催眠鎮(zhèn)痛術(shù)用于宮腔鏡檢查治療的效果觀察

[摘要] 目的 觀察催眠鎮(zhèn)痛術(shù)在宮腔鏡檢查治療中的麻醉效果。 方法 將60例接受宮腔鏡檢查治療的患者隨機(jī)分入A、B兩組，A組擺好截石位后靜注丙泊酚1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg后開始行宮腔鏡手術(shù)；B組則于利多卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下手術(shù)，對(duì)比觀察兩組的麻醉操作時(shí)間、麻醉效果、麻醉期間并發(fā)癥，術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及患者滿意度。 結(jié)果 兩種麻醉方法均能滿足宮腔鏡檢查治療的要求，A組麻醉操作時(shí)間短，術(shù)畢蘇醒迅速，患者滿意度更高。 結(jié)論 催眠鎮(zhèn)痛術(shù)可替代傳統(tǒng)的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于宮腔鏡的檢查治療。

[關(guān)鍵詞] 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；催眠鎮(zhèn)痛術(shù)；手術(shù)；宮腔鏡

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）33-0105-03

宮腔鏡是婦產(chǎn)科的一項(xiàng)具有臨床實(shí)用價(jià)值的診斷性檢查和治療技術(shù)[1，2]。由于可以直視下了解宮腔形態(tài)、內(nèi)膜情況、有無宮內(nèi)畸形及妊娠殘留物的大小、性質(zhì)、位置等，不但可作為宮內(nèi)病變可視性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可在明視下完成相應(yīng)的治療操作。但若沒有麻醉配合，該檢查或治療有一定疼痛和不適。本文報(bào)道催眠鎮(zhèn)痛術(shù)[3]用于宮腔鏡檢查治療的效果，并與傳統(tǒng)的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1～12月在我院接受宮腔鏡檢查治療的患者60例，年齡16～48歲，平均29.1歲，其中不全流產(chǎn)（妊娠殘留物）26例，子宮內(nèi)膜息肉摘除22例，不孕癥宮腔鏡下輸卵管通液7例，宮腔黏膜下肌瘤剝除5例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為A、B兩組各30例。

1.2 麻醉方法

核對(duì)患者無誤后囑A組患者擺好截石位，用體位約束帶約束好四肢[4]，同時(shí)安置好心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)，開放輸液通道，面罩吸氧，常規(guī)消毒鋪巾后靜注丙泊酚1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg后開始行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中以丙泊酚0.05～0.1 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·min-1微泵維持，術(shù)畢則停用微泵給藥，單次靜注佳蘇倫1 mg/kg以改善蘇醒質(zhì)量[5]；B組則于生命體征監(jiān)測(cè)下用2%鹽酸利多卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，麻醉平面固定后擺截石位鋪巾手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)中心電圖（ECG）、血壓（MAP）、心率（HR）、氧飽和度（SpO2）、呼吸幅度和頻率及睫毛反射的變化，記錄注藥前（基礎(chǔ)值）及注藥后第1、5、10、15、20 min的MAP、HR、SpO2值；記錄麻醉操作時(shí)間（注藥至麻醉成功可以開始手術(shù)時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間、麻醉效果、麻醉期間并發(fā)癥、術(shù)后麻醉消退時(shí)間；術(shù)后4～12 h對(duì)患者隨訪，了解患者術(shù)后并發(fā)癥及患者滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。血壓、心率、氧飽和度、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生頻數(shù)等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的年齡、體重比較

A、B組病人的年齡、體重分別為（28.9±7.3）歲、（56.8±8.6）kg和（29.3±6.9）歲、（57.1±8.9）kg，組間比較差異無顯著性意義（P > 0.05）。

2.2 兩組MAP、HR及SpO2變化及宮腔鏡操作、麻醉恢復(fù)時(shí)間

A組靜注催眠鎮(zhèn)痛藥后1 min即進(jìn)入催眠鎮(zhèn)痛狀態(tài)，可進(jìn)行宮腔鏡操作；B組注藥后2 min患者開始感覺下半身麻痹，5～10 min麻醉平面固定，可放置手術(shù)體位；A組在注藥后1～3 min內(nèi)呼吸幅度和SpO2均有不同程度的下降，但均在90%以上，B組SpO2變化不明顯；兩組血壓（MAP）、心率（HR）均有所下降，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組停藥后5 min蘇醒、20 min可下床行走，而B組則需蛛網(wǎng)膜下腔阻滯完成消退才能下床，見表1。

2.3 兩組術(shù)中及術(shù)后隨訪各種并發(fā)癥

A組宮腔鏡檢查時(shí)患者安靜，術(shù)后對(duì)宮腔鏡檢查過程無回憶；B組患者清醒，能回憶整個(gè)檢查治療過程，術(shù)后并發(fā)癥見表2。

3 討論

宮腔鏡檢查和治療已成為婦科臨床常見的診療技術(shù)，但該技術(shù)在實(shí)施時(shí)會(huì)造成患者的疼痛和不適。隨著社會(huì)生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也相應(yīng)提高。為增加宮腔鏡檢查的舒適性，就需麻醉技術(shù)的配合。

