因殘端出血，開腹后行宮頸切除術。

2.2.6 剖宮產急癥導致子宮切除相關危險因素二分類Logistic回歸分析 受到樣本量的限制，對以上剖宮產子宮切除組和非剖宮產子宮未切組各可能的影響因素進行二分類Logistic回歸分析，結果見表5。胎盤植入、胎盤早剝、凝血異常、子宮肌瘤、DIC、術后出血量、未聯用縮宮劑是剖宮產急癥導致子宮切除的相關危險因素。

3 討論

我國孕產婦死亡的主要原因是產科出血[3]。隨著醫療技術的發展以及圍產期保健的發展，產科出血導致的孕產婦死亡率逐漸下降。但產科出血仍是孕產婦死因的首位原因，占40.5%。因此有效降低產科出血死亡率，對降低孕產婦死亡率具有重要的意義。臨床上當嚴重產科出血經過保守治療達不到有效止血而危及到孕產婦的生命時，常需要切除子宮以挽救孕產婦的生命，子宮切除術是阻斷產科急癥大出血的重要的有效的措施[4-6]。經陰道分娩產科急癥而導致子宮切除率顯著低于剖宮產導致的產科急癥子宮切除率。近年來，因多種原因剖宮產率逐漸升高，也相應造成剖宮產產后出血及子宮切除率的升高。產科急癥，尤其是剖宮產急癥子宮切除仍然是困擾產科的一個重要臨床問題。雖然子宮切除可以有效控制出血，挽救孕產婦的生命，但是對于生育期婦女來說，子宮切除是一個生理和心理的雙重打擊，嚴重影響產婦術后的生活質量[7，8]。子宮除了產生月經和孕育胎兒外，也是女性一個重要的內分泌器官，特別是子宮內膜具有多種分泌功能，能分泌生物活性物質和激素，例如前列腺素、內皮素、泌乳素、細胞因子、一氧化氮合成酶、間質金屬蛋白酶等，這些物質在調節子宮功能狀態、生殖平衡及全身生理協調方面起著重要的作用[9]。子宮分泌的泌乳素能促進卵泡發育。子宮動脈上行支分出的卵巢支供給50%～70%卵巢的血供，子宮切除切斷了來自子宮的卵巢血供，導致卵巢營養不足，卵泡退化，激素分泌下降，功能衰退。切除子宮后，卵巢功能會受到影響，部分患者還會伴有性功能障礙[10]。子宮切除術后，容易并發盆腔、卵巢周圍炎癥，甚至粘連，從而影響卵巢的正常功能，導致卵泡發育障礙，甚至不排卵，有可能是導致卵巢殘留綜合征的主要原因。在臨床工作中，如果放寬切除子宮的指征，必然會對患者造成一定的傷害，但是如果不能準確判斷，及時作出決策，從而導致失去手術時機，可危及患者的生命。

剖宮產子宮切除術用于治療產科嚴重出血，挽救孕產婦生命，具有重要的作用。隨著醫療技術的發展，臨床產科在各個方面均有了巨大的發展，產科急癥子宮切除的指征也在發生變化。Wi1son等曾系統地提出剖宮產急癥子宮切除的指征：感染、子宮出血、子宮肌瘤、子宮破裂、宮頸癌、胎盤植入、宮頸及陰道狹窄、絕育等。我國曾以子宮破裂、胎盤早剝、產時感染作為剖宮產急癥子宮切除的指征，后來以宮縮乏力、植入性胎盤、子宮肌瘤作為主要指征。近年來，隨著治療宮縮乏力等相關藥物的發展，及介入栓塞治療的發展、新式手術子宮背帶式縫合術的有效應用，產科急癥全子宮切除率有所下降。但子宮切除在治療產科急癥時的臨床意義仍然重要。剖宮產作為解決難產及高危妊娠的有效方法，本身也存在著許多不安全的因素，其中最明顯的是產后出血。國內文獻報道剖宮產子宮切除率高于陰道分娩23倍甚至更高。

