后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)結(jié)合傷椎選擇性單側(cè)置釘治療胸腰椎爆裂性骨折28例療效分析

[摘要] 目的 探討后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)結(jié)合傷椎選擇性單側(cè)置釘治療胸腰椎骨折臨床療效。 方法 自2009年10月～2011年8月采用后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)結(jié)合傷椎選擇性單側(cè)置釘治療胸腰椎骨折28例。外傷至手術(shù)時(shí)間1～7 d，平均3 d。男16例，女12例。年齡25～69歲，平均45歲。比較術(shù)前及術(shù)后Cobb角、傷椎前、中緣高度丟失率及椎管占位情況，并采用Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)前后脊髓功能的恢復(fù)情況。 結(jié)果28例患者中未出現(xiàn)切口感染，無(wú)醫(yī)源性脊髓損傷及大血管損傷，未出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)損傷加重，無(wú)內(nèi)固定失敗，平均隨訪時(shí)間12.5個(gè)月。術(shù)前及術(shù)后Cobb角、傷椎前、中緣高度丟失率采用t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示術(shù)后傷椎前、中緣高度較術(shù)前明顯恢復(fù)，Cobb角度明顯減小，椎管占位情況明顯緩解。 結(jié)論 后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)結(jié)合傷椎選擇性置釘可顯著提高傷椎前中柱高度，糾正后凸畸形角度。具有損傷小、固定牢靠的優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 短節(jié)段；胸腰椎骨折；傷椎；

[中圖分類號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）14-0033-03

胸腰椎承受較大的人體負(fù)荷，易受外力損傷，影像學(xué)多表現(xiàn)為椎體壓縮性或爆裂性骨折，對(duì)于壓縮明顯的胸腰椎骨折需要行后路釘棒系統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，在堅(jiān)強(qiáng)固定同時(shí)盡可能較少手術(shù)節(jié)段，減少對(duì)臨近節(jié)段正常椎體的干擾和盡可能保留脊柱的活動(dòng)性。傳統(tǒng)固定為跨傷椎的四釘兩棒固定，但常出現(xiàn)椎體高度復(fù)位不佳，中后期椎體高度的丟失、后凸畸形矯正不滿意的缺點(diǎn)，在短節(jié)段固定同時(shí)結(jié)合傷椎置釘可有效恢復(fù)椎體高度[1]，但對(duì)于部分爆裂性骨折患者，常伴有一側(cè)椎弓根斷裂或椎體一側(cè)爆裂骨折后無(wú)完整椎弓根釘?shù)溃瑢?duì)于這部分患者我們并未放棄傷椎置釘，嘗試采用后路短節(jié)段釘棒固定的同時(shí)結(jié)合傷椎椎弓根完整并有相對(duì)完整釘?shù)赖囊粋?cè)行傷椎單側(cè)置釘，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

