循證護(hù)理應(yīng)用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者圍術(shù)期的效果評(píng)價(jià)

[摘要] 目的 探討循證護(hù)理經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈造影及支架置入的患者圍術(shù)期的效果。 方法136例患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各68例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組采用循證護(hù)理干預(yù)，比較兩組術(shù)后24 h、48 h、72 h舒適度及并發(fā)癥和護(hù)理滿意度。 結(jié)果 術(shù)后24 h、48 h、72 h干預(yù)組GCQ各維度評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組（P均<0.05）。干預(yù)組腰痛、尿潴留、低血壓的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。干預(yù)組患者對(duì)護(hù)理的滿意度顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)論 循證護(hù)理可有效提高經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者圍術(shù)期的護(hù)理技能和針對(duì)性，減少腰痛、尿潴留和低血壓的發(fā)生，顯著提高患者術(shù)后舒適度和護(hù)理滿意度，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 循證護(hù)理；冠心?。还跔顒?dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)；圍術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）33-0116-03

經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療冠心病是目前常用的一種微創(chuàng)手術(shù)，成功率高，安全性好。但術(shù)后患者臥床制動(dòng)期舒適度較低，需要進(jìn)一步優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理方案，實(shí)施更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)[1]。循證護(hù)理是基于證據(jù)的一種護(hù)理方式，通過(guò)循證方法發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定解決方案，實(shí)施干預(yù)達(dá)到提高護(hù)理水平的目的。本文對(duì)比循證護(hù)理和傳統(tǒng)護(hù)理方式對(duì)患者舒適度、并發(fā)癥和滿意度的影響，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年3月～2013年2月我院收治的行經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形及支架置入的患者136例，其中男79例，女57例，年齡29～85歲，平均（56.39±9.42）歲，排除意識(shí)、精神及語(yǔ)言能力障礙。教育程度：小學(xué)及以下22例，初中49例，高中45例，大專及以上20例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各68例，兩組的性別、年齡、教育程度、手術(shù)方式及術(shù)后用藥等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2護(hù)理方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組在傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)。

1.3循證階段

1.3.1循證準(zhǔn)備 由護(hù)長(zhǎng)、2名主管護(hù)師、2名護(hù)師、3名護(hù)士組成循證小組，接受循證護(hù)理培訓(xùn)，學(xué)習(xí)文獻(xiàn)檢索及對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行科研方法和結(jié)論可靠性評(píng)價(jià)。

1.3.2循證問(wèn)題 提出問(wèn)題是循證護(hù)理的基礎(chǔ)，結(jié)合患者及家屬的護(hù)理需求根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)內(nèi)容，由小組討論提出健康教育、穿刺導(dǎo)致血管損傷、腰痛、尿潴留、低血壓等5個(gè)問(wèn)題作為冠心病介入圍術(shù)期護(hù)理的主要循證內(nèi)容。

1.3.3循證方法 小組成員應(yīng)用中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）及Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2007年～2012年近5年相關(guān)文獻(xiàn)，檢索詞：冠心病、冠狀動(dòng)脈、介入治療、動(dòng)脈穿刺、并發(fā)癥、護(hù)理等，以主題詞擴(kuò)展檢索為主要途徑獲取中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊收錄及中文核心期刊要目總覽收錄的中文文獻(xiàn)及外文期刊文獻(xiàn)，總共檢索出273篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀總結(jié)關(guān)于循證問(wèn)題的護(hù)理措施，并統(tǒng)一對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)理技能。

1.4循證護(hù)理應(yīng)用

1.4.1健康教育 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形及支架置入需經(jīng)患者橈動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管達(dá)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行操作，即使手術(shù)微創(chuàng)，患者仍會(huì)由于對(duì)穿刺及冠狀動(dòng)脈操作的恐懼而產(chǎn)生明顯焦慮情緒。術(shù)前對(duì)患者及家屬進(jìn)行冠心病、冠狀動(dòng)脈造影和支架植入術(shù)相關(guān)知識(shí)的教育，使患者在了解手術(shù)的基礎(chǔ)上消除恐懼和擔(dān)憂；并介紹術(shù)后并發(fā)癥及處理、康復(fù)措施、飲食注意、運(yùn)動(dòng)療法等，使患者對(duì)術(shù)后康復(fù)保有信心；以成功案例鼓勵(lì)患者積極面對(duì)手術(shù)，配合治療和康復(fù)；術(shù)后責(zé)任護(hù)士增加查房、巡回次數(shù)，及時(shí)關(guān)注患者心理波動(dòng)和護(hù)理需求。

