長期臥床引起尿路感染患者細菌分布和耐藥性分析

[摘要] 目的 調查因行動不便長期臥床患者引起尿路感染的原因。 方法 收集長期臥床的患者的中段尿做細菌培養及藥敏試驗，如果陽性，則收集患者的糞便，分離相應的細菌并做藥敏試驗。把同一患者尿液和糞便中分離到的兩株相同細菌做脈沖電場凝膠電泳（PFGE）進行同源性分析。 結果 收集的123例患者中，大腸埃希菌為90對占73.2%，糞腸球菌為9對占7.3%，屎腸球菌為6對占4.9%，奇異變形桿菌6對占4.9%，肺炎克雷伯菌4對占3.3%。90對大腸埃希菌中有同源性的為63對占70%。 結論 院內長期臥床的患者尿路感染的發生率較高，且以自身清潔消毒不嚴、從肛門-尿道感染的可能性最大。建議加強自身的清潔和消毒隔離工作。

[關鍵詞] 長期臥床；尿路感染；同源性分析；脈沖電場凝膠電泳

[中圖分類號] R446.5；R691.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0089-02

在醫院，長期臥床行動不便的患者引起尿路感染的機會很多，除了自身的免疫功能及一些藥物引起的原因外，感染菌的來源應引起重視。除了人與人之間的感染，以及通過醫生、護士的手等感染外，自身的感染特別是來自自身的糞便中的細菌引起的感染應引起重視。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2010年1月1日～2011年12月31日期間本院神經內科和ICU長期臥床不起行動不便且有尿路感染癥狀的患者的中段尿做細菌培養，并做菌落計數。如果陽性就收集同一患者的糞便分離培養相同的細菌，以同一患者尿液和糞便分離到的相同細菌為一對共123對，同時做藥敏試驗。質控細菌ATCC25922，、ATCC29212、ATCC25923、ATCC35218來自上海市臨床檢驗中心；分離培養及藥敏試驗用的培養基均購自上海伊華公司；藥敏紙片為英國OXOID公司商品；GN、GP鑒定卡購自法國生物梅里埃公司；PFGE相關試劑：限制性內切酶SmaⅠ為上海皓嘉科技發展有限公司產品；低熔點瓊脂糖、高密度瓊脂糖（PFGE級）、溴乙啶等購于美國Bio-Rad公司；溶菌素為上海生工公司[1]。儀器 PE9600 PCR儀（ABI公司，美國），電泳槽、凝膠成像系統（美國Bio—Rad公司），35℃孵箱，高速離心機，搖床，加熱儀器，脈沖場凝膠電泳儀等。細菌鑒定儀Vitek2 Compact法國生物梅里埃公司[2]。

1.2 方法

收集的細菌經Vitek2 Compact細菌鑒定儀鑒定。藥物敏感性試驗：按CLSI推薦的紙片擴散法進行，判斷標準按2009年版標準[3]。以同一患者的兩株細菌為一對用PFGE的方法做同源性分析[1]。結果判斷按美國疾病控制和預防中心Tenover等[4]推薦的方法：圖譜完全相同為同型；彼此之間相差1個條帶為同一型的不同亞型；相差2～3個條帶為親緣關系密切；相差2～3個條帶為可能相關；條帶相差7個以上認為無親緣關系。

1.3 統計學方法

數據統計分析采用WHONET5.5版進行。

2 結果

2.1 細菌檢出率

中段尿陽性的123例病例中，大腸埃希菌為90對（73.2%），糞腸球菌為9對（7.3%），屎腸球菌為6對（4.9%），奇異變形桿菌6對（4.9%），肺炎克雷伯菌4對（3.3%），其他細菌8對（6.5%）。由于主要的檢出細菌是大腸埃希菌，其他細菌的比例較少，所以，本文著重討論大腸埃希菌。

2.2 大腸埃希菌對18種抗菌藥物的耐藥率和敏感率

90對大腸埃希菌中53對為產ESBL細菌，37對為非產ESBL細菌，其耐藥性分析結果見表1。

2.3 PFGE同源性分析

PFGE結果表明90對大腸埃希菌中有63對為同源，27對為非同源，有同源性的占70%，部分結果見圖1。

3 討論

醫院內的感染一直被認為是患者在醫院中引起病原菌傳播的主要原因，主要通過醫生、護士的手等傳播而引起患者之間的感染。但除此之外，長期臥床的患者還有一種引起院內感染的可能是通過自身糞便所致。因為這類患者行動不便或臥床不起，在護理上稍有欠缺就會引起糞便污染其他部位而感染，其中尿路感染是最典型的一種。