因?qū)m腔鏡操作集中在盆腔會(huì)陰區(qū)，傳統(tǒng)的半身麻醉[硬膜外麻醉（硬麻）或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）]即可。因腰麻起效快，鎮(zhèn)痛效果比硬麻更確切，常作為二者中的首選。但宮腔鏡檢查和治療多為門診病人，要求最好能當(dāng)日回家，常作為日間手術(shù)處理。盡管腰麻是個(gè)不錯(cuò)的選擇，但該麻醉方法屬于椎管內(nèi)麻醉，有出現(xiàn)神經(jīng)損傷、截癱、麻醉平面過高導(dǎo)致全脊麻醉或呼吸、循環(huán)抑制、局麻藥中毒、術(shù)后頭痛等一系列高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的可能，圍術(shù)期處理復(fù)雜，加之麻醉時(shí)間可控性較差，難以滿足節(jié)奏越來越快的日間手術(shù)的需求。為此，尋找一種更快捷可控的麻醉方法來配合宮腔鏡檢查治療勢(shì)在必行。

催眠鎮(zhèn)痛術(shù)是指靜脈給予一定劑量的催眠鎮(zhèn)痛藥物，使患者在非氣管插管、保持自主呼吸的情況下進(jìn)入不能感知疼痛的催眠鎮(zhèn)痛狀態(tài)[3]，這一技術(shù)雖有一定呼吸抑制，但已被血?dú)夥治鲎C明是安全可行的[6]，且已廣泛應(yīng)用于無痛胃腸鏡[7，8]、直流電復(fù)律[9]、肩關(guān)節(jié)復(fù)位[10]、控壓膨肺治療肺不張[11]等多個(gè)檢查治療領(lǐng)域，并取得了理想效果。宮腔鏡檢查治療與胃、腸鏡檢查治療有諸多類似之處，因而嘗試將已成功用于無痛胃腸鏡的催眠鎮(zhèn)痛術(shù)引入宮腔鏡檢查治療是有理論基礎(chǔ)和現(xiàn)實(shí)依據(jù)的。經(jīng)本組患者觀察發(fā)現(xiàn)，催眠鎮(zhèn)痛組可在擺好截石體位后再給藥，且用藥后1 min即可進(jìn)行宮腔鏡操作；而腰麻組須等待5～10 min，麻醉平面固定后才可放置截石體位進(jìn)行宮腔鏡操作。二者均能滿足宮腔鏡檢查治療的無痛需求，但應(yīng)用催眠鎮(zhèn)痛術(shù)的患者不僅起效快，而且麻醉恢復(fù)期短暫，患者可于手術(shù)結(jié)束后數(shù)分鐘內(nèi)醒來并起身離開；而腰麻組患者的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間分別是催眠鎮(zhèn)痛組的5倍和15倍，從麻醉的可控性和手術(shù)流程的流暢度上遠(yuǎn)不及催眠鎮(zhèn)痛術(shù)。

麻醉的可控性是指麻醉醫(yī)生對(duì)某種麻醉方法或技術(shù)的掌控能力，即是否能讓患者在麻醉誘導(dǎo)（患者從正常狀態(tài)進(jìn)入麻醉狀態(tài)）與麻醉恢復(fù)（患者從麻醉狀態(tài)恢復(fù)到正常狀態(tài)）之間的可切換性掌控在麻醉醫(yī)生手中。對(duì)于接受催眠鎮(zhèn)痛術(shù)的患者來說，靜脈麻醉誘導(dǎo)時(shí)間僅需1 min，停藥后麻醉恢復(fù)時(shí)間僅5～8 min，且還有鹽酸多沙普倫等藥物可進(jìn)一步改善蘇醒質(zhì)量[12]，縮短恢復(fù)時(shí)間，從而使患者能被很好地在麻醉與蘇醒之間隨意切換， 呈現(xiàn)出極佳的可控性；而對(duì)于腰麻組的患者來說，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，麻醉恢復(fù)時(shí)間更是長(zhǎng)達(dá)（74.9±23.4）min，且沒有任何藥物或手段能促進(jìn)腰麻恢復(fù)，只能消極地等待腰麻用藥的作用自行消退，從而使腰麻的可控性遠(yuǎn)不及催眠鎮(zhèn)痛術(shù)高。