1.4.2 Allen實(shí)驗(yàn) 橈動(dòng)脈穿刺前先行Allen實(shí)驗(yàn)，該試驗(yàn)最早由美國(guó)醫(yī)生 Edgar Van Nuys Allen 于1929年提出，要求同時(shí)壓住橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，并阻塞動(dòng)脈流通后，患者舉起手攥拳30 s。持續(xù)阻塞橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈時(shí)，要求患者張開(kāi)手掌，手掌顏色應(yīng)表現(xiàn)為蒼白。解除尺動(dòng)脈壓力，繼續(xù)壓住橈動(dòng)脈，手掌顏色在數(shù)秒內(nèi)恢復(fù)。如果5 s內(nèi)恢復(fù)，Allen實(shí)驗(yàn)為陰性（正常），橈動(dòng)脈穿刺是安全的。如果5 s內(nèi)顏色沒(méi)有恢復(fù)正常，Allen 實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性（異常），在這種情況下到手掌的側(cè)支循環(huán)不充分，應(yīng)取消橈動(dòng)脈穿刺，需行其他部位的穿刺。

1.4.3穿刺導(dǎo)致血管損傷 包括出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤等，根據(jù)循證結(jié)果橈動(dòng)脈穿刺時(shí)操作者注意在切脈部位中指按壓住橈動(dòng)脈并作小切口，并穿刺針穿刺見(jiàn)回血后用導(dǎo)絲向橈側(cè)方向推，順著導(dǎo)絲進(jìn)入導(dǎo)管，成功率高。

1.4.4腰痛 術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床是患者出現(xiàn)腰痛的主要原因，長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)制體位加劇患者心理應(yīng)激，導(dǎo)致肌肉僵硬、痙攣，出現(xiàn)腰背酸痛；冠心病患者以中老年人為主，常伴有脊椎退行性病變等病癥，長(zhǎng)時(shí)間臥床加重原有腰部癥狀。根據(jù)循證結(jié)果，協(xié)助家屬對(duì)患者肢體及腰部進(jìn)行適當(dāng)按摩，主要以按、壓、揉為主；術(shù)后逐漸解除臥床制動(dòng)，協(xié)助患者更換體位，對(duì)側(cè)臥和平臥交替，術(shù)后6 h內(nèi)在病情穩(wěn)定的情況下即可下床活動(dòng)。

1.4.5尿潴留 穿刺側(cè)肢體制動(dòng)、臥床體位、環(huán)境改變、心理障礙等出現(xiàn)排尿困難是導(dǎo)致尿潴留的主要原因，老年男性患者可能伴有前列腺肥大等病癥，排尿困難的情況加重。根據(jù)循證結(jié)果，在術(shù)前2 d健康教育階段進(jìn)行床上排尿、排便訓(xùn)練，并充分尊重患者隱私，排尿時(shí)給予遮擋；出現(xiàn)尿潴留時(shí)給予心理疏導(dǎo)，排除由于緊張、焦慮誘發(fā)的神經(jīng)反射性癥狀；膀胱區(qū)熱敷、按摩，減少探視人員，促進(jìn)排尿；嚴(yán)重者行導(dǎo)尿術(shù)并留置尿管。

1.4.6低血壓 術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁飲食、造影劑產(chǎn)生的高滲性利尿、術(shù)中失血、過(guò)迷走神經(jīng)反射等是導(dǎo)致術(shù)后低血壓的主要原因。根據(jù)循證結(jié)果適當(dāng)縮短禁飲食時(shí)間，可縮短至術(shù)前2 h禁飲；非當(dāng)日首臺(tái)手術(shù)的患者可延遲術(shù)前禁飲食的時(shí)間；避免過(guò)熱或過(guò)度緊張導(dǎo)致患者出汗、蒸發(fā)增加量而導(dǎo)致體液減少；術(shù)后1 h可少量飲水；術(shù)后3 h后增加飲水量，少量多次，每次量≤200 mL；術(shù)后4 h后再增加飲水量，每次可達(dá)500～1 000 mL，逐漸補(bǔ)充血容量，加速造影劑排除，防治過(guò)迷走神經(jīng)反射。

