大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病的搭橋手術策略

[摘要] 目的 探討顳淺動脈-角回動脈搭橋術（STA-AAG bypass）治療大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病的策略。 方法 回顧性分析2010年1月～2013年6月9例實施顳淺動脈-角回動脈搭橋術的大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病患者的資料，包括術前及術后數字減影血管造影（DSA）顯示的腦血管情況、計算機斷層掃描灌注成像（CTP）顯示的腦血流動力學情況、術中所見、隨訪結果。 結果 術前DSA顯示頸內動脈和（或）大腦中動脈粥樣硬化性重度狹窄和（或）閉塞，后循環和（或）頸外動脈和（或）對側前循環部分代償，術中多普勒檢測顳淺動脈-角回動脈吻合處血流通暢。術后DSA示顳淺動脈-角回動脈吻合通暢，CTP各項參數較術前明顯改善。隨訪3～20個月，無新發腦缺血事件及死亡。 結論 顳淺動脈-角回動脈搭橋術是治療大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病的有效方法，術前及術后需DSA全面評估顱內外血管情況及CTP評估腦血流動力學情況，可取得良好效果。

[關鍵詞] 顳淺動脈-角回動脈搭橋術；大動脈粥樣硬化；缺血性腦血管病

[中圖分類號] R651.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）33-0094-03

大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病是缺血性卒中的病因之一。目前臨床上以藥物治療為主，仍有較高的致死率和致殘率；對于血流動力學低灌注的顱內大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞，顱外-顱內血管搭橋術（extracranial-intracranial bypass，EC-IC bypass）是有效的外科治療手段，其中的顳淺動脈-角回動脈搭橋術（superficial temporal artery-artery of angular gyrus bypass STA-AAG bypass）因為操作相對簡單、供血和受血動脈阻斷時間較短、且無需全身抗凝等優點，近年來備受重視。盡管已有不少學者報道了關于顱外內血管搭橋術的手術經驗，但對大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病患者進行STA-AAG bypass治療的報道較少[1]。本研究回顧性分析了9例接受STA-AAG bypass治療患者的治療情況，探討其策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年6月浙江省立同德醫院神經外科共為9例大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病患者實施STA-AAG bypass手術。本組病例男女比例為5∶4，年齡51～70歲，平均（62.5±5.1）歲。卒中診斷標準符合全國第四屆腦血管會議確定的各類腦血管病診斷標準[2]。

1.2 資料收集

1.2.1 影像學檢查 （1）核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和（或）計算機斷層掃描（computered tomography，CT）明確腦梗死（cerebral infarction，CI）部位。（2）數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評價顱內外血管病變程度及代償情況，包括頸內動脈（internal carotid artery，ICA）、頸外動脈（external carotid artery，ECA）、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、顳淺動脈（superficial temporal artery，STA）、大腦后動脈（posterior cerebral artery）等血管，觀察椎基底動脈和對側頸內動脈代償情況以及顳淺動脈的走行路徑。（3）計算機斷層掃描灌注成像（computer tomography perfusion，CTP）評價術前及術后腦血流動力學情況。

1.2.2 手術方法 患者全身麻醉，取側臥位，頭架固定。根據STA路徑行發際內馬蹄形切口，沿顳淺筋膜間隙分離皮肌瓣。然后游離肌瓣并打開骨窗，骨窗直徑約4 cm。剪開硬膜并懸吊固定后，取顯微剪刀銳性剪開蛛網膜，暴露側裂周圍角回動脈直徑約1 mm的皮層支。首先分離顳淺動脈的額支或頂支，臨時阻斷夾阻斷STA根部，然后用肝素水沖洗血管腔后，將其與兩端臨時阻斷的角回動脈行端側吻合。吻合使用10-0的縫線縫合6針，松開臨時阻斷夾觀察吻合口情況，如滲血明顯，可加縫1～2針，術中多普勒檢測吻合處血流通暢情況，若吻合處血流不暢，可行即時修正，必要時可同時行硬膜翻轉+顳肌貼附術。

1.3 術后影像學情況

（1）術后2周內復查DSA觀察吻合口通暢情況。（2）術后3～10個月CTP評價腦血流動力學情況，測量手術側及非手術側MCA供血區域腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）（對比劑通過觀測區即毛細血管的平均時間）及達峰時間（time to peak，TTP）（對比劑首次通過腦組織觀測區至峰值的時間）四個參數值。

1.4 術后情況及隨訪觀察

觀察并發癥發生情況；通過術后觀察及術后定期隨訪，對STA-AAG bypass治療大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病的療效進行評估。

2 結果

2.1 術前影像學檢查結果

①CT和（或）MRI示2例為中動脈深穿支梗塞，7例為分水嶺腦梗死。②DSA示頸內動脈和（或）大腦中動脈粥樣硬化性重度狹窄和（或）閉塞，后循環和（或）頸外動脈和（或）對側前循環部分代償。③CTP示病變區域CBF和（或）CBV較對側下降，MTT（CBV/CBF）和TTP較對側延長。見封三圖4。