自2009年10月～2011年8月采用后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)結(jié)合傷椎選擇性單側(cè)置釘治療胸腰椎骨折28例，年齡25～69歲，平均45歲。外傷至手術(shù)時(shí)間1～7 d，平均3 d。男16例，女12例。致傷原因；高處墜落傷15例，車禍傷5例，其他傷8例。骨折節(jié)段：T11 4例，T12 8例，L1 10例，L2 4例，L3 2例。復(fù)位前椎體前緣高度喪失25%～50%。CT掃描示椎管內(nèi)占位者7例，占位均<1/3。脊髓神經(jīng)損傷按Frankel分級(jí)：A級(jí)0例，B級(jí)0例，C級(jí)1例，D級(jí)2例，E級(jí)25例，外傷至手術(shù)時(shí)間1～7 d，平均3 d。所有患者入院后常規(guī)行骨折部的X線平片，CT掃描加三維重建及MRI檢查。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)于有神經(jīng)損傷者，入院后可視具體情況予甲基強(qiáng)的松龍沖劑療法（首先第l小時(shí)給予30 mg/kg的沖擊量，15 min內(nèi)快速?zèng)_擊，觀察45 min；隨后23 h內(nèi)每小時(shí)給予5.4 mg/kg的維持量，以靜脈泵緩慢泵入，共24 h），也可予地塞米松針靜滴，但需防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。圍手術(shù)期需盡量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、保持腸道通暢，術(shù)前6 h禁食、水。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻后取俯臥位，胸部及雙側(cè)髂前放置軟墊并懸空腹部，取以骨折椎為中心的后正中切口，逐層切開(kāi)、椎板下剝離椎旁肌，C臂機(jī)定位準(zhǔn)確后常規(guī)在傷椎及其相鄰的上、下2個(gè)椎體植入椎弓根釘，椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)選人字嵴頂點(diǎn)，傷椎根據(jù)椎弓根有無(wú)骨折及病椎具體骨折情況選擇椎弓根完整或椎體有完整釘?shù)赖囊粋?cè)置入椎弓根螺釘。術(shù)中所使用內(nèi)固定系統(tǒng)為樞法模公司提供。術(shù)中固定傷椎的椎弓根螺釘較正常螺釘長(zhǎng)度稍短，并盡量選擇萬(wàn)向釘。如患者有明顯椎管內(nèi)壓迫并有神經(jīng)損傷癥狀，可進(jìn)行椎板減壓，解除硬膜囊壓迫并進(jìn)行神經(jīng)根松解，也可牽開(kāi)硬膜囊后用器械將椎管內(nèi)骨塊向前方推擠。根據(jù)受傷節(jié)段的正常生理弧度適當(dāng)預(yù)彎鈦棒。運(yùn)用固定桿縱向撐開(kāi)和傷椎椎弓根釘?shù)捻斖屏α浚箓蹈叨燃凹怪砘《鹊靡宰畲蟪潭然謴?fù)。關(guān)閉傷口前放置負(fù)壓引流。手術(shù)時(shí)間45～90 min，平均65 min，術(shù)中出血量80～250 mL，平均125 mL。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜輸抗生素3 d，如術(shù)中行椎板減壓，術(shù)后可予小劑量激素靜滴，如患者術(shù)前無(wú)明顯椎管壓迫，無(wú)明顯神經(jīng)癥狀，術(shù)后可不用激素。全麻蘇醒后即可行四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后48～72 h拔除引流管，術(shù)后拔引流管后即可進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后2周拆線，術(shù)后4周在胸腰部支具保護(hù)下起床并適當(dāng)行走。

1.2.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前及術(shù)后Cobb角、傷椎前、中緣高度丟失率及椎管占位情況。采用Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)前后脊髓功能的恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)術(shù)前及術(shù)后Cobb角、傷椎前、中緣高度丟失率及椎管占位情況采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，并設(shè)定P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P < 0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組28例患者中未出現(xiàn)切口感染，無(wú)醫(yī)源性大血管、脊髓損傷，未出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)損傷加重，無(wú)內(nèi)固定失敗，隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間12.5個(gè)月。3例脊髓損傷患者術(shù)后半年隨訪時(shí)，2例患者由術(shù)前D級(jí)恢復(fù)為E級(jí)，一例患者由術(shù)前C級(jí)恢復(fù)為D級(jí)。術(shù)前及術(shù)后椎體前中緣高度丟失率比較經(jīng)配對(duì)資料t檢驗(yàn)后結(jié)果為P < 0.01，表明術(shù)后椎體高度得到明顯恢復(fù)。而術(shù)前及術(shù)后Cobb角度比較明顯減少（P < 0.01），提示術(shù)后椎體后凸畸形得到明顯恢復(fù)。而有椎管明顯占位患者術(shù)后椎管占位情況明顯緩解。同時(shí)術(shù)后椎管占位情況百分比明顯減小。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 后路短節(jié)段固定結(jié)合傷椎置釘?shù)谋匾?/p>

隨著椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)用的日益成熟，后路短節(jié)段固定成為胸腰椎骨折治療的可靠方法，特別是胸腰段及腰椎骨折，采用這種方法可減少因手術(shù)造成對(duì)臨近正常節(jié)段椎體的干擾，并能夠避免長(zhǎng)節(jié)段固定帶來(lái)的平背畸形問(wèn)題，因此具有更好的預(yù)后。以前多采用固定傷椎的上一椎體及下位椎體的四釘兩棒固定，但存在固定強(qiáng)度不足、傷椎復(fù)位不佳等缺點(diǎn)，特別是固定系統(tǒng)跨越傷椎，不符合脊柱固定的生物力學(xué)原理，存在椎體高度復(fù)位不夠充分及術(shù)后傷椎高度丟失、螺釘退出及遲發(fā)性后凸畸形等并發(fā)癥。而要做到短節(jié)段固定同時(shí)保證固定牢靠，則后路固定同時(shí)必需行傷椎置入椎弓根螺釘，具有固定節(jié)段短、術(shù)中剝離損傷小、保留更多的脊柱活動(dòng)功能等優(yōu)點(diǎn)。生物力學(xué)試驗(yàn)也表明：經(jīng)傷椎置釘6釘三椎體固定強(qiáng)度明顯優(yōu)于跨越傷椎的4釘兩椎體固定[2]。