1.4.7橈動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥和處理 ①痙攣：主要預(yù)防措施包括雞尾酒：NTG（硝酸甘油，300 mcg）和Verapamil（維拉帕米，3 mg），在進(jìn)入鞘管之前注射到動(dòng)脈內(nèi)；鎮(zhèn)靜，讓患者放松；鞘管拔出前重復(fù)NTG；使用親水鞘；輕拉鞘管出血管。②橈動(dòng)脈穿孔：主要由于橈動(dòng)脈走行迂曲或成袢；橈動(dòng)脈痙攣；如果懷疑進(jìn)行血管造影。③觀察手臂是否腫脹，手指顏色是否正常。一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)拔出導(dǎo)管，腫脹手臂彈力繃帶加壓包扎。④術(shù)畢加壓包扎橈動(dòng)脈穿刺部位，松緊度以壓迫橈動(dòng)脈止血為度，手指有時(shí)會(huì)發(fā)紺，說(shuō)明壓力過(guò)大，適當(dāng)松開(kāi)。

1.5療效評(píng)價(jià)

采用Kolcaba研制的舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire ，GCQ）[2]評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后24、48、72 h的舒適狀況，包括生理、心理精神、社會(huì)文化及環(huán)境4個(gè)維度，共30個(gè)條目，每個(gè)條目30分，總分30～120分，得分越高舒適度越高。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并在患者出院前采用問(wèn)卷進(jìn)行護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)，分為滿意、一般和不滿意[3]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、方差分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組舒適度比較

術(shù)后24 h、48 h、72 h干預(yù)組GCQ各維度評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組（P均<0.05），術(shù)后24 h、48 h、72 h干預(yù)組（F = 9.932，P < 0.05）和對(duì)照組（F = 7.625，P < 0.05）GCQ量表總分均顯著提高，干預(yù)組舒適度改善更顯著，見(jiàn)表1。

2.2兩組并發(fā)癥情況比較

干預(yù)組腰痛、尿潴留、低血壓的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

隨著社會(huì)人口老齡化，冠心病的發(fā)病率逐年升高，并呈年輕化趨勢(shì)，其病死率高是威脅人們生命健康的主要疾病，成為社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題[4]。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形及支架置入是治療冠心病的主要手段，在臨床得到廣泛應(yīng)用，治療效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；操作方便、患者易接受、穿刺成功率高、臥床時(shí)間短、采血效果優(yōu)于股動(dòng)脈采血法。

循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展衍生出的護(hù)理問(wèn)題解決方式，將臨床遇到的護(hù)理問(wèn)題采用更有效的知識(shí)支持方式獲取解答。隨著科技的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)檢索大大方便了文獻(xiàn)的檢索和獲取，應(yīng)用專業(yè)的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，可以獲知最新專業(yè)資訊和可靠的科學(xué)證據(jù)，并開(kāi)拓護(hù)理人員的視野，豐富護(hù)理知識(shí)，為提高護(hù)理技能提供參考，是一種經(jīng)驗(yàn)與臨床實(shí)踐結(jié)合的工作方式[5]。循證護(hù)理基于專業(yè)文獻(xiàn)的證據(jù)，通過(guò)匯集各家經(jīng)驗(yàn)和結(jié)論，總結(jié)適合本科室臨床的方案和措施，有針對(duì)性地解決臨床護(hù)理常見(jiàn)和棘手的問(wèn)題，使臨床護(hù)理更科學(xué)、更規(guī)范、更可靠。同時(shí)，文獻(xiàn)檢索的學(xué)習(xí)和應(yīng)用是提高臨床護(hù)士自我素質(zhì)的途徑，在解決問(wèn)題中更新知識(shí)，提高技能，更好地完成臨床護(hù)理工作，推動(dòng)整體醫(yī)療服務(wù)水平的提高[6]。