因?yàn)樵诖呙哝?zhèn)痛術(shù)的藥物配伍中，以強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼為主導(dǎo)，確保了患者術(shù)中無痛；且阿片類藥物在具備顯著鎮(zhèn)痛、催眠作用時(shí)無需意識(shí)喪失，臨床劑量只引起極輕微的呼吸抑制，術(shù)中嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和吸氧可確保其安全[13]。此外，該藥可由血漿肝藥酶代謝，不但起效快，而且體內(nèi)消除半衰期僅5～8 min，因而其停藥后可迅速蘇醒，可控性極強(qiáng)。與之配伍的異丙酚同樣起效快且蘇醒迅速而完全，易于被麻醉醫(yī)生掌控。本文觀察到催眠鎮(zhèn)痛患者的麻醉起效和恢復(fù)時(shí)間分別為（1.5±0.8）min和（5.3±5.7）min，術(shù)畢停藥，10 min內(nèi)患者即轉(zhuǎn)為清醒，稍事休息觀察即可自行下床行走，在陪護(hù)人員的協(xié)助下可離院回家，符合日間手術(shù)麻醉的要求。盡管有部分患者（7/30）術(shù)中出現(xiàn)痛苦表情，但事后僅1例患者能回憶起宮腔鏡檢查或治療的情節(jié)，絕大多數(shù)患者完全無記憶，極大地提高了患者的滿意率；而傳統(tǒng)腰麻的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間分別為（5.4±0.76）min和（74.9±23.4）min，后者的可控性遠(yuǎn)不及前者，且腰麻組易發(fā)生術(shù)后尿潴留，需做導(dǎo)尿處理，患者滿意度也不如催眠鎮(zhèn)痛組高。但催眠鎮(zhèn)痛組患者在術(shù)后隨訪時(shí)常訴說剛一直在做夢(mèng)，本組有9例（30%）患者甚至能訴說出十分逼真的涉性夢(mèng)境內(nèi)容，因?yàn)樗么呙哝?zhèn)痛藥中的異丙酚和瑞芬太尼均易致患者產(chǎn)生幻覺[14]，特別是在會(huì)陰區(qū)操作時(shí)，患于處于催眠鎮(zhèn)痛，易被誘發(fā)性幻覺，因而要求在麻醉、手術(shù)及其后的麻醉蘇醒期間有多個(gè)醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，以避免因患者出現(xiàn)性幻覺而導(dǎo)致不必要的訟爭(zhēng)。

當(dāng)然，催眠鎮(zhèn)痛術(shù)作為全憑靜脈麻醉的一種，也有相應(yīng)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)：如呼吸抑制、心率減慢、術(shù)中偶有肢體扭動(dòng)、術(shù)后頭暈倦乏的發(fā)生率較高等，要求麻醉者術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、常規(guī)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)可插入喉罩或氣管導(dǎo)管以開放氣道，防止舌后墜或返流誤吸的發(fā)生，在提高宮腔鏡檢查治療的同時(shí)，確保患者的安全。

可見，在實(shí)施宮腔鏡操作時(shí)，應(yīng)用催眠鎮(zhèn)痛術(shù)比腰麻更快速便捷，且術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，病人滿意度高，更符合快節(jié)奏的日間手術(shù)的麻醉要求，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 夏恩蘭. 宮腔鏡臨床應(yīng)用的沿革與發(fā)展前景[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（11）：644-646.

[2] 許為，張寵偉. 宮腔鏡對(duì)藥流后胚胎殘留的診斷體會(huì)[J]. 中國(guó)實(shí)用診斷學(xué)，2000，4 （5）：228-229.

[3] 黃冰，袁孝忠，陶素萍，等. 催眠鎮(zhèn)痛術(shù)在乳房腫塊切除中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17（2）：94-95.

[4] 陶素萍，黃冰，孫建良，等. 截石位臀膝約束帶的制作及在無痛人流中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2008，16（3）：177-178.

[5] 陸雅萍，黃冰. 佳蘇倫改善無痛內(nèi)鏡患者的蘇醒質(zhì)量[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（7）：730-731.

[6] 侯健，黃冰，周詠華，等. 催眠鎮(zhèn)痛術(shù)對(duì)患者血?dú)夥治鲋档挠绊慬J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004，6（1）：21.

[7] 孫建良，黃冰，陸雅萍，等. 小劑量咪唑安定-氯胺酮-異丙酚在纖維胃鏡檢查中的應(yīng)用[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004，6（3）：179-180.

[8] 黃冰，陳圣和，陳壽根，等. 解痙催眠鎮(zhèn)痛法無痛腸鏡[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（7）：4-6.

[9] 侯健，黃冰，陸雅萍，等. 催眠鎮(zhèn)痛術(shù)在急診體外心臟電復(fù)律搶救中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2012，26（7）：133-134.

[10] 陸雅萍，黃冰，楊東方，等. 催眠鎮(zhèn)痛肌松術(shù)用于難復(fù)性肩關(guān)節(jié)脫位的手法復(fù)位[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2005，25（11）：54-55.

[11] 陸雅萍，方向明，胡奕，等. 催眠鎮(zhèn)痛肌松下支氣管插管選擇性患側(cè)肺控壓吹張治療術(shù)后肺不張的臨床效果[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2011， 91（9）：623-625.

[12] 陶素萍，黃冰，陸雅萍，等. 無痛人流畢用佳蘇倫對(duì)患者蘇醒質(zhì)量的影響[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2008，28（6）：27-28.

[13] 秦泳芳，黃冰，陸雅萍，等. 無痛人工流產(chǎn)術(shù)的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2008，16（12）：749-750.

[14] 黃冰，孫建良，戚維波，等. 麻醉所致性幻覺的機(jī)制及倫理學(xué)問題[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2004，17（1）：20-21.

（收稿日期：2013-05-15）