2.2 術中所見

術中發現顳淺動脈血供良好，吻合后受血血管充盈良好，術中多普勒檢測吻合處血流通暢。見封三圖5。

2.3 術后影像學情況

①術后DSA復查示所有吻合口均通暢，大腦中動脈供血狀況較術前明顯改善。②術后CTP示病變區域CBF和（或）CBV較術前明顯升高，MTT和TTP較術前明顯縮短。

2.4 術后情況及隨訪結果

術后所有患者未出現偏癱、顱內感染、腦脊液漏等并發癥。隨訪3～20個月，所有患者無新發腦缺血、出血事件及死亡。見表1。

3 討論

3.1 STA-AAG bypass的術前評估

STA-AAG搭橋術適應證需結合臨床表現和影像學檢查綜合評價。對于以下患者可考慮行手術治療[3]：①短暫性腦缺血發作、可逆性缺血性神經功能缺損反復發作，認知功能障礙，或已恢復的患者再次發生卒中，但無嚴重的偏癱、失語等神經功能障礙。本組患者術前均無偏癱、失語等嚴重的神經功能障礙，是達到良好手術效果的基礎。②內科治療無效，且不適合采用頸動脈內膜剝脫術或支架介入治療的患者。③經DSA明確診斷為ICA或MCA等顱內大動脈閉塞或嚴重狹窄，且病變血管遠端頸外動脈、對側頸內動脈及椎基底動脈代償不佳的患者。④CT、MRI檢查多表現為典型的分水嶺腦梗死或腔隙性腦梗死，甚至完全正常，無大面積腦梗死。梗死部位應選擇MCA皮層支或大腦、小腦半球淺表范圍的梗死區域，深穿支區域的梗死采用此術式效果差。⑤CTP、MR灌注成像或者單光子發射體層攝影（single photon emission computerized tomography，SPECT）、正電子發射體層攝影（position emission tomography，PET）等腦血流動力學檢查，顯示與臨床癥狀相關區域的靜態或應激狀態下腦血流儲備功能減退或喪失。⑥腦血流動力學指標提示MTT、TTP延長，CBV、CBF正常或下降，為缺血前期及缺血齊微循環改變，適合進一步行外科搭橋術治療[4]。⑦整體健康狀況良好，無嚴重內科疾病，且年齡不宜過大，周身血管硬化相對不嚴重，整體血管條件較好。

3.2 橋血管通暢率的評價

①術中評估橋血管通暢程度能對吻合情況進行及時修正。術中血管造影能夠顯示搭橋血管通暢情況以及狹窄部位。一項研究聲稱通過使用術中血管造影，將搭橋通暢率從90%提高到98%[5]。另一項研究顯示，在41例手術中使用血管造影的搭橋手術的患者，通暢率達100%[6]。但術中血管造影需要一個專門的團隊以及手術室特定設備，并且將顯著延長手術時間。最近，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）造影術成為確定EC-IC搭橋手術的通暢程度的新方法。經過在靜脈注射ICG后，紅外激發光照射手術區域血管內的熒光，從而可以顯示搭橋血管通暢情況[7]。此外，術中超聲多普勒流量速度的測量結果可以用來作為一個快速和可靠的方法來評估流速在皮質MCA分支以及STA的變化。②術后早期DSA是評價橋血管通暢程度的金標準。DSA檢查既可以明確橋血管的通暢情況，同時可以對頸外動脈、對側頸內動脈及椎基底動脈的代償情況進行復查，并與術前代償情況進行比較，進一步了解搭橋手術后腦血流動力學的改變，間接評估手術效果。搭橋術后早期（3個月內），CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）也是評價術后橋血管通暢情況的重要方法，由于其無創、便捷，可作為長期隨訪的重要手段。

3.3 術前及術后血流動力學的評估

反映病變血管遠端局部腦血流動力學的常用指標包括CBF、CBV、MTT、TTP、腦血流儲備功能（cerebral vascular reserve，CVR）。目前，臨床主要應用CT、MR灌注成像、SPECT、PET、氙-CT（Xe-CT）等影像學手段來檢測病變血管遠端供血區域的血流動力學指標。CVR是指根據腦灌注壓的變化，腦血管通過自身調節功能維持正常腦血流量的能力，它是腦循環重要的保護機制之一。CVR下降的區域是潛在發生腦梗死的區域，可作為治療的靶目標。通過注射乙酰唑胺、吸入高濃度CO2等方法使腦血管興奮、擴張，將興奮前后的血流動力學指標進行比較，被認為是評估CVR的有效手段[8]。CVR有兩種不同的方法進行計算：一種方法通過以CBF數據為基礎的公式計算：CVR%=[（post-rCBF）-（pre-rCBF）]/（pre-rCBF）×100%，pre-rCBF、post-rCBF 指興奮前和興奮后的CBF[9]。血管閉塞側較非閉塞側下降超過10%被認為CVR受損。另一方面，CVR以MTT和TTP的延遲為基礎進行估算。TTP和MTT值注射乙酰唑胺后增加3.5 s以上，則認為CVR下降。由于腦血管舒張等因素的影響，CBV不是判斷腦血管儲備功能的敏感指標，但可作為判斷血流動力學障礙可逆程度的參考。MTT相對于CBF而言，更具有輔助診斷價值，尤其在顯示缺血組織方面較CBF和CBV更敏感[10]。另有研究表明，聯合MTT和TTP數據估算CVR是一種十分有效的方法，準確率可達88.8%，與SPECT 相比更具有優越性[11]。上述各項指標各有其局限性，需聯合應用以提高大動脈粥樣硬化患者腦血流動力學評估的準確性。

因此，顳淺動脈-角回動脈搭橋術是治療大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病的有效方法，術前及術后需DSA全面評估顱內外血管情況及CTP評估腦血流動力學情況，可取得良好效果。

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（收稿日期：2013-08-16）