本文中應(yīng)用循證護(hù)理的思路，將冠心病介入相關(guān)的最主要的問(wèn)題設(shè)為主要的循證內(nèi)容，通過(guò)文獻(xiàn)檢索循證均得到了較好的解決方案。健康教育可穩(wěn)定圍術(shù)期患者心理狀態(tài)，提高患者應(yīng)對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的能力，傳統(tǒng)護(hù)理方式的健康教育隨意性大，缺乏系統(tǒng)科學(xué)的內(nèi)容和時(shí)間的規(guī)劃。通過(guò)循證，明確健康教育內(nèi)容必須包括介入治療、并發(fā)癥及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，使患者及其家屬對(duì)治療有整體認(rèn)知，包括床上排尿和排便的訓(xùn)練也是術(shù)前健康教育的主要內(nèi)容，術(shù)前應(yīng)盡早開(kāi)始訓(xùn)練；循證文獻(xiàn)中認(rèn)為榜樣教育對(duì)患者心理和生理的狀態(tài)有正向影響，可提供心理支持，穩(wěn)定情緒，提高依從性[7]。循證小組針對(duì)冠心病介入術(shù)后主要的并發(fā)癥包括穿刺導(dǎo)致血管損傷、腰痛、尿潴留、低血壓，通過(guò)循證也證明此為術(shù)后較為普遍出現(xiàn)的癥狀，分別制定了解決方案，每個(gè)方案都包括預(yù)防和處理。橈動(dòng)脈穿刺相對(duì)于股動(dòng)脈穿刺更簡(jiǎn)單可行，更易為患者接受，且不易產(chǎn)生血腫；偱證結(jié)果術(shù)中注意穿刺側(cè)手臂是否腫脹，避免橈動(dòng)脈損傷；拔管后立即加壓包扎、松緊以壓迫橈動(dòng)脈出血部位止血；術(shù)畢拔管后加壓包扎橈動(dòng)脈穿刺部位、松緊度以壓迫橈動(dòng)脈止血，手指有時(shí)會(huì)發(fā)紺，說(shuō)明壓力過(guò)大，適當(dāng)松開(kāi)。其中不僅有腰部疾病的老年患者出現(xiàn)腰痛不適，一些年輕患者也可能出現(xiàn)明顯的腰背酸痛癥狀，主要是受到制動(dòng)和心理因素的影響，循證結(jié)果中認(rèn)為在加用軟墊等常規(guī)處理方式基礎(chǔ)上，可以視患者病情給予早期解除制動(dòng)，尤其是對(duì)年輕、病情穩(wěn)定的患者，在醫(yī)生允許下逐漸更換體位，下床活動(dòng)，臨床實(shí)踐可靠性較高[8]。住院臥床對(duì)于很多患者都是首次經(jīng)驗(yàn)，環(huán)境的陌生感和床上排泄方式的不適應(yīng)是引起患者排尿困難的主要原因，循證結(jié)果認(rèn)為首先應(yīng)在術(shù)前充分進(jìn)行床上排尿的心理和行為適應(yīng)，術(shù)后出現(xiàn)排尿困難時(shí)應(yīng)給予心理護(hù)理，解除心理因素的影響，再進(jìn)行輔助排尿處理[9]。冠心病介入屬有創(chuàng)治療，麻醉需要術(shù)前禁食，術(shù)中可能存在失血、術(shù)后造影劑代謝及迷走神經(jīng)反應(yīng)等情況，這些都是導(dǎo)致患者血容量減少的原因，循證認(rèn)為術(shù)前禁食的時(shí)間可視手術(shù)時(shí)間而縮短，減輕患者不適感，術(shù)后開(kāi)始飲水的時(shí)間可以提前，逐漸加量以避免由于體液損失導(dǎo)致循環(huán)血量降低出現(xiàn)低血壓[10，11]，通過(guò)實(shí)踐證實(shí)此措施安全性較高，不會(huì)增加患者術(shù)后的胃腸道反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組在采用循證護(hù)理后術(shù)后72 h內(nèi)GCQ量表各項(xiàng)舒適狀況維度及總分均高于對(duì)照組，術(shù)后恢復(fù)快，舒適度提高明顯，其中生理和心理的精神維度與對(duì)照組的差異最顯著，表明循證護(hù)理通過(guò)有針對(duì)性的切口護(hù)理、體位護(hù)理、飲食護(hù)理等措施，減輕了各種因素導(dǎo)致的患者不適，患者滿意度也隨之提高，干預(yù)組對(duì)護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組。在改善患者舒適度的同時(shí)，循證護(hù)理有效預(yù)防了術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生，干預(yù)組腰痛、尿潴留、低血壓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提前解除制動(dòng)也并沒(méi)有增加切口出血或血腫的發(fā)生。

綜上所述，循證護(hù)理應(yīng)用與冠心病介入患者圍術(shù)期護(hù)理能有效改善患者舒適度以及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)水平改進(jìn)。

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（收稿日期：2013-06-14）