在引起尿路感染的123株細菌中，有90株為大腸埃希菌占尿路感染的73.2%，比報道的要高[5，6，7，9]，可能與長期臥床行動不便而引起糞便污染所致。而尿路感染中產ESBL酶的大腸埃希菌占58.9%（53/90）。而經過我們的統計，在糞便中產ESBL酶的大腸埃希菌占了很大的比例。這主要是這類患者所用廣譜抗生素的劑量較大、所用廣譜抗生素的時間較長，不但使患病部位的細菌產ESBL酶，而且使腸道中主要的細菌大腸埃希菌產生ESBL酶。

由表1可以看出：大腸埃希菌的多重耐藥與細菌產ESBL酶的升高有關，ESBL酶是由質粒介導的對3代頭孢單酰胺類抗菌藥物氨曲南和青霉素類耐藥的一類酶。產ESBL酶菌株不僅攜帶ESBL酶質粒，還同時帶有對氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類耐藥的多重基因，使其具有多種不同的耐藥表型[8]，也是耐藥性呈上升趨勢的關鍵。從產ESBL酶的大腸埃希菌中可以看出：大腸埃希菌對碳青霉烯類的敏感性最高，具有較強的抗菌活性，其次是阿米卡星、頭孢美唑、派拉西林/三唑巴坦和頭孢他定，碳青霉烯類藥物效果最好，但極易導致霉菌感染，尤其是長期臥床的患者，不能作為首選藥物。阿米卡星耐藥率低，效果雖好但腎毒性高，在臨床應慎用。體外試驗效果較好的頭孢他定臨床效果不明確。因此，應嚴格控制3代頭孢的使用，避免長期使用同一類藥物或同類藥物間的頻繁更換，以減少細菌耐藥的產生，在臨床治療中值得引起高度的重視[9]。

從90對大腸埃希菌的同源性分析來看，有63對為同源占70%。這些病例中以尿道-肛門傳播占多數。由此可見，為減少自身的感染，加強對行動不便或臥床不起患者的衛生護理、減少自身的感染是非常有必要的。

總之，在醫院內長期臥床的患者，尿路感染的發生率較高。而且以自身清潔消毒不嚴、從肛門-尿道感染的可能性最大。建議加強自身的清潔消毒隔離工作。同時，應嚴格控制3代頭孢的使用，避免長期使用同一類或同類間的頻繁更換藥物，以減少細菌耐藥的產生。

[參考文獻]

[1] 應春妹，鄭冰，胡付品，等. 肝移植病房MRSA分子流行病學研究[J]. 中國感染與化療雜志，2008，8（2）：135-138.

[2] 胡付品，朱德妹，葉信予，等. 對頭孢吡肟敏感的疑似產超廣譜內酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌屬的分子生物學特征[J]. 中華檢驗醫學雜志，2008，31（10）：1128-1133.

[3] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S]. Fifteenth Informational Supplement，2009：M100-S19.

[4] Tenover FC，Areit RD，Goering RV，et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsefield gel electrophoresis：criteria for bacterial strain typing[J]. J Clin Microbiol，1995，33（9）：2233-2239.

[5] 張鵬亮，徐修禮，孫怡群，等. 3年內尿路感染標本中病原菌分布及其耐藥性分析[J]. 醫學研究雜志，2009，38（9）：105-107.

[6] 李紅虹，陶慶春，張博. 細菌性尿路感染1347株細菌分析及其藥物敏感趨勢檢測[J]. 抗感染藥學，2006，3（3）：104-106.

[7] 張弘，何威遜. 細菌性尿路感染855株細菌分析及其耐藥監測[J]. 臨床兒科雜志，2002，20（6）：359-361.

[8] Zhang x，Huppefts R，De Baets M. Monoclonal antibody therapyin exp eriment Mallergic encephalomyelitis and multiple sclerosis[J]. Immunol Res，2003，28（1）：61.

[9] 夏少梅，林楨，李婪，等. 泌尿系統感染常見病原菌分布與耐藥性分析[J]. 檢驗醫學與臨床，2009，6（19）：1603-1605.

（收稿日期：2013-03-15）