尼卡地平與硝酸甘油在合并高血壓顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中降壓作用的比較

[摘要] 目的 觀察尼卡地平在合并高血壓患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中控制性降壓的作用及安全性，并與硝酸甘油對(duì)比。 方法 36例合并高血壓確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤擇期手術(shù)的患者隨機(jī)分為尼卡地平組18例（Ⅰ組）和硝酸甘油組18例（Ⅱ組），手術(shù)開(kāi)始需要降壓時(shí)分別靜脈泵入尼卡地平與硝酸甘油，連續(xù)監(jiān)測(cè)兩組降壓期間血流動(dòng)力學(xué)變化。 結(jié)果 兩組均可達(dá)到較理想的降壓效果，但尼卡地平對(duì)CVP、HR影響小于硝酸甘油（P < 0.05），對(duì)顱內(nèi)壓影響硝酸甘油組較尼卡地平組明顯（P < 0.05），對(duì)尿量影響無(wú)差異。 結(jié)論 尼卡地平用于合并高血壓的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中降壓作用迅速平穩(wěn)，與常規(guī)降壓藥物相比具有一定的優(yōu)越性。

[關(guān)鍵詞] 尼卡地平；硝酸甘油；控制性降壓；動(dòng)脈瘤合并高血壓

[中圖分類號(hào)] R614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）33-0076-03

控制性降壓是確保顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)順利進(jìn)行的有效手段，合適的控制性降壓可確保手術(shù)視野清晰，緩解大腦動(dòng)脈痙攣，保護(hù)腦組織，有利于術(shù)后患者的腦功能恢復(fù)，對(duì)于合并高血壓的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者控制性降壓藥物的選擇可影響患者預(yù)后，因此臨床上選擇合適的藥物用于手術(shù)中控制性降壓顯得尤為重要，目前臨床常用控制性降壓藥物有硝普鈉、硝酸甘油等，尼卡地平作為一種臨床常用的可經(jīng)靜脈給予的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，常用于合并高血壓腦血管病變患者的降壓治療，由于其僅擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和全身小動(dòng)脈，且呈劑量相關(guān)性，用于控制性降壓平穩(wěn)迅速。本文觀察了尼卡地平在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中的降壓作用，并與硝酸甘油進(jìn)行對(duì)比，以期為臨床合并高血壓的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)時(shí)選擇合適的降壓藥物提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年11月～2013年7月顱內(nèi)擇期手術(shù)患者36例，年齡45～68歲，ASAⅡ級(jí)，術(shù)前確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，高血壓Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)主要臟器功能障礙，無(wú)其他慢性病史及長(zhǎng)期服藥史，無(wú)動(dòng)靜脈畸形，排除二次手術(shù)和多發(fā)動(dòng)脈瘤者，排除正在參與其他干預(yù)性臨床試驗(yàn)者。將入選患者隨機(jī)分為尼卡地平組（Ⅰ組）和硝酸甘油組（Ⅱ組），每組18例。兩組患者基本情況見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法

全組患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，東莨菪堿0.3 mg。全麻誘導(dǎo)靜注咪唑安定（0.06～0.08）mg/kg、丙泊酚（1.5～2）mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2 μg/kg。快速氣管插管，給予持續(xù)泵入丙泊酚5 mg/（kg·h）、順阿曲庫(kù)銨15 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）維持。

1.3 降壓方法

暴露顱骨后開(kāi)始Ⅰ組持續(xù)泵入0.1%尼卡地平液，Ⅱ組持續(xù)泵入0.04%硝酸甘油液，使平均動(dòng)脈壓控制在65～70 mm Hg，夾閉后停止給藥。

1.4 術(shù)中監(jiān)測(cè)

患者入室后采用蛛網(wǎng)膜下腔置管測(cè)顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP），左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管持續(xù)動(dòng)態(tài)血壓（ambulatory blood pressure，ABP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）監(jiān)測(cè)，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（heart rate，HR）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、控制性降壓期間尿量。記錄用藥前（T1）、用藥10 min后（T2）、打開(kāi)硬膜時(shí)（T3）、動(dòng)脈瘤夾閉時(shí)（T4）、夾閉30 min時(shí)（T5）平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、CVP、ICP、HR（表2、3）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)采用方差分析，組間采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組患者在年齡、體重、身高方面無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，基本情況見(jiàn)表1。

2.2 兩組用藥期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

在合并高血壓患者的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，尼卡地平組與硝酸甘油組血壓都有所下降，與用藥前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），兩者均可用于顱內(nèi)合并高血壓患者的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。對(duì)HR、CVP的影響，實(shí)驗(yàn)觀察到尼卡地平、硝酸甘油輸注前，兩組患者的HR、CVP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），用藥后兩組心率均有不同程度增快，CVP不同程度降低；對(duì)心率的影響，Ⅱ組較用藥前明顯增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），Ⅰ組與用藥前比較無(wú)明顯增快，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；對(duì)中心靜脈壓的影響，Ⅱ組較用藥前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），Ⅰ組較用藥前無(wú)明顯下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。對(duì)顱內(nèi)壓的影響，硝酸甘油組顯示出較尼卡地平組更明顯的結(jié)果（P < 0.05）。對(duì)尿量的影響，尼卡地平組與硝酸甘油組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）。見(jiàn)表2、表3。降壓期間尿量為尼卡地平組（1.05±0.85）mL/（kg·min），硝酸甘油組（0.98±0.85）mL/（kg·min），組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）。