3.2 后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)結(jié)合選擇性傷椎單側(cè)置釘治療胸腰椎爆裂性骨折的可行性及優(yōu)點(diǎn)

胸腰椎爆裂性骨折常為較嚴(yán)重的垂直壓縮暴力所致，臨床多見(jiàn)于高處墜落傷，在軸向應(yīng)力的作用下使椎體呈爆裂樣裂開(kāi)，并常累及中柱，部分患者有不同程度的椎管椎體后緣骨塊占位，一些患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)損傷癥狀。對(duì)于椎管壓迫明顯并有明顯神經(jīng)損傷癥狀的患者采用前路直接減壓內(nèi)固定融合，但對(duì)于部分椎管壓迫程度輕或無(wú)明顯神經(jīng)損傷癥狀及神經(jīng)損傷癥狀較輕的患者常可通過(guò)簡(jiǎn)單后路固定解決問(wèn)題[3，4]。優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在一方面后路手術(shù)簡(jiǎn)單，無(wú)重要大血管，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)于多發(fā)傷患者較前路更加安全；同時(shí)后路經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定牢靠，通過(guò)彎棒極術(shù)中器械復(fù)位可有效恢復(fù)脊柱前中柱高度，并顯著矯正椎體后凸畸形。目前對(duì)于單節(jié)段的胸腰椎爆裂性骨折后路手術(shù)方式已逐漸從長(zhǎng)節(jié)段固定轉(zhuǎn)變?yōu)楹舐范坦?jié)段經(jīng)傷椎釘棒系統(tǒng)固定[5，6]。

但臨床常碰到部分胸腰椎爆裂性骨折一側(cè)椎弓根斷裂或骨折集中于椎體一側(cè)，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行傷椎雙側(cè)置釘，對(duì)于此類患者如行跨傷椎四釘兩棒固定一方面缺乏對(duì)傷椎的直接干涉和處理，對(duì)于傷椎的高度復(fù)位不足，并且對(duì)于前后縱韌帶及椎間盤(pán)損傷患者，無(wú)法有效通過(guò)韌帶張力間接復(fù)位，并且術(shù)中通過(guò)器械縱向撐開(kāi)復(fù)位時(shí)，可以導(dǎo)致椎間隙過(guò)度撐開(kāi)、甚至脫位并加重神經(jīng)損傷可能，并容易導(dǎo)致晚期矯正丟失[7-9]；同時(shí)增加了內(nèi)固定裝置的應(yīng)力，增加了內(nèi)植物的并發(fā)癥。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)對(duì)于此類胸腰椎爆裂性骨折患者，雙側(cè)椎弓根斷裂比較少見(jiàn)，患者常有1側(cè)椎弓根是完整的，并且椎體一側(cè)的骨質(zhì)常常是完整或相對(duì)完整的，因此為此類骨折經(jīng)傷椎選擇性單側(cè)置釘提供了骨性保證。由于在爆裂骨折的椎體中經(jīng)椎弓根置入螺釘，通過(guò)傷椎置釘后，在傷椎增加了支點(diǎn)，并通過(guò)傷椎螺釘將內(nèi)固定器械的縱向撐開(kāi)力量傳導(dǎo)至傷椎，通過(guò)傷椎螺釘直接向前方推擠傷椎復(fù)位，并可將傷椎所受應(yīng)力分散轉(zhuǎn)移至鄰椎的后部結(jié)構(gòu)，在角度復(fù)位和縱向撐開(kāi)力量作用下，前縱韌帶可以充分張開(kāi)，壓縮的椎體得到高度恢復(fù)。通過(guò)棒的預(yù)彎曲，重建矢狀面的生理弧度，有效恢復(fù)傷椎前緣及中緣高度，并達(dá)到較好的Cobb角，防止遲發(fā)性后凸畸形的發(fā)生，并顯著改善椎管的占位情況，并通過(guò)后縱韌帶及纖維環(huán)的張力使壓迫椎管的骨塊回納復(fù)位。在恢復(fù)椎體高度同時(shí)，糾正椎管內(nèi)的占位。此優(yōu)越性在2個(gè)椎體以上骨折時(shí)更是明顯，因?yàn)榭?個(gè)椎體以上的距離對(duì)傷椎牽拉復(fù)位力量將會(huì)明顯減小[10-12]。

本組患者術(shù)后未出現(xiàn)脊髓損傷加重，椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確，無(wú)螺釘松動(dòng)、退出及斷裂的并發(fā)癥，術(shù)后椎體前、中緣高度較術(shù)前明顯恢復(fù)，Cobb角度得到顯著矯正，椎管占位情況明顯改善。隨訪期間未出現(xiàn)明顯遲發(fā)性及進(jìn)行性后凸畸形，表明對(duì)于胸腰椎爆裂性骨折后路短節(jié)段經(jīng)傷椎單側(cè)置釘安全有效[13，14]。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)