產科急癥子宮切除的時機、指征、風險預測是產科臨床的一個重要的課題。胎盤因素是導致產科急癥子宮切除術的主要原因之一。在陰道分娩中，胎盤原因導致的子宮切除3例，占25%，而在剖宮產子宮切除術中胎盤因素作為指征的共16例，占57.1%。前置胎盤與胎盤植入與引產、人流、剖宮產及性傳播疾病增加有關。引產、人流、剖宮產及性傳播疾病損傷子宮內膜基底層，局部內膜菲薄，再次妊娠后，蛻膜營養不良，供血不足，導致胎盤代償性擴大到子宮下段，甚至遮蓋子宮內口，導致胎盤前置。蛻膜發育不良或者缺如，也可導致絨毛侵入肌層，導致胎盤植入。剖宮產子宮切除組和剖宮產子宮未切組比較也顯示，剖宮產子宮切除組胎盤前置的程度顯著重于剖宮產子宮未切除組，也說明胎盤植入是影響剖宮產急癥子宮切除的主要因素之一。

宮縮乏力是產后出血最常見的原因，剖宮產術中的宮縮乏力也非常常見。宮縮乏力受多種相關因素影響，包括孕產婦產前精神過度緊張、術中過多使用麻醉劑或鎮靜劑、產后精神壓抑、糖尿病、子宮發育不良、雙胎、巨大兒、羊水過多、合并子宮肌瘤、瘢痕子宮、妊高征、妊娠合并癥、嚴重貧血、胎盤早剝、多產、急產或產程延長、應用子宮松弛劑、絨毛膜羊膜炎、對宮縮劑不敏感、手術操作不良導致胎兒娩出過快等。

藥物治療無效后給予宮腔填紗、子宮動脈結扎或者髂內動脈結扎術等保守性手術治療，如果效果仍然不好，則行子宮切除術。宮腔填塞紗條是治療剖宮產術中產后出血的一種經典的方法，具有快速、簡潔、有效的優點，但是容易引起感染，但是有部分患者效果差。盆腔動脈血管結扎術降低局部血管內壓，減慢血流，要求操作技術較高，避免損傷輸尿管和髂外動脈。隨著技術的發展，目前常有的手術方法有血管介入栓塞術、氣囊壓塞術、B-Lynch及改良式的B-Lynch子宮背帶式縫合術等多種處理方法。

有研究顯示妊娠合并子宮肌瘤是導致產科急診子宮切除的危險因素。剖宮產術中切除子宮肌瘤，手術難度并沒有明顯增加，但會增加術中出血量，但是子宮對縮宮素的敏感性增加，不會引起相應的并發癥。近年來，隨著圍產期保健工作的開展，難產導致的子宮破裂減少，因剖宮產率的升高，瘢痕子宮導致子宮破裂逐漸增多，成為產科急癥子宮切除的主要原因之一。本研究中陰道分娩的患者有3例因子宮破裂而導致子宮切除，剖宮產中有5例發生子宮破裂，4例為子宮切除的指征。多因素分析結果顯示子宮破裂是導致剖宮產子宮切除的危險因素。

產科多種致病因素激活凝血系統，從而導致全身微血栓形成、凝血因子被大量消耗、繼發纖溶亢進引起全身出血，導致DIC，患者導致出血、溶血，導致多臟器功能障礙，是導致孕產婦死亡的主要原因。本次研究中DIC是導致剖宮產子宮切除的高危因素之一。DIC的發生有一定過程，患者多出現凝血功能異常。提示在臨床工作中及時發現凝血功能異常，及時采取措施，預防DIC的發生，也減少子宮切除的幾率。

產后出血量越大，導致子宮切除的幾率就越大，在本次的研究中，剖宮產子宮切除組產后出血量顯著高于剖宮產子宮未切組，Logistic回歸分析結果也顯示，產后出血量是子宮切除的危險因素之一。產后出血危及患者生命時，子宮切除是一項有效的方法。

綜上所述，導致陰道分娩產后出血的原因主要是子宮破裂和宮縮乏力。胎盤植入、胎盤早剝、凝血異常、DIC、術后出血量是剖宮產急癥導致子宮切除的相關危險因素。臨床上，加強圍產期保健，圍分娩期應作準備充分，出現產科失血性休克時積極搶救，必要時適時切除子宮。

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（收稿日期：2013-07-09）