2.3 術(shù)中不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中，連續(xù)靜脈泵入尼卡地平與硝酸甘油控制性降壓過(guò)程，未觀察到患者出現(xiàn)明顯低血壓及心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)發(fā)生。本實(shí)驗(yàn)亦觀察到尼卡地平用于控制性降壓可控性強(qiáng)，作用迅速平穩(wěn)，停藥后無(wú)心率、血壓的反跳。

3 討論

控制性降壓常用于心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、嗜鉻細(xì)胞瘤等手術(shù)，其應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中可使瘤壁松弛，降低跨壁壓，從而減少動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的腦出血，亦可以保證手術(shù)視野清晰，這使得控制性降壓成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中的必需，但不適當(dāng)?shù)目刂菩越祲簳?huì)加重腦的缺血缺氧，不利于手術(shù)患者的恢復(fù)。近年來(lái)對(duì)控制性降壓藥物的研究很多，但對(duì)于合并高血壓患者控制性降壓何種降壓藥更好尚無(wú)定論。尼卡地平作為二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，通過(guò)特異性阻滯細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流而抑制血管平滑肌收縮，并能增加血管灌注口徑，使血液有形成分易于通過(guò)，從而改善微循環(huán)，防止腦細(xì)胞壞死，具有獨(dú)特的腦保護(hù)作用，且可減少組織的缺血再灌注損傷，用于動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中控制性降壓具有一定優(yōu)勢(shì)[1，2]。Hersey等[3]研究表明尼卡地平用于手術(shù)過(guò)程中控制性降壓可明顯減少術(shù)中出血量，保證手術(shù)視野清晰，其降壓效果確切。本研究觀察到尼卡地平連續(xù)輸注組在用藥10 min后（T2）、打開(kāi)硬膜時(shí)（T3）、動(dòng)脈瘤夾閉時(shí)（T4）的患者血壓較用藥前（T1）都有不同程度的下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；對(duì)心率及平均動(dòng)脈壓的影響，較用藥前相比無(wú)顯著性差異（P > 0.05），硝酸甘油組在用藥10 min后（T2）、打開(kāi)硬膜時(shí)（T3）、動(dòng)脈瘤夾閉時(shí)（T4）的患者血壓較用藥前（T1）亦有不同程度的下降，表現(xiàn)出了較為理想的降壓效果，但對(duì)心率及平均動(dòng)脈壓的影響與用藥前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。其結(jié)果表明尼卡地平在合并高血壓的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)過(guò)程中的控制性降壓效果較好，且對(duì)心率、中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響較常規(guī)擴(kuò)血管藥物小，具有較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。與先前研究相符，其機(jī)制可能與尼卡地平的高血管選擇性有關(guān)，尼卡地平對(duì)冠狀動(dòng)脈及腦血管具有較強(qiáng)的選擇性[4]，發(fā)揮較好降壓作用的同時(shí)，心腦血供并不減少。有研究[5]表明，手術(shù)過(guò)程中腦氧合狀態(tài)與術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥具有相關(guān)性，尼卡地平可有效降低腦氧代謝，改善腦氧合[6，7]，腦保護(hù)作用更顯著。對(duì)顱內(nèi)壓影響方面，本研究觀察到硝酸甘油輸注組用藥10 min后（T2）、打開(kāi)硬膜時(shí)（T3）的顱內(nèi)壓與用藥前（T1）相比，顱內(nèi)壓明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），尼卡地平組對(duì)顱內(nèi)壓的影響與用藥前相比則沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但組間比較，尼卡地平對(duì)顱內(nèi)壓的影響較硝酸甘油組小，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其結(jié)果表明尼卡地平與硝酸甘油均可使顱內(nèi)壓不同程度降低，但硝酸甘油對(duì)顱內(nèi)壓的影響更大，尼卡地平顯示出其控制性降壓的優(yōu)越性，這與龔清安等[8]的研究相符，尼卡地平對(duì)顱內(nèi)壓影響小可能與尼卡地平可改善患者腦缺血、腦水腫有關(guān)，其具體機(jī)制尚不完全清楚，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。尼卡地平不增加顱內(nèi)壓，對(duì)顱內(nèi)壓影響小，有利于腦保護(hù)及術(shù)野暴露，這使得尼卡地平在合并高血壓患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中顯示出優(yōu)越性。近年來(lái)研究表明硝酸甘油的降壓機(jī)制是通過(guò)釋放一氧化氮介導(dǎo)的[9]，術(shù)中降壓時(shí)可影響腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，從而對(duì)顱內(nèi)壓產(chǎn)生較大影響，且降壓后，血漿腎素水平升高，外周血管阻力增加易引起血壓反跳性升高。本實(shí)驗(yàn)亦觀察到，降壓藥物停用后，尼卡地平組血壓平穩(wěn)上升，與傳統(tǒng)擴(kuò)血管藥物相比無(wú)停藥后的血壓反跳現(xiàn)象。總之，尼卡地平具有降壓效果確切、迅速平穩(wěn)、預(yù)防血管痙攣等特點(diǎn)，盡管存在其降壓持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)升壓藥物不敏感等問(wèn)題，但其仍是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)和其他顱內(nèi)手術(shù)較為理想的控制性降壓藥物的選擇。

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（收稿日期：2013-08-14）