對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折是否手術(shù)取決于對(duì)脊柱穩(wěn)定性的評(píng)判。術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：①正常椎體椎弓根通道內(nèi)探針探查時(shí)骨感明顯，擰釘時(shí)均勻阻力感覺(jué)明顯，但傷椎由于椎體前柱骨折，釘?shù)狼岸擞袝r(shí)無(wú)明顯骨感，進(jìn)釘時(shí)阻力感也不明顯，故傷椎螺釘置入時(shí)不宜過(guò)深，不要使其通過(guò)骨折線，以免影響整體復(fù)位效果和骨折愈合[5]；②術(shù)前需仔細(xì)閱讀X線、CT及MRI等影像學(xué)資料，特別是通過(guò)CT掃描充分掌握傷椎骨性構(gòu)架的損傷情況，椎弓根的體積、方向及骨折線的走形均需作為置釘?shù)膮⒖迹瑐抵冕斝枳裱瓊€(gè)體化原則，選擇傷椎椎弓根完整，并有相對(duì)完整骨性通道一側(cè)置入椎弓根螺釘。根據(jù)椎體主要骨折部分調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)位置偏上或偏下。③體壓縮超過(guò)50%，或椎體后凸畸形嚴(yán)重，不宜單獨(dú)采用后路短節(jié)段固定[15，16]。

綜上，后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)結(jié)合傷椎選擇性置釘可顯著提高傷椎前中柱高度，糾正后凸畸形角度。具有損傷小、固定牢靠的優(yōu)點(diǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李健，楊健齊，張志，等. 經(jīng)傷椎椎弓根三椎體固定治療胸腰椎爆裂性骨折的前瞻性研究[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，8：732-737.

[2] 俞陽(yáng)，范海泉，陳銘，等. 經(jīng)傷椎和跨傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J]. 脊柱外科雜志，2012，10（4）：228-231.

[3] 曾忠友，張建喬，金才益，等. 經(jīng)傷椎置釘椎弓根螺釘系統(tǒng)固定治療胸腰椎骨折2年以上隨訪結(jié)果[J]. 中國(guó)骨傷，2012，25（2）：128-132.

[4] Mahar A，Kim C，Wedemever M，et al. Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine，2007，32（14）：1503-1507.

[5] 周成洪，龍亨國(guó)，沈萬(wàn)詳，等. 經(jīng)傷椎短椎弓根釘置釘結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂性骨折[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（5）：

[6] 厲曉龍，王生介，劉偉峰，等. 經(jīng)椎弓根固定結(jié)合硫酸鈣椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折[J]. 臨床骨科雜志，2010，13（4）：368-371.

[7] 張濤，王沛，姜文學(xué)，等. 后外側(cè)植骨與經(jīng)椎弓根治療胸腰椎脊柱爆裂性骨折的療效比效[J]. 中華骨科雜志，2008，28（8）：617-612.

[8] 湯凱，林斌. 胸腰椎爆裂性骨折的治療及進(jìn)展[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，201l，32（3）：571-572.

[9] 戴斌，沈海濱，周克中，等. 后路內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折效[J]. 臨床骨科雜志，2012，15（2）：136-137.

[10] 孫景福，譚建文，李保良. 后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（17）：3017-3018.

[11] 蔡建，陳陸平，呂宇思. 不同手術(shù)方式治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效對(duì)比分析[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（9）：1273-1274.

[12] 胡早意. 前路與后路短節(jié)段固定治療胸腰段不穩(wěn)定型爆裂性骨折的比較[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2010，32（14）：1851-1853.

[13] 朱賢平，王琳，滕曉，等. 后路短節(jié)段固定聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定及椎體內(nèi)人工骨植骨治療胸腰椎爆裂性骨折[J]. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2011，4（4）：7-8.

[14] 潘勇，初同偉，郝勇，等. 經(jīng)傷椎與不經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定治療胸腰椎骨折的臨床對(duì)比研究[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（8）：694-697.

[15] 占蓓蕾，葉舟. 胸腰椎爆裂性骨折經(jīng)后路不同手術(shù)方法治療[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17（3）：269-270.

[16] 成浩，徐建廣，周蔚. 后路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定并顆粒型磷酸鈣人工骨經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療青壯年胸腰椎骨折30例隨訪[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（4）：621.

（收稿日期：2013